特殊類型肺炎支原體感染1例

孫 柯 周文芳 鄧 鯤 蘆愛萍

深圳遠東婦產醫院， 廣東省深圳市 518000

近年肺炎支原體感染發病率逐漸升高，日益受到重視。傳統的肺炎支原體感染以肺部癥狀為主，也可累及肺外組織，肺外常見并發癥為消化系統、心血管系統、神經系統、泌尿系統、血液系統、關節、皮膚和胸膜等多臟器的損害。但臨床上以肺炎支原體感染為病因，以中性粒細胞減少為主要特點，經常規抗肺炎支原體治療后出現肺炎支原體腦病癥狀者，翻閱文獻未見報道，現我院接診1例特殊類型肺炎支原體感染，現將其臨床表現、病原學檢查、治療結果等報告如下。

1 病例資料

患兒，女，8歲，因“間斷發熱1個月余”入院。患兒1個月前無明顯誘因開始反復發熱，峰值39.6℃，偶有2～3d無熱，無寒戰，無午后低熱、乏力及消瘦，無頭暈頭痛，無咳嗽，無嘔吐，無抽搐。曾多次在當地社康就診，予以對癥、抗病毒等治療效果不佳。病程中多次查血常規及C反應蛋白提示白細胞及中性粒細胞數進行性下降，至入院前1d查血常規及C反應蛋白提示白細胞總數1.65×109/L，中性粒細胞0.65×109/L，Hb 103g/L，MCV 74.9fl，MCH 24.9pg，MCHC 332g/L，PLT 215×109/L， CRP 6mg/L。

入院查體：體溫38.8℃，脈搏124次/min，呼吸32次/min，血壓107/64mmHg(1mmHg=0.133kPa)，體重27.5kg。神清、精神反應可，左右側頸部可捫及黃豆至蠶豆大小不等的腫大淋巴結，邊界清晰，推之可動，無壓痛，局部皮膚無紅腫，無瘺管，其余皮膚淋巴結未捫及腫大，皮膚未見皮疹，咽充血，雙側扁桃體Ⅱ°腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。神經系統檢查未見異常。輔助檢查回報：血細胞形態提示白細胞明顯減少，其中中性粒細胞占40%，淋巴細胞占57%，單核細胞占3%，細胞形態未見明顯異常；血沉58mm/h；肝腎功能電解質正常，乳酸脫氫酶436.3U/L；免疫三項：IgA 4.560g/L，IgG 24.1g/L，IgM 2.59g/L；肺炎支原體抗體1∶160+(參考范圍陰性&1∶80)；肺炎支原體DNA及EB病毒DNA及抗體、降鈣素原均未見異常；抗“O”及類風濕因子均陰性；淋巴細胞亞群及B細胞、NK細胞分析提示B細胞/淋巴細胞 12%，NK細胞/淋巴細胞 8%，CD3+T細胞/淋巴細胞79%，CD3+CD4+T細胞/淋巴細胞43%，CD3+CD8+T細胞/淋巴細胞32%，CD3+CD4+T細胞/ CD3+CD8+T細胞1.35(6～11歲兒童參考范圍：B細胞/淋巴細胞 13%～27%，NK細胞/淋巴細胞4%～17%，CD3+T細胞/淋巴細胞 60%～76%，CD3+CD4+T細胞/淋巴細胞 31%～47%，CD3+CD8+T細胞/淋巴細胞 18%～35%)；胸片提示雙肺紋理增強；頭顱CT未見明顯異常，鼻咽部腺樣增殖體肥大；肝膽胰脾彩超未見明顯異常。

2 診療經過及病情變化

入院后擬診中性粒細胞減少癥，小細胞性貧血，發熱待查：EB病毒感染？肺炎支原體感染？予以阿奇霉素等靜滴治療1周后，患兒于入院第6天體溫正常，但逐漸出現頭痛、嘔吐現象，遂予以護胃止吐等對癥治療無好轉，綜合患兒臨床表現及輔助檢查結果，不排除肺炎支原體腦炎、腦病的可能，建議進一步完善腰椎穿刺，但家屬拒絕，故加用甲潑尼龍琥珀酸鈉靜滴抗炎、甘露醇靜滴減輕顱內壓，停用阿奇霉素改用紅霉素靜滴后患兒頭痛嘔吐迅速好轉，出院診斷：(1)肺炎支原體腦病[1]；(2)難治性肺炎支原體感染；(3)中性粒細胞減少癥[2]；(4)小細胞性貧血；(5)腺樣體肥大。出院前查體頸部淋巴結縮小至綠豆大小，余檢無特殊。復查血常規及C反應蛋白：白細胞總數10.41×109/L，中性粒細胞7.09×109/L，Hb 98g/L，MCV 73.8fl，MCH 24.4pg，MCHC 331g/L，PLT 382×109/L，CRP 3mg/L；心肌酶譜正常(含LDH)；免疫三項：IgA 6.060g/L，IgG 25.60g/L，IgM 3.13g/L。患兒臨床好轉出院，出院后失訪。

3 討論

肺炎支原體是小兒感染的常見病原體，不僅引起呼吸系統，還可累及幾乎人體各個系統，而且非呼吸系統癥狀首發者不少見。目前不典型的肺炎支原體感染越來越不易診斷，其中難治性肺炎支原體更令人頭疼不已，但乳酸脫氫酶(LDH)在難治性肺炎支原體感染中意義重大，尤其是持續不降或明顯升高提示病情嚴重或預后不佳[3]。本患兒多次查乳酸脫氫酶均居高不降，規范治療后患兒隨即出現頭痛、嘔吐等癥狀，結合患兒臨床特點及檢查結果，考慮肺炎支原體未完全控制，提示肺炎支原體為難治性，且存在肺炎支原體神經系統并發癥[4-5]，不除外肺炎支原體腦炎、腦病？雖家屬拒絕腰椎穿刺，但結合患兒臨床特點，排除了腦炎，提示腦病的可能性更大，故改用能透過血腦屏障的紅霉素靜滴，同時加用甲潑尼松抗炎及甘露醇減輕顱內壓。經治療后患兒頭痛、嘔吐迅速好轉，同時復查LDH恢復正常，提示治療有效。

4 經驗教訓

肺炎支原體感染后臨床癥狀千差萬別，尤其是以肺外癥狀為主要表現的肺炎支原體感染，更加容易漏診。因此凡不明原因發熱，尤其是學齡期及學齡期前兒童，需考慮到肺炎支原體感染可能。本患兒臨床特點以反復發熱，血常規提示中性粒細胞進行性下降，全程無咳嗽癥狀為主的特殊類型肺炎支原體感染。

目前肺炎支原體腦炎及腦病無統一的診斷指標，比較推薦的肺炎支原體腦炎診斷標準參考熊學琴等提出的標準，而腦病更無統一的診斷標準[5]。本文診斷肺炎支原體腦病的參考文獻來源于余婕等病毒性腦炎患兒的管理及熊學琴等小兒肺炎支原體感染與神經系統疾病的文獻報道[6]。因本患兒于靜滴阿奇霉素1周后出現嘔吐、頭痛等對癥，且患兒無發熱，無抽搐，故臨床診斷肺炎支原體腦病，選用激素及甘露醇靜滴，效果可靠。

搜索國內文獻關于紅霉素及阿奇霉素靜脈應用治療肺炎支原體感染時腦脊液血藥濃度孰高孰低有爭議。筆者仔細閱讀二者的藥物說明書，提示紅霉素靜脈應用可進入腦脊液，但只有血藥濃度的20%，而阿奇霉素的說明書則未提到。根據筆者個人的意見，由于體重關系，較大患兒常規應用阿奇霉素，但對于肺炎支原體腦炎、腦病的患兒，應選擇能有效滲透入腦脊液的紅霉素。

本患兒熱程1個月，多次就診未能早期明確肺炎支原體感染，且患兒入院后多次復查LDH明顯升高，是否可提前應用激素，而是確診難治性、腦病等并發癥發生后再應用目前尚有爭議。建議相關組織盡快普及肺炎支原體檢查，目前肺炎支原體IgM抗體檢測部分醫院采用，雖然敏感性不如肺炎支原體抗體(顆粒凝集試驗)檢測，但仍提高早期診斷率。同時建議相關組織盡快出臺肺炎支原體并發癥的診斷指南，統一肺炎支原體腦炎及肺炎支原體腦病的診斷標準。

本患兒心肌酶譜明顯升高，尤其是LDH明顯升高，并隨病情好轉逐漸恢復正常，這與李寧等的結論一致[7]。