早期持續冰敷對上頜截骨正頜術后患者的影響

鄧益君，黃秋雨，鄭廣森，何杏芳，楊冬葉，葉菁菁，黃燕霞，吳偉勤

上頜Le FortⅠ型截骨術是上頜骨水平截骨技術，是上頜發育不足或發育過度正頜的常用外科手段[1-2]。該類手術需在患者口腔內進行截骨、去骨、移動、旋轉及固定等操作，截骨平面難以用傳統方法全面止血，且口腔頜面部因淋巴管和血管較豐富、組織疏松等解剖生理特點，使得術后容易出現出血、水腫和疼痛等癥狀[3]。術后冷療可使局部毛細血管收縮，微血管通透性降低，酶活性得以抑制，組織代謝率降低，從而使創面出血和腫脹減少，且取材方便，在國內外骨外科和整形外科廣泛運用[4-7]。按照以往經驗，連續冰敷30 min后應暫停，以防止反射性血管擴張的繼發反應[8]，但臨床實踐中此法并不能很好滿足該類患者的術后護理需要。目前國內外關于整形外科術后冰敷護理開始時間和持續時間各醫院做法不一，尚存在爭論[7，9-11]。有研究顯示，在膝關節置換術后持續冷療效果優于間斷冷療，還有學者提倡冰敷應在術后盡早開始[7，12]。鑒此，筆者將基于溫度控制的持續冷療用于33例雙側上頜Le FortⅠ型截骨正頜手術患者，取得較滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年6月至2020年2月入住我院口腔頜面外科手術患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②手術方式中含雙側上頜Le FortⅠ型截骨術；③無語言溝通障礙；④知情，同意參與本研究。排除標準：①冷療區域有開放性傷口、紅斑或水腫；②合并嚴重心血管疾病。剔除術中出血量≥1 500 mL者及術后需要探查者。共納入患者63例，按照隨機數字表隨機分為觀察組33例和對照組30例。研究期間無剔除病例，最終63例患者完成本研究，兩組一般資料比較見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預方法 兩組患者均在氣管插管全麻下行上頜Le FortⅠ型截骨正頜手術，術后均在設施較完善、有層流的觀察室觀察6 h，取平臥位，由護士全程照護，給予常規護理，并在手術結束后30 min內使用冰袋冰敷。由1名陪伴的家屬共同參與照護。冰敷時用治療巾包裹冰袋，塑型后外敷于雙側上頜手術區域的外部皮膚處，使冰袋盡可能緊貼上頜皮膚。本次試驗使用的冰袋為同一廠家生產的同一批成品醫用冰袋。兩組的冰敷方法如下：①觀察組以護士主導、家屬參與的方式進行冰敷溫度控制。先統一培訓家屬正確使用電子溫度計，設計溫度登記表并告訴家屬測量溫度的時間節點，指導家屬每30分鐘監測冰敷局部皮膚和冰袋接觸面溫度(每次測3下，取平均溫度)，并登記于溫度監測表。當皮膚溫度(皮膚溫度控制在10℃以上)低于10℃則暫停冰敷30 min，否則持續冰敷，直到6 h，若中途患者自覺冰冷不適或非凍結性損傷則適當休息(不超過30 min)后再繼續冰敷，并根據冰袋溫度更換冰袋(冰袋溫度保持在5～15℃，高于15℃則更換，低于5℃則增加包裹的治療巾)。護士至少每30分鐘巡視1次，查看溫度并實時提醒、核實異常信息和糾正錯誤做法，確保溫度控制準確。②對照組以護士主導、家屬參與的方式每冰敷30 min，暫停60 min，不測量溫度，以時間為標準開始或暫停冰敷，如此反復4個循環，共6 h，冰袋每3小時更換1次。

1.2.2評價方法 由經過培訓的護士收集患者以下資料。①腫脹情況。采用冰敷前后腫脹進展程度進行評價，即冰敷6 h后上頜徑線長度減去冰敷開始前上頜徑線長度。上頜徑線長度測量方法[13]：患者取平臥位，牙齒和唇輕輕閉合，使用棉線測量左耳垂-左上頜-鼻中隔下端-右上頜-右耳垂，使用直尺測量棉線對應的長度。②止血效果。術后2 h護士至少每30分鐘觀察1次手術切口滲血情況，2 h后至少每60分鐘觀察1次，有持續滲血時使用止血藥控制出血，直到手術切口沒有活動性滲血，收集使用各種劑量止血藥的患者例數。③鎮痛效果。使用視覺模擬評分[14]對患者術后疼痛進行評定并記錄，術后6 h護士持續關注患者疼痛，按照WHO三階梯鎮痛原則將疼痛評分控制在3分以下，收集使用各種劑量鎮痛藥的患者例數。④舒適度。使用自行設計的舒適度評分進行評價，冰敷6 h結束時請患者根據自己冰敷期間的感受進行舒適度評分，總分為10分，0分為非常不舒適，10分為非常舒適。⑤安全性。采用非凍結性凍傷判定標準[15]進行評價，即在第1次發現非凍結性凍傷時記錄并關注其進展情況，并在冰敷6 h后再次記錄非凍結性凍傷發生或進展情況，分為I～Ⅳ度凍傷，其中Ⅳ度非凍結性凍傷最嚴重。

1.2.3統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組消腫、止血、鎮痛效果比較 評估通過冰敷、使用止血藥、鎮痛藥等方法，兩組術后創口活動性滲血，自我疼痛評分均控制在3分以下。兩組冰敷前后腫脹進展程度及冰敷期間使用各種劑量止血藥、鎮痛藥的患者例數比較，見表2。

表2 兩組冰敷前后腫脹進展程度及冰敷期間使用各種劑量止血藥鎮痛藥的患者例數比較

2.2兩組冰敷期間舒適度和安全性評估 觀察組29例、對照組28例患者可完全耐受全程冷療，有6例(觀察組4例，對照組2例)患者對冷療比較敏感，首次冰敷30～40 min后訴冰敷部位出現刺痛，經觀察皮膚未出現非凍結性損傷，予刺痛區域休息10～15 min訴刺痛緩解后，觀察組予繼續冰敷(全程6 h暫停2～3次，每次約15 min)，對照組則休息至下一次冰敷時間。兩組均未發生非凍結性損傷，但有4例(觀察組3例，對照組1例)冰敷30～40 min發生了皮膚紅斑現象，壓之褪色，局部無疼痛，紅斑處休息10～15 min即可消退，數日后無表皮干脫現象，嚴重程度尚未達到非凍結性損傷I度凍傷標準。兩組冰敷期間舒適度及皮膚紅斑現象比較，見表3。

表3 兩組冰敷期間舒適度及皮膚凍傷情況比較

3 討論

上頜Le FortⅠ型截骨術是從梨狀孔下緣、上頜竇下部和雙側上頜結節開始，水平延伸至翼突縫的水平截骨技術[16]。因其手術切口在口內，隱蔽性較強，受到患者和家屬的接受，但術后容易出現頜面部腫脹、出血和疼痛等[3]。冰敷能使局部溫度控制在較低水平，幫助收縮血管、降低組織細胞代謝、提高疼痛閾值[17](下稱冰敷效應)，從而達到消腫、止血、鎮痛目的，在骨外科和整形外科廣泛使用。

3.1術后早期持續冰敷可緩解患者術后早期腫脹 Ho等[18]研究顯示，局部低溫誘導的血管收縮超過60%時，停止冷卻后降低微循環的效果可以持續長達30 min。因此連續冰敷期間暫停冰敷小于30 min，其冰敷效果等同于持續冰敷，可歸類于持續冰敷范疇。本研究結果顯示，觀察組冰敷前后腫脹進展程度顯著小于對照組(P<0.05)，表明術后早期持續冰敷可緩解上頜Le FortⅠ型截骨正頜術后早期腫脹，與郭軼含等[11]的研究結果類似。可能因為間斷冰敷僅降低了接觸面及其周圍皮膚的溫度，體核溫度受到的影響較小，當停止冰敷后周圍組織很快恢復溫度，而持續冰敷能有效防止溫度恢復，避免組織復溫帶來的“血管收縮-血管擴張-血管收縮-血管擴張”往復循環，減少局部出血量及組織滲出量，利于腫脹消除[19-20]。有學者提出，當局部皮膚溫度高于15 ℃時，隨著皮溫的進一步下降，局部血管發生收縮，隨著皮溫降低到10 ℃以下時，或者冰敷時間超過30 min時，皮膚血管反而擴張，這種反應即“繼發反應”[8]。本研究觀察組未發生繼發反應，可能是因為控制冰袋與皮膚接觸面溫度為5～15 ℃，而皮膚溫度始終高于10 ℃，不在繼發反應發生的溫度范圍內。控制出血是減少上頜Le FortⅠ型截骨正頜術后上頜腫脹的重要前提。本組所有患者均由經驗豐富的醫生主刀手術，并在術后常規使用一定劑量的止血藥物控制出血，因此兩組各種止血藥使用劑量差異無統計學意義(均P>0.05)。

3.2術后早期持續冰敷可增加術后患者舒適度 本組患者均為氣管插管麻醉，術后訴有不同程度的咽部疼痛。部分患者恢復意識后關注疼痛，無法通過放松、控制呼吸等緩解，強烈要求使用鎮痛藥。為減少患者術后不適，醫生按照WHO三階梯鎮痛原則應立即予鎮痛藥物將疼痛控制在NRS 3分以下。然而此時冰敷治療剛開始，尚未達到理想的冰敷效應，從而掩蓋了冰敷的鎮痛效果。因此兩組患者鎮痛藥使用劑量差異無統計學意義(均P>0.05)。但觀察組舒適度評分顯著高于對照組(P<0.05)，表明持續冰敷可以增加患者術后早期舒適度。這可能與觀察組的持續冰敷效應緩解上頜腫脹、減少炎性介質釋放、提高疼痛閾值[17]有關。筆者認為當疼痛控制為輕度疼痛后，疼痛可能并沒有完全消除，影響患者主觀的舒適度體驗，而持續冰敷可能緩解這種輕度疼痛，從而提升舒適度。

3.3術后早期持續冰敷不會增加患者皮膚損傷 冰敷時，皮膚常不是治療對象，然而卻是最容易受其影響、最容易發生并發癥的組織。Dundon等[21]認為當溫度低于10℃時，因血管收縮會使皮膚感覺改變和組織氧代謝下降，從而導致非凍結性損傷，長時間低于5℃的冷療更加危險。本研究結果顯示，兩組均未發生非凍結性損傷。本研究患者皮膚溫度均控制在10℃以上，冰袋與皮膚接觸面的溫度控制在5～15℃，是相對穩定和舒適的溫度。盡管如此，仍有6例患者冰敷部位出現刺痛感，4例出現紅斑，且刺痛感和紅斑不同時出現，發生區域暫停冰敷10～20 min后可消退。因此，即使皮膚溫度維持在10℃以上，也應每30分鐘觀察局部皮膚顏色，及時詢問患者主訴，如出現皮膚紅斑、青紫、刺痛感等情況應及時暫停冷敷，必要時保溫處理，緩解后可嘗試繼續冰敷。

4 小結

本研究對上頜Le FortⅠ型截骨正頜患者術后早期進行持續冰敷，有利于緩解患者術后早期上頜腫脹，提升患者舒適度，且不會增加患者皮膚負擔。在臨床實踐中，應注意控制溫度，關注患者主訴和皮膚情況，當出現冰敷相關的不適或皮膚變化時，應盡早干預，防止發生進一步損害。本文尚未就術后持續冰敷的長期效果進行追蹤與驗證，冰敷舒適度評價也較為簡略，接下來將進一步探索。