多囊卵巢綜合征臨床診斷與治療的研究進展

吳 鵬 趙開雷 郝維敏 井 水

安徽醫科大學附屬宿州醫院 宿州市立醫院，安徽省宿州市 234000

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一種常見的婦科內分泌疾病，主要表現為月經周期異常、高雄激素血癥、胰島素抵抗、代謝異常等。PCOS在中國漢族育齡女性中的發病率約為5.6%[1]，并有逐年升高的趨勢。PCOS是一個復雜的多因素疾病，與遺傳基因、生活方式等都有所關聯，至今病因尚未明確。目前臨床診斷及治療方案繁多各異，尚未形成統一標準。本文就PCOS臨床診療的研究進展進行綜述，為臨床方案提供依據。

1 PCOS的病因

PCOS的發病機制目前仍在研究當中，引發PCOS的因素是多方面的。遺傳基因以及一些不良的生活方式，以及二者之間的聯合作用都有可能會引發PCOS。M.Olszanecka-Glinianowicz等[2]研究發現在PCOS患者體內抗米勒激素(AMH)較正常人偏高，提示AMH編碼基因可能參與其中。SIRT1基因能夠調節DNA損傷，它與PCOS發生發展的關聯性也有所報道[3]。褪黑素受體基因1B(MTNR1B)多態性不僅與PCOS的易感性有關，而且會推動PCOS病程的發生發展[4]。亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)在葉酸代謝、DNA甲基化和RNA的合成中發揮重要作用。J.B.Wu等[5]發現MTHFR C677T和A1298C位點突變與PCOS風險之間的存在相關性。除此之外，促黃體生成素在PCOS患者體內作用增強，有研究表明其中發生了LH亞型的突變[6]。化學暴露也是PCOS發生的主要原因之一。長期接觸化學產物，如農藥、車輛廢氣、工業污染物、化妝品、家庭清潔劑、化療藥物等，這些化學產品含有鄰苯二甲酸酯、對羥基苯甲酸酯、異丙醇、戊二醛、二苯甲酮、松節油、金屬(硫酸鎳、氯化鈷)、二苯甲酮等[7]，都有可能會引發PCOS。在包裝食品和罐頭食品中存在的雙酚A(BPA)等化學物質，長期接觸也會造成生殖問題，其中包括PCOS[8]。

2 PCOS的臨床診斷

2.1 診斷標準 1990年，由美國國立衛生研究院(NIH)召開的會議確定了PCOS的癥狀和體征，這是最早的診斷標準：排除可引起排卵障礙或高雄激素的其他疾病(如高泌乳素血癥、Cushing綜合征、先天性腎上腺皮質增生癥等)，同時要具有高雄激素血癥的臨床和生化表現且持續無排卵。然而該標準診斷PCOS不需要確認卵巢的多囊樣改變。臨床發現PCOS的癥狀遠比“NIH標準”更加復雜與廣泛，因此該標準一直存在爭議。

2003年度鹿特丹共識研討會確定了PCOS的主要特征為高雄激素血癥、月經紊亂和胰島素抵抗[9]，同時制定了“PCOS鹿特丹診斷標準”。相較“NIH標準”“鹿特丹標準”在其基礎上增加了卵巢多囊樣改變(PCO)為診斷標準，即排卵障礙、高雄激素血癥的臨床和生化表現、PCO，三者滿足其二即可診斷為PCOS。因此該項標準擴展了高雄激素血癥合并PCO和排卵功能異常合并PCO兩個亞型。

部分學者認為“鹿特丹診斷標準”的界定過于寬泛，無法準確診斷PCOS。2006年美國雄激素過多學會(AES)結合“NIH標準”及“鹿特丹標準”，在原有基礎上定義高雄激素血癥的臨床和生化表現為PCOS診斷的必備條件，排卵障礙和PCO滿足其一即可診斷為PCOS。有研究者認為可能存在無高雄激素血癥的PCOS，仍需更多的臨床研究進行驗證該標準。

由于存在種族間差異，亞洲人種在PCOS的發病表型上與歐美人種有所不同。有鑒于此，中華醫學會婦產科學分會內分泌學組于2007年制定了中國PCOS診斷專家共識，推薦采用“鹿特丹診斷標準”，同時細化了部分診斷標準。該項標準是基于中國人群研究而制定，具有重要的指導意義。

2.2 診斷方法

2.2.1 基礎體溫測定：基礎體溫(BBT)測定是PCOS診斷的一個參考指標。正常健康女性的體溫呈雙向型，即女性排卵后，體溫上升0.3～0.4℃，這種體溫升高持續至下次月經前停止。而PCOS患者體溫呈單向型，體內因無排卵而孕激素分泌缺乏，體溫雖有波動，但無持續性的升溫現象。

2.2.2 B超技術： B超技術是臨床診斷PCOS的主要方法。連續多次檢測排卵情況，無優勢卵泡發育及排卵跡象的，即有排卵障礙的可能。有研究表明，通過陰道B超，能夠有效地檢測PCOS患者卵巢的病變組織，發現PCOS患者在卵巢容積、卵泡技術、卵巢血流動力學等方面均高于健康人群，而阻力指數較低。卵巢體積增大、卵泡個數增多等現象可通過直腸超聲直觀地觀察，為PCOS的有效診斷提供有力支撐。

2.2.3 磁共振技術：近些年來，磁共振技術(MRI)在PCOS診斷方面的應用逐漸得到重視，其高分辨率、無電離輻射等優勢在診斷過程中逐步凸現出來。國外對于MRI在PCOS診斷方面的應用已經有文獻報道[10]，其檢測結果與“鹿特丹標準”相近，具有重要的臨床診斷意義。陳妙旋[11]也通過回顧性研究發現MRI能夠更加直觀、清晰觀察卵巢體積及卵泡數目，其結果與患者性激素水平呈一定相關性。

2.2.4 診斷性刮宮：診斷性刮宮即通過刮取子宮內膜作病理檢查，以檢測卵巢的排卵情況以及雌激素水平，子宮內膜增生則可提示無排卵。結合臨床、生化及影像學檢查有助于PCOS的臨床診斷。

2.2.5 腹腔鏡檢查：腹腔鏡技術是PCOS診療的重要手段。腹腔鏡檢查可見卵巢增大，包膜增厚，表面光滑，毛細血管網清晰，同時卵巢表面可見多個囊狀卵泡。

2.2.6 內分泌檢查：PCOS患者內分泌檢查發現睪酮、性激素結合球蛋白、雄激素、卵泡刺激素、抗米勒激素等異常[12]。針對腹部肥胖患者，可進行葡萄糖耐量試驗(GTT)，同時應檢測其空腹血糖、胰島素以及葡萄糖負荷后的胰島素水平。有研究表明部分PCOS患者體內的血清催乳素水平較健康女性偏高[13]，提示催乳素為PCOS診斷的指標之一。

3 PCOS的治療方法

根據PCOS患者的臨床特征以及治療需求等的不同，其治療方法有所區別。保證患者的治療訴求以及緩解臨床癥狀，以求提升生活質量應該為PCOS的基本治療原則。PCOS的主要治療方法有調整生活方式、藥物治療、手術治療以及針灸治療等。

3.1 調整生活方式 加強體育鍛煉，堅持健康飲食，降低肥胖PCOS患者的體重指數(BMI)，能夠緩解大多數不良癥狀，是治療PCOS的有效方法[14]。適度的體育鍛煉能夠改善患者體內的激素及代謝水平，減輕體重能夠使部分PCOS患者自行恢復排卵功能。此外，PCOS患者應盡量減少接觸化妝品、清潔劑等化學制品，這些制品能夠引起體內分泌紊亂。美國FDA(食品和藥物管理局)的不良事件報告系統(FAERS)分析表明，絕大多數不良的局部或全身反應是因為個人護理產品的使用而導致的，其中不良反應包括卵巢問題[15]。

3.2 藥物治療

3.2.1 調節月經周期：口服短效避孕藥持續3～6個月，能夠改善高雄激素血癥，調節月經周期，抑制排卵，防止囊腫形成。對于無生育需求的患者，口服避孕藥是優選的治療方案。然而，有研究表明這種方法會提升靜脈血栓形成的風險[16]，也會降低血清中維生素D的水平，影響骨骼健康。月經后半周期口服孕激素治療也是調節月經周期和保護子宮內膜的治療方法，此方法能夠達到恢復排卵功能的效果。

3.2.2 降低雄激素水平:抗雄激素如糖皮質類固醇、螺內酯、環丙孕酮、氟他胺和非那雄胺等具有很強的抗雄激素作用，抑制雄激素合成，加快雄激素分解，能夠有效治療因雄激素過多而引起的高雄激素體征。

3.2.3 促進排卵:抗雌激素藥物克羅米芬(CC)用于治療無排卵不孕癥，為PCOS治療排卵障礙的首選藥物。CC能夠競爭性地與雌激素受體結合，降低雌激素的負反饋作用，調節卵泡刺激素(FSH)和促黃體生成素(LH)，進而促使排卵。對CC具有耐藥性的PCOS患者，可以采用促性腺激素如人絕經期促性腺激素等，促進成排卵。芳香化酶抑制劑來曲唑，也用于治療無排卵，其排卵率與妊娠率都有良好的反饋。

3.2.4 改善胰島素抵抗:胰島素增敏劑如二甲雙胍、乙酰半胱氨酸、曲格列酮等主要用于治療肥胖或有胰島素抵抗的患者，通過降低胰島素水平，改善PCOS患者高雄激素狀態。有研究表明，艾塞那肽或利拉魯肽與二甲雙胍聯合使用，能夠有效減輕患者體重，改善患者的生活質量[17]。此外，二甲雙胍或曲格列酮與CC聯合使用，能夠有效地治療CC耐受的PCOS患者。

3.3 手術治療 部分PCOS患者經藥物治療效果不理想，且無手術禁忌證的可以考慮手術治療。手術治療會造成卵巢不同程度的損傷以及造成儲備卵泡的減少。常見的手術治療方法有卵巢楔形切除術、腹腔鏡下卵巢打孔術、未成熟卵母細胞體外培養、體外受精—胚胎移植等。

3.3.1 卵巢楔形切除術：楔形切除部分卵巢組織，使其保持正常卵巢大小，降低血清中雄激素表達水平從而促進排卵。該方法能有效地治療PCOS的不孕癥狀，但臨床發現術后多造成盆腔粘連、卵巢早衰等，現已基本不采用。

3.3.2 腹腔鏡下卵巢打孔術：腹腔鏡下卵巢打孔術是現在臨床多采用的有效治療方法。有報道將二甲雙胍藥物治療與該方法進行對照分析，發現二者的術后滿意度均較高，且無明顯差異，說明腹腔鏡下卵巢打孔術能夠有效地治療PCOS并且與藥物治療具有同等的安全性[18]。

3.3.3 體外受精—胚胎移植與未成熟卵母細胞體外培養：該方案一般為PCOS患者治療不孕癥狀的最后選擇。如果積極治療6～12個月而仍未妊娠的患者可以考慮此方法。

3.4 針灸治療 中醫針灸治療對PCOS癥狀的緩解具有一定的臨床價值。有臨床隨機對照試驗研究表明，電針治療相比于無干預組，能夠有效提高月經的頻率，調節月經周期[19]。周建勇等[20]通過對PCOS大鼠模型進行經皮穴位電刺激，發現能夠通過調節交感神經和性類固醇的合成來達到治療PCOS的目的。

PCOS是一種多因素的、機制復雜的內分泌系統疾病，它不僅影響了女性的生殖能力，同時還影響著女性的整體健康。合理膳食，加強鍛煉是防治PCOS的最佳選擇。臨床上要明確PCOS的診斷標準，采用多項手段聯合診斷，根據個體患者的治療訴求采取對癥方案，積極治療，改善患者的生存質量。