國(guó)內(nèi)護(hù)生關(guān)于《評(píng)判性思維和臨床決策能力》的學(xué)習(xí)現(xiàn)狀與思考*

潘太健 毛淑英 張志花

1 上海健康醫(yī)學(xué)院附屬衛(wèi)生學(xué)校，上海市 200237； 2 上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生學(xué)校

評(píng)判性思維(Critical-thinking)是對(duì)知識(shí)的性質(zhì)、屬性和真實(shí)性進(jìn)行的分析、評(píng)估、推理及判斷，并對(duì)此進(jìn)行合理的決策[1]。護(hù)理臨床決策能力(Nursing clinical decision-making ability)是指護(hù)理人員在臨床工作中，運(yùn)用評(píng)判性思維等方法，對(duì)面臨的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估思考，制定若干個(gè)可行的方案，從而做出決斷并實(shí)施的行為過(guò)程[2-3]。近年來(lái)，隨著整體護(hù)理理念的深入和高校教學(xué)改革的需求，評(píng)判性思維和護(hù)理臨床決策能力作為護(hù)士的核心能力，已成為護(hù)士整體素質(zhì)的重要核心部分，培養(yǎng)護(hù)理專業(yè)學(xué)生的核心能力已成為護(hù)理教育面臨的重要工作。目前，國(guó)內(nèi)針對(duì)不同層次護(hù)生和臨床護(hù)士進(jìn)行了相關(guān)不同程度的教學(xué)和培訓(xùn)，相關(guān)的培訓(xùn)和教學(xué)還沒(méi)有納入教學(xué)體系。本文通過(guò)綜合目前國(guó)內(nèi)對(duì)不同層次護(hù)生和臨床護(hù)士進(jìn)行的相關(guān)培訓(xùn)和教學(xué)情況進(jìn)行分析梳理，旨在為護(hù)理專業(yè)的理論教學(xué)和臨床教學(xué)工作提供相關(guān)的理論支撐和指導(dǎo)。

1 評(píng)判性思維和臨床決策能力的基本概況

評(píng)判性思維也稱為批判性思維，護(hù)士的評(píng)判性思維是護(hù)士能主動(dòng)全面地分析評(píng)估護(hù)理問(wèn)題，在評(píng)估過(guò)程中反思，最終做出正確的決定。這一過(guò)程是自我調(diào)控的反思推理過(guò)程；作為一種反思的過(guò)程，貫穿護(hù)士的臨床工作，更是獲取其他核心能力的關(guān)鍵[4-5]，評(píng)判性思維是形式，臨床決策是將思維的過(guò)程實(shí)施出來(lái)，兩者相互聯(lián)系，相互依賴，形式不同。目前，評(píng)判性思維的測(cè)定主要從7個(gè)層面進(jìn)行分析考量，分別是尋找真相、開(kāi)放思想、分析能力、系統(tǒng)化、自信心、求知欲、認(rèn)知度。臨床決策能力從5個(gè)層面進(jìn)行考量，分別是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、確定目標(biāo)能力、決斷方案、實(shí)施決策、評(píng)價(jià)反饋。不同層次的護(hù)生和臨床護(hù)士在評(píng)判性思維和臨床決策能力有不同程度的差異，這正是護(hù)理管理者和護(hù)理教育研究者需要深入探討和研究的課題。隨著健康促進(jìn)理念的推進(jìn)和護(hù)理教育的發(fā)展，護(hù)理工作內(nèi)容在不斷擴(kuò)展，工作環(huán)境越來(lái)越多元化，護(hù)理人員需要面對(duì)各種的決策，而兩項(xiàng)核心能力是能否做出正確評(píng)價(jià)與選擇的關(guān)鍵，目前國(guó)內(nèi)關(guān)于評(píng)判性思維和臨床決策能力調(diào)查的研究逐步增多，但關(guān)于相關(guān)課程的建設(shè)和實(shí)踐較少，這已經(jīng)是護(hù)理管理者和護(hù)理教育研究者需要重點(diǎn)關(guān)注的課題。

2 不同層次護(hù)生關(guān)于《評(píng)判性思維和臨床決策能力》的學(xué)習(xí)現(xiàn)狀

2.1 護(hù)理研究生關(guān)于《評(píng)判性思維和臨床決策能力》的學(xué)習(xí)現(xiàn)狀 研究生護(hù)生在科研、管理及評(píng)判性思維等方面的能力占優(yōu)勢(shì)，在實(shí)操及人文交流能力也有所涉及；護(hù)理研究生核心能力得分較高，其他能力處于中等或者偏上水平，與其他層次護(hù)生的能力評(píng)分存在比較大的差別[6-7]。有研究者發(fā)現(xiàn)護(hù)理學(xué)碩士研究生的核心能力評(píng)價(jià)主要涵蓋評(píng)判性思維、專業(yè)知識(shí)技能、管理、臨床實(shí)踐、護(hù)理科研、護(hù)理教育、人文素養(yǎng)及專業(yè)發(fā)展8個(gè)方面，但沒(méi)有定量地測(cè)量[8]。李慧等[9]采用評(píng)判性思維量表對(duì)246名全日制護(hù)理學(xué)研究生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，研究結(jié)果顯示研究生的評(píng)判性思維總分平均為(291.04±29.12)分，表明在讀研究生擁有正向評(píng)判性思維，但還處于中等水平，高等院校應(yīng)深入培養(yǎng)研究生護(hù)生的評(píng)判性思維能力。目前，針對(duì)研究生的《評(píng)判性思維和臨床決策能力》 課程研究還沒(méi)有開(kāi)設(shè)，四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院課題組針對(duì)本科護(hù)生和研究生進(jìn)行了《護(hù)理臨床推理和決策》課程教學(xué)，結(jié)合PBL教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)實(shí)踐[10]，研究表明，PBL教學(xué)有助于本科學(xué)生知識(shí)的擴(kuò)展和推理與決策能力的提高，但關(guān)于研究生護(hù)生教學(xué)評(píng)價(jià)的論文暫時(shí)還沒(méi)有呈現(xiàn)。

2.2 護(hù)理本科生關(guān)于《評(píng)判性思維和臨床決策能力》的學(xué)習(xí)現(xiàn)狀 李各芳[11]在對(duì)不同層次護(hù)生的臨床帶教體會(huì)中指出，護(hù)理本科生思想成熟，理論知識(shí)較扎實(shí)，但動(dòng)手能力較弱，獨(dú)立思考的能力有待增強(qiáng)。胡可芹等[12]對(duì)四川省有過(guò)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的415名護(hù)理本科生進(jìn)行了評(píng)判性思維態(tài)度傾向性和臨床決策能力的探討，數(shù)據(jù)顯示，本科護(hù)生具有正性的評(píng)判性思維能力，比國(guó)外西方的學(xué)生稍差。李莎莎等[13]對(duì)不同層次護(hù)生評(píng)判性思維進(jìn)行了調(diào)查，不同層次的護(hù)生的評(píng)判性思維能力都顯示正向，但研究生護(hù)生得分高于本科生，本科護(hù)生高于高職護(hù)生，同時(shí)提出不同地區(qū)的護(hù)生評(píng)判性思維也有差異，東部護(hù)生的得分要高于中西部，建議在護(hù)生培養(yǎng)過(guò)程中重視課程結(jié)構(gòu)設(shè)置、教學(xué)方法、教學(xué)內(nèi)容和手段，平衡好護(hù)生能力的差異。鑒于本科護(hù)生的特點(diǎn)，鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院[14]在本科護(hù)生進(jìn)行了評(píng)判性思維課程的設(shè)置，通過(guò)編寫出《護(hù)理評(píng)判性思維》講義，采用了案例教學(xué)、臨床情境教學(xué)、PBL教學(xué)等，并進(jìn)行了課程評(píng)價(jià)，沒(méi)有進(jìn)行橫向和縱向的效果比較研究，有待進(jìn)一步深入。王磊和方進(jìn)博等[15-16]在護(hù)理本科教育中設(shè)置“護(hù)理臨床推理與決策”課程，該課程為選修課程，在四年制學(xué)習(xí)中，在大三上學(xué)期開(kāi)設(shè)，也是通過(guò)自編《護(hù)理臨床推理和決策》講義，結(jié)合理論學(xué)習(xí)、小組討論、PBL教學(xué)、案例討論、臨床情境等教學(xué)方式，學(xué)生反饋顯示，通過(guò)設(shè)置專門課程，可以有助于學(xué)生掌握推理和決策涉及的基本理論知識(shí)和技能，使得學(xué)生對(duì)臨床實(shí)踐中出現(xiàn)的護(hù)理現(xiàn)象評(píng)判性思考和運(yùn)用臨床決策方法對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理和評(píng)估，使得臨床決策過(guò)程“顯性”化，因此，專門的課程設(shè)置具有重要的意義。

2.3 護(hù)理高職學(xué)生關(guān)于《評(píng)判性思維和臨床決策能力》的學(xué)習(xí)現(xiàn)狀 高職護(hù)生在校學(xué)習(xí)時(shí)間短，理論知識(shí)不如本科生豐富、缺乏主動(dòng)勤奮和工作熱情，不善于表達(dá)，做事較拘謹(jǐn)，評(píng)判性思維弱于本科護(hù)生[11]。徐淑芹[17]對(duì)393名上海高職護(hù)生評(píng)判性思維進(jìn)行調(diào)查，平均得分為(281.51±28.27)分，顯示高職護(hù)生擁有正性評(píng)判性思維能力，處于中等水平，但是不同地區(qū)的高職護(hù)生評(píng)分也有差異，高于有些地區(qū)的高職護(hù)生[11，18-19]，低于彭美慈等[20]的研究結(jié)果(287.89±29.71)分，這可能與高職護(hù)生的所屬地區(qū)、研究對(duì)象數(shù)量不同有關(guān)，同時(shí)可能與師資力量和教學(xué)方法有關(guān)，高職護(hù)生的評(píng)分與本科生之間存在一定的差距，這可能與我國(guó)目前高職教育的培養(yǎng)目標(biāo)和方式有關(guān)，說(shuō)明在高職教育中中應(yīng)該重視對(duì)高職護(hù)生評(píng)判性思維能力方面的培養(yǎng)。林旭星[21]對(duì)378名高職護(hù)生在下臨床實(shí)習(xí)前進(jìn)行了《臨床護(hù)理思維訓(xùn)練》課程的開(kāi)設(shè)，采用PBL教學(xué)法，結(jié)合案例分析、情景模擬等教學(xué)方法，共30學(xué)時(shí)，研究結(jié)果顯示，該課程在一定程度上提高了在校高職護(hù)生的臨床決策能力。

3 對(duì)國(guó)內(nèi)護(hù)生關(guān)于《評(píng)判性思維和臨床決策能力》學(xué)習(xí)現(xiàn)狀的思考

3.1 對(duì)《評(píng)判性思維和臨床決策能力》教育方式的思考 國(guó)外學(xué)生的評(píng)判性思維高于國(guó)內(nèi)的學(xué)生，從文化背景上來(lái)看，可能和中國(guó)的文化背景有關(guān)，我國(guó)學(xué)生從小注重對(duì)權(quán)威的認(rèn)同，適應(yīng)形象和綜合思維，對(duì)學(xué)生的思想有一定禁錮作用；國(guó)外的學(xué)生更偏向于抽象邏輯思維、分析思維，注重懷疑和否定。從教育背景來(lái)看，中國(guó)教育過(guò)程中教師和教學(xué)方法創(chuàng)新不夠，教學(xué)方法及手段較單一枯燥，比較乏味，注重知識(shí)的講授，對(duì)學(xué)生的評(píng)判性思維能力缺乏關(guān)注和培養(yǎng)[12]，在臨床實(shí)習(xí)帶教過(guò)程中需要注重帶教老師素質(zhì)的培養(yǎng)，帶教老師的評(píng)判性思維都會(huì)對(duì)護(hù)生的思維產(chǎn)生較大的影響，同時(shí)也直接影響到護(hù)生的臨床決策能力，臨床實(shí)習(xí)中應(yīng)考慮研究生、本科與專科護(hù)生理論知識(shí)與綜合能力的差異來(lái)安排帶教老師[21]。趙利梅等[22]在做不同學(xué)歷層次護(hù)生核心能力評(píng)價(jià)效果研究時(shí)，發(fā)現(xiàn)護(hù)生接受理論知識(shí)和技能的培養(yǎng)較多，護(hù)理情境和實(shí)踐訓(xùn)練較少，也可能與學(xué)校的培養(yǎng)目標(biāo)、制度和管理有關(guān)。學(xué)生可能因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間習(xí)慣于按照傳統(tǒng)教學(xué)法，教師過(guò)于強(qiáng)調(diào)護(hù)理操作的規(guī)范性，這會(huì)導(dǎo)致護(hù)生的動(dòng)手能力較強(qiáng)，評(píng)判性思維和決策能力偏弱，在剛進(jìn)入臨床階段，護(hù)生缺乏面對(duì)問(wèn)題的經(jīng)驗(yàn)，不能良好順暢地進(jìn)入護(hù)士角色。

3.2 對(duì)不同學(xué)歷層次護(hù)生特點(diǎn)的思考 研究生護(hù)生在科研、教育、管理及兩項(xiàng)核心能力得分較高，兼臨床實(shí)踐能力，在不同層次護(hù)生中綜合能力較強(qiáng)；護(hù)理本科生理論知識(shí)較全，但動(dòng)手能力較弱，對(duì)于本科和研究生可在臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)教學(xué)中，提供更多的臨床操作和臨床情境的學(xué)習(xí)指導(dǎo)，讓他們可以參與疑難、危重患者的搶救和疑難、危重、特殊病例的討論；在講解具體疾病時(shí)，可結(jié)合相關(guān)理論知識(shí)，調(diào)動(dòng)在校學(xué)習(xí)的知識(shí)和技能并加以提問(wèn)思考，以PBL教學(xué)、臨床情境教學(xué)、角色扮演等以學(xué)生為主導(dǎo)的教學(xué)方法積極調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，進(jìn)一步提升運(yùn)用評(píng)判性思維進(jìn)行臨床決策的能力[23-24]。高職護(hù)生進(jìn)校分?jǐn)?shù)低于本科生，且在校學(xué)習(xí)時(shí)間短，理論知識(shí)掌握沒(méi)有本科生扎實(shí)，評(píng)判性思維的評(píng)分低于本科生和研究生，但動(dòng)手操作能力強(qiáng)于較高學(xué)歷護(hù)生，較積極主動(dòng)，在教學(xué)過(guò)程中，可以揚(yáng)長(zhǎng)避短，發(fā)揮她們的優(yōu)勢(shì)，采用角色扮演、情境教學(xué)等學(xué)習(xí)方法，充分調(diào)動(dòng)她們的主觀能動(dòng)性，在臨床實(shí)習(xí)和工作中提升評(píng)判性思維和臨床決策能力[25]。

4 小結(jié)

目前，國(guó)內(nèi)不同層次的護(hù)生評(píng)判性思維能力和臨床決策能力還比較弱，護(hù)生核心能力的培養(yǎng)需要貫穿整個(gè)學(xué)校和臨床的教學(xué)中，可以根據(jù)不同層次護(hù)生的特點(diǎn)在制定培養(yǎng)目標(biāo)、師資力量、課程設(shè)置、教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)方法、帶教方法等方面進(jìn)行深入的研究總結(jié)；可以專門設(shè)置《評(píng)判性思維和臨床決策能力》課程，針對(duì)性地提升護(hù)生的核心能力，使之能夠盡快良好地適應(yīng)臨床實(shí)踐工作。