腹腔鏡與開放手術治療雙側腹股溝疝療效及安全性的meta分析

張 迪，賴建勤，黃華平，陳 程，羅迦耀，龔 瑾

(暨南大學附屬第一醫院胃腸外科，廣東 廣州，510630)

腹股溝疝是腹腔內容物通過腹股溝薄弱或缺損區域向外突出形成的疝，是腹壁外科常見病，男性發生率為27%～43%，遠大于女性(3%～6%)[1]。1986年Lichtenstein提出無張力疝修補術[2]，隨后此技術在全球得到廣泛開展并不斷發展改進，逐漸成為開放疝修補術的常用術式[3]。隨著近年微創外科的發展，微創手術不斷得到肯定與青睞，腹腔鏡手術治療腹股溝疝在國內外更為普遍。腹腔鏡疝修補術可及時發現對側早期疝、隱匿疝并同時修補，術中痛苦少，住院時間短，手術瘢痕小，術后患者可盡早恢復工作[4-5]。其中經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)、全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal，TEP)已成為腹腔鏡治療腹股溝疝的主要術式[6]。國際腹股溝疝管理指南建議，原發性單側腹股溝疝、股疝及復發性腹股溝疝行腹腔鏡修補，可降低術后疼痛發生率[7]。隨著影像技術的發展，雙側腹股溝疝的術前診斷率越來越高[8]，術前針對患者情況制定合適的手術方案對手術療效也尤為關鍵。目前，已有許多關于腹腔鏡與開放無張力修補術療效對比的Meta分析，但絕大多數納入標準包括了單側與復發疝，且兩種術式的具體并發癥發生率很少比較。因此本篇Meta分析主要評價腹腔鏡與開放Lichtenstein手術治療雙側腹股溝疝的療效及安全性，以期為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準 納入標準：(1)臨床對照研究；(2)雙側腹股溝疝患者，觀察組行腹腔鏡疝修補術，對照組行開放性Lichtenstein疝修補術；(3)文獻包含手術時間、術中出血、住院時間、術后具體并發癥、復發率等至少1項指標數據；(4)連續型變量原始數據提供均值及標準差；(5)兩組病例的基礎治療方法基本相同。排除標準：(1)個案報道、基礎實驗、綜述類文章、評論、專家經驗及非對照類試驗；(2)資料信息不完整致無法獲取數據；(3)同一研究中心或同一作者重復發表的文獻；(4)單側腹股溝疝或復發疝。

1.2 檢索策略 檢索的英文數據庫包括PubMed、Embase、Cochrane library，檢索的中文數據庫包括中國知網、萬方醫學數據庫。最后檢索時間為建庫至2020年3月24日。中文檢索詞：腹腔鏡、腹腔鏡經腹膜前疝修補術、完全腹膜外腹腔鏡疝修補術、雙側腹股溝疝、開放。英文檢索詞：laparoscopic、TAPP、TEP、Lichtenstein、bilateral inguinal hernia、open。

1.3 文獻篩選及數據提取 根據本研究的目的及入組標準由2名研究者獨立對文獻資料及相關參數進行選擇提取。對初始獲取的文獻首先閱讀標題與摘要，然后通過閱讀全文篩選納入符合的研究。對于有爭議的文獻及數據由第3名研究者判定并給出最終裁定意見。數據提取相關資料：文章第一作者、國家及地區、發表時間、病例數量、男女比例、手術時間、術中出血量、住院時間、術后具體并發癥、復發率等。

1.4 納入文獻質量分析 按照Cochrane協作網的Cochrane手冊對隨機對照試驗進行質量與偏倚風險的評價，并根據偏倚風險進行賦值。內容包括：隨機序列的產生、隱藏分配、對患者與醫生實施盲法、對結果評價實施盲法、不完整性結果數據、選擇性結果報告及其他偏倚。由兩名研究員按照以上條目對每篇文獻進行評價，并交叉核對：賦值“1”分為低度偏倚；賦值“0”分為高度偏倚；賦值“0.5”分為缺乏相關信息與偏倚情況不確定，滿分為7分，累積分數越高則表明納入的研究質量越高。納入的非隨機對照研究(回顧性研究與隊列研究)采用紐卡斯爾-渥太華文獻質量評價量表[9]進行質量評價，并對每一條目進行賦值評分，條目包括：(1)研究對象定義準確(1分)；(2)研究對象代表性好(1分)；(3)對照組的選擇恰當(1分)；(4)對照組的確定恰當(1分)；(5)設計與統計分析時實驗組與對照的可比性(2分)；(6)暴露因素的確定(1分)；(7)采用相同的方法確定試驗組與對照組暴露因素(1分)；(8)無應答率(1分)。閱讀全文，依照上述條目逐一評分，滿分為 9 分，累積分數越高則表明納入的研究質量越高。

1.5 統計學處理 使用Review Manager 5.3軟件對數據進行統計學分析。二分類變量采用比值比(odds ratio，OR)及95%可信區間(confidence interval，CI)表示，連續性變量采用標準均數差(standardized mean difference，SMD)及95%CI表示。計算I2值檢驗不同研究之間的異質性，I2<50%，則提示研究間的異質性較小，采用固定效應模型；若I2≥50%，則提示研究間的異質性較大，分析異質性原因，并采用隨機效應模型進行Meta分析。P<0.05為差異有統計學意義，采用漏斗圖評估發表偏倚，存在偏倚的漏斗圖將在文中展示并加以文字說明。

2 結 果

2.1 文獻篩選結果 通過檢索與篩選最終納入12篇文獻，共計1 466例患者，其中腹腔鏡組798例，開放組668例。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究文獻的基本特征及質量評價 入組的12篇文獻來自于西班牙[10-11]、意大利[12]、羅馬尼亞[13]、中國[14-21]。在6篇隨機對照研究中，3項研究[12,14-15]的隨機方法未知，其余均為計算機隨機，僅1項[12]研究說明隱藏分配方案及對納入對象實施盲法；5篇回顧性研究[13,16-17,19-20]，1篇前瞻性隊列研究[11]。根據Cochrane手冊對隨機對照試驗進行質量評價；采用紐卡斯爾-渥太華評價量表對納入回顧性研究與隊列研究進行質量評分，納入文獻質量評價結果見表1。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 手術時間 8篇文獻納入分析。各研究有顯著異質性(I2=96%)，進行TAPP與TEP亞組分析后，組間無異質性(I2=0)，各項研究異質性仍顯著，遂采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，腔鏡組與開放組手術時間差異無統計學意義[SMD=0.47,95%CI(-0.26,1.19)，P=0.20](圖2)，漏斗圖顯示兩側基本對稱，未見明顯發表偏倚。

表1 納入文獻研究的基本特征及質量評價

圖2 兩組手術時間比較的森林圖

2.3.2 住院時間 8篇文獻納入分析。各研究有顯著異質性(I2=97%)，進行TAPP與TEP亞組分析后，組間呈中度異質性(I2=45.1%)，各研究異質性仍然明顯，遂采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，腹腔鏡組與開放組住院時間差異有統計學意義[SMD=-2.89,95%CI(-4.06,-1.72)，P<0.00001]，腹腔鏡組術后住院時間較開放組短(圖3)。漏斗圖顯示兩側基本對稱，未見明顯發表偏倚。

2.3.3 復發率 9篇文獻納入分析。采用固定效應模型(I2=0)進行Meta分析。結果顯示，腹腔鏡組與開放組術后復發率差異無統計學意義[OR=0.74,95%CI(0.34,1.62)，P=0.46](圖4)。漏斗圖顯示兩側研究文獻分布些許不對稱，考慮存在發表偏倚。見圖5。

圖3 兩組住院時間比較的森林圖

圖4 兩組復發率比較的森林圖

圖5 兩組復發率比較的漏斗圖

2.3.4 切口血腫發生率 6篇文獻納入分析。采用固定效應模型(I2=0)進行Meta分析。結果顯示，腔鏡組與開放組術后切口血腫發生率差異有統計學意義[OR=0.25,95%CI(0.13,0.49)，P<0.0001]，腔鏡組術后切口血腫發生率低于開放組(圖6)。漏斗圖顯示兩側基本對稱，未見明顯發表偏倚。

2.3.5 切口血清腫發生率 8篇文獻納入分析。各研究間有低度異質性(I2=26%)，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，腔鏡組與開放組術后切口血清腫發生率差異無統計學意義[OR=0.72,95%CI(0.36,1.43)，P=0.35](圖7)。漏斗圖顯示兩側基本對稱，未見明顯發表偏倚。

2.3.6 切口感染率 5篇文獻納入分析。采用固定效應模型(I2=0)進行Meta分析。結果顯示，腔鏡組與開放組術后切口感染率差異有統計學意義[OR=0.14,95%CI(0.04,0.46)，P=0.001]，腔鏡組術后切口感染率低于開放組(圖8)。漏斗圖顯示兩側基本對稱，未見明顯發表偏倚。

2.3.7 術后尿潴留發生率 9篇文獻納入分析。各研究間有低度異質性(I2=29%)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，腔鏡組與開放組術后尿潴留發生率差異有統計學意義[OR=0.35,95%CI(0.18,0.68)，P=0.002]。將單項研究逐個刪除再進行Meta分析時發現，Sarli等[12]的研究對結果影響比較大，去除后I2由29%降至0，考慮異質性與此篇文獻有關。進一步評估此篇文獻，考慮納入研究的樣本數較少，隨機誤差較大，剔除此篇文獻后將剩余文獻(I2=0)采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，腔鏡組與開放組術后尿潴留發生率差異有統計學意義[OR=0.25,95%CI(0.12,0.52)，P=0.0002]，腹腔鏡組術后尿潴留發生率低于開放組(圖9)，漏斗圖顯示兩側基本對稱，未見明顯發表偏倚。

圖6 兩組切口血腫發生率比較的森林圖

圖7 兩組切口血清腫發生率比較的森林圖

圖8 兩組切口感染率比較的森林圖

2.3.8 術后腹股溝區感覺異常發生率 4篇文獻納入分析。各研究間無異質性(I2=0)，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，腹腔鏡組與開放組術后腹股溝區感覺異常發生率差異無統計學意義[OR=0.42,95%CI(0.12,1.52)，P=0.19](圖10)，漏斗圖顯示兩側基本對稱，未見明顯發表偏倚。

2.3.9 術后陰囊腫脹發生率 3篇文獻納入分析。采用固定效應模型(I2=26%)進行Meta分析。結果顯示，腹腔鏡組與開放組術后陰囊腫脹發生率差異無統計學意義[OR=0.66,95%CI(0.22,1.98)，P=0.46]。見圖11。

2.3.10 術后腹股溝慢性疼痛率 5篇文獻納入分析。采用固定效應模型(I2=0)進行Meta分析。結果顯示，腔鏡組與開放組術后腹股溝慢性疼痛率差異有統計學意義[OR=0.16,95%CI(0.06,0.45)，P=0.0004]，腹腔鏡組術后腹股溝慢性疼痛率低于開放組(圖12)。漏斗圖顯示兩側基本對稱，未見明顯發表偏倚。

圖9 兩組術后尿潴留發生率比較的森林圖

圖10 兩組術后腹股溝區感覺異常發生率比較的森林圖

圖11 兩組術后陰囊腫脹發生率比較的森林圖

圖12 兩組術后腹股溝慢性疼痛率比較的森林圖

3 討 論

本研究納入12項臨床對照試驗、共1 466例患者，其中腹腔鏡組手術方式包括TAPP與TEP，開放手術則為Lichtenstein無張力疝修補術。Meta分析結果顯示，兩組手術時間、復發率差異無統計學意義，腔鏡組住院時間短于開放組，差異有統計學意義。但對于手術時間、住院時間這兩項指標，Meta分析結果提示存在較大異質性，進行亞組分析后異質性仍然明顯，我們考慮異質性的原因為：不同術式的手術時間不同；相同術式由不同術者施術，手術時間也會有較大差異；此外，患者個體差異與術后恢復時間、住院時間有關；醫院對患者出院的標準也不盡相同。

在術后并發癥發生率方面，兩組切口血清腫、術后腹股溝感覺異常、陰囊腫脹發生率差異無統計學意義。腹腔鏡疝修補術中廣泛分離腹膜前間隙導致腹股溝淋巴管的損傷、疝囊周圍組織游離過多、組織對補片的反應、局部血液回流障礙等均與術后血清腫、陰囊腫脹的發生相關[22-23]。對于持續時間較短，腹股溝、陰囊腫脹及疼痛較輕的血清腫，僅需熱敷、止痛及密切觀察；癥狀進一步發展，則需在無菌條件下穿刺抽液等[24]。腹腔鏡組術后腹股溝慢性疼痛、切口血腫、切口感染及術后尿潴留發生率低于開放組，差異有統計學意義。術后尿潴留的原因主要有：麻醉對排尿反射的抑制、創傷引起尿道括約肌的痙攣等[25]。開放Lichtenstein無張力疝修補術多采用椎管內麻醉，患者返回病房后常因麻醉藥物抑制脊髓排尿反射更容易導致尿潴留。腹腔鏡疝修補術多采用氣管插管全身麻醉，對術后尿潴留的影響較小。對于前列腺增生等術后尿潴留發生率高的患者，可采用腹腔鏡疝修補術或術中留置尿管，以預防尿潴留的發生。手術時間、術者經驗及患者BMI均是切口血腫與感染的影響因素[26]。慢性疼痛涉及的機制較復雜，常與手術操作粗暴、補片排斥反應、患者肥胖、疝內容物與周圍組織廣泛粘連等因素有關[27]。慢性疼痛常用非甾體類抗炎藥、理療等方式治療，用藥時間長，影響患者術后生活質量，激化醫患矛盾。

此前已有學者在單側腹股溝疝患者中進行了相關的Meta分析，也有針對雙側腹股溝疝患者腹腔鏡與開放手術療效的單項臨床研究，但作為特殊類型的腹股溝疝，雙側腹股溝疝經兩種術式治療的具體并發癥發生率尚無統一分析比較，本Meta分析重點評價腹腔鏡與開放性Lichtenstein手術治療雙側腹股溝疝的療效及預后。本研究的局限性：納入研究的文獻質量參差不齊，部分文獻樣本量少，可能產生偏倚；本研究中，術后感覺異常發生率納入4篇文獻，文獻數量少但無異質性；陰囊腫脹發生率納入的3篇文獻存在低度異質性，導致檢驗效能較低，結果可靠性低，仍需進一步研究驗證；所有研究并非均為臨床隨機對照研究；研究所得出的結果受不同醫院、不同術者技術水平的影響；TAPP與TEP雖然均為微創手術，但手術方式不同，在樣本量足夠的情況下應分別與開放Lichtenstein無張力疝修補術進行對比，得出的結論更具說服力。

綜上所述，對于雙側腹股溝疝患者，腹腔鏡修補術相較開放疝修補術雖然未縮短手術時間、降低術后復發率，但可縮短住院時間，降低切口血腫、切口感染、術后腹股溝慢性疼痛及術后尿潴留等并發癥發生率，提高了患者的術后舒適感，改善了生活質量。