原發性中樞神經系統血管內淋巴瘤的影像表現：附4例報道并文獻復習

張金彩，時傳迎，李明利，有慧，馮逢

血管內淋巴瘤(intravascular lymphoma，IVL)是一種多見于中老年人的罕見惡性腫瘤，發病率約為百萬分之一，近年來有增多的趨勢[1-2]。1959年由奧地利皮膚病學家Pfleger和Tappeiner首次描述，1986年，Sheibani等通過免疫組織化學方法證實IVL本質上是一種淋巴細胞來源腫瘤。2016年WHO血液和淋巴系統腫瘤分類中將IVL歸類到成熟B細胞腫瘤中，是彌漫大B細胞淋巴瘤的一種獨特亞型[3]，具有高侵襲性，絕大多數發生在結外。關于IVL的文獻報道不多，相關影像的報道更少且多為個案報告[4]。由于認識不夠，IVL在臨床上經常延誤診斷。本文總結北京協和醫院明確診斷的4例血管內淋巴瘤的MRI影像及臨床資料并復習文獻，總結血管內淋巴瘤的臨床和影像特征，旨在提高影像和臨床醫師對該病的認識。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2016年4月至2019年10月，北京協和醫院共收治6例經病理明確診斷的血管內淋巴瘤患者。5例有完整的影像資料，其中1例患者的顱腦MRI未見明顯異常，未納入本研究。4例患者的平均年齡58歲(47～70歲，中位數58歲)，男女各2例。3例經腦活檢確診，1例經皮膚活檢確診。

1.2 磁共振成像方法

4例患者在北京協和醫院共進行了18次頭MRI掃描。每例患者明確診斷之前均至少有一次平掃和增強MRI。所用MRI設備均為3.0 T磁共振(GE MR750，GE MR750W，西門子Skyra 3.0 T)。檢查序列包括常規T1WI (TR 1700 ms、TE 12 ms)、T2WI (TR 3620 ms、TE 100 ms)、擴散加權成像(diffusion-weighted imaging，DWI)(b=0、1000 s/mm2，重建ADC圖)，平掃序列還包括FLAIR (TR 8000 ms，TE 150 ms，TI 2200 ms)。層厚5～6 mm，間隔1 mm。增強檢查采用T1WI，包括矢、冠、軸3個方位，對比劑為Gd-DTPA，常規劑量0.1 mmol/kg。2例患者進行MRS (單體素，TE 35 ms)檢查，其中1例患者同時進行了磁敏感加權成像(susceptibility weighted imaging，SWI)(TR 42 ms，TE 23 ms)、動脈自旋標記(arterial spin labeling，ASL)灌注檢查。

1.3 圖像分析

由兩位醫師共同回顧分析這些影像資料，重點記錄初診時的MRI影像學表現特征，包括病變的分布、形態、數量、信號強度、強化特征等。并對病歷中記錄的外院的影像表現進行分析。最后對照病歷記錄分析病程發展過程中的影像變化。

2 結果

2.1 臨床表現及實驗室檢查

1例以發熱為癥狀就診，無明顯神經系統癥狀，但影像上有明顯的腦內病變，臨床上很快出現嗜血綜合癥，此例經皮膚活檢確診。余3例均出現不同的神經系統癥狀，在當地醫院均曾診斷過腦梗死并給予腦血管病常規治療但無效。其中2例曾在當地醫院給予激素治療，臨床癥狀有一過性改善。3例患者在病程的早期即出現認知功能下降。這3例均經腦組織活檢確診。4例的基本資料及臨床表現見表1，主要的實驗室檢查陽性結果見表2。4例的LDH、D-Dimer和腦脊液蛋白均不同程度的升高。3例的ESR和hsCRP有較明顯升高。2例進行了白細胞介素的實驗室檢查，IL-10(對淋巴瘤有很高的診斷價值)明顯升高。4例患者均可見腦內明顯異常，呈多發病變，DWI上類似腦梗死病灶。

2.2 影像學表現

2.2.1 常規檢查

4例患者均可見腦內明顯異常，呈多發病變，DWI上類似腦梗死病灶，表現為斑片狀或點狀的高信號(圖1～4)，ADC圖上呈稍低信號(圖1B)。在T2WI或FLAIR像上，病灶呈稍高信號，與DWI像比較，T2WI上顯示的病灶范圍更大，而且顯示了更多的病灶(DWI上未顯示，圖2B)。T1WI上較大的病灶呈低信號，小病變信號變化不明顯，常不顯示。本組4例患者腦內病灶的分布均無法用單一血管分布區解釋，均可見大腦半球白質的受累，其中2例累及基底節(圖3A)、1例累及雙側小腦半球，1例累及胼胝體(圖4)。

2.2.2 增強掃描

本組4例患者，有兩例(Case1、Case2)出現強化，Case1左中央旁小葉病灶內出現小片狀輕度強化，余病灶無強化。Case2表現為多發強化灶，呈斑片或斑點狀，強化灶的位置出現在T2WI高信號區，與DWI高信號并不一致(圖2B、2C)。4例均未見腦膜強化。

2.2.3 MR新技術

Case1進行了MRS、ASL和SWI檢查，MRS (左中央旁小葉病變采樣)顯示N-乙酸門冬氨酸(N-acetylaspartate，NAA)減低(提示神經元受損)，膽堿(choline，Cho)輕度升高(提示細胞活躍)，可見巨大的乳酸峰。SWI上左中央旁小葉病變內見低信號。ASL顯示所有病變區均為低灌注。Case 4進行了MRS檢查，在DWI高信號病變區采樣，顯示NAA略減低，Cho輕度升高，有小的脂峰和乳酸峰。

2.2.4 隨診復查

3例病變在活檢前進行多次MRI檢查，DWI上均可見新的高信號病變出現，原DWI上高信號病變范圍可見部分增大，部分消失，呈“此起彼伏”表現。其中一例強化灶肉眼可見顯著的增大(間隔1個月復查)。4例均在活檢明確診斷IVL后進行了化療。3～6個月隨訪可見DWI病變均消失，強化灶消失，部分較大病變遺留軟化灶。雙側腦室旁白質出現對稱的、不同程度的T2/FLAIR高信號，伴不同程度的腦組織萎縮(腦室、腦溝擴大)。

2.3 腦血管檢查

病歷記錄中，3例患者進行過腦血管檢查，1例數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)可見左側大腦前動脈額葉皮層分支局部增粗。1例CT血管成像(CT angiography，CTA)顯示動脈硬化表現。3例均行磁共振腦血管成像(MR angiography，MRA)檢查，1例顯示動脈硬化表現，余2例未見異常。

3 討論

3.1 血管內淋巴瘤的病理特征與臨床表現

IVL的病理特征是淋巴瘤細胞在受累器官的小血管和毛細血管腔內增生、聚集，很少累及血管周圍組織，IVL的這種特殊生長機制尚不明確，可能與缺乏CD29、CD54等粘附因子，導致其外滲缺陷有關[5]，因為腫瘤細胞粘附困難，所以很難透過血管壁到達周圍間質[3，6]。IVL可累及全身各個器官，但以中樞神經系統和皮膚受累為最常見，該趨向性原因不清，可能與器官的特殊親和力有關[7]。

臨床表現取決于受累部位，文獻報道主要分為兩型[8]：(1)經典型：以中樞神經系統和皮膚受累為主[8-9]。皮膚病變主要分布于軀干和四肢，可表現為紅色或紫紅色斑片、斑塊、斑疹或破潰，并伴有陣發性發熱；神經系統病變主要表現為急性/亞急性腦病，反復卒中以及認知功能下降。(2)亞洲型(噬血細胞相關型)：該型以日本報道最多，好發于骨髓、肝臟、脾臟等，表現為多器官衰竭、肝脾腫大、全血細胞減少及嗜血細胞綜合征[10]。本組4例中，1例屬于亞洲型，以高熱、貧血癥狀首發入院，并很快出現嗜血細胞綜合征。3例屬于經典型，以中樞神經系統癥狀首發入院，隨著病程進展，迅速出現認知功能下降，甚至癡呆癥狀。其中1例伴明顯下肢腫脹和發熱癥狀。

文獻報道IVL患者多有LDH升高，本組病例支持這種發現。IL-10的升高對于淋巴瘤的診斷有很大的參考價值，本組有兩例IL-10明顯升高，可惜另外兩例沒有進行此項檢查。本組病例中其他的陽性實驗室指標還有腦脊液蛋白、D-Dimer、ESR、hsCRP，但這些指標并不具有特異性[1-2]。

3.2 影像學表現和診斷價值

IVL的臨床表現無論發熱還是神經系統癥狀都不具有特征性。雖然有一些實驗室檢查指標可提示淋巴瘤，但初診時一般不會進行針對性的實驗室檢查。相反，影像學檢查往往在就診初期即完成。所以認識IVL的影像表現非常重要，可以提示臨床進行針對性檢查。本組病例確診前均反復就診，其中3例曾根據影像表現診斷過腦梗死，這進一步驗證了認識IVL影像表現的重要性。

表1 4例中樞神經系統血管內淋巴瘤的臨床表現

表2 4例患者活檢前主要實驗室檢查結果(最大值)

有文獻[11-12]將中樞神經系統IVL的MRI異常表現分為4類：(1)梗死樣病灶：提示腫瘤主要累及小動脈，為最常見類型，約占36%；(2)非特異性腦白質病變：主要分布于側腦室旁，可散發，也可融合成片，也有報道稱與多發性硬化類似[13]，可能與腫瘤細胞浸潤血管管壁(特別是毛細血管)引起慢性缺血有關；(3)腦膜強化：目前具體機制不明，推測可能與腫瘤細胞所致的腦膜血管增粗以及腦膜炎性反應有關；(4)腦橋T2WI高信號：病灶位于腦橋中央，不累及腦橋被蓋及腹外側區，病灶無強化，DWI無高信號。推測腫瘤細胞所致的小靜脈和小動脈閉塞引發靜脈瘀血或缺血性改變，從而在腦橋中央可見T2WI 高信號影。

本組4例均表現為類梗死病灶。最突出的異常表現是DWI上腦內多發的高信號，非常容易誤診為急性或亞急性期梗死灶。總結本組病例影像表現，筆者認為本組4例病變有以下特征與典型的多發梗死(動脈粥樣硬化、心源性栓塞)不同：(1)病變的分布以雙側、多發、白質為主，不符合動脈供血區。(2)雖然DWI上呈高信號，但ADC值降低不明顯，或僅呈輕度減低。仔細對比DWI圖像和T2WI圖像，可見T2WI上的病變比DWI上的高信號病變更多，范圍更大，且信號多不均勻。IVL的這種影像改變可能反映了其病理特點：腫瘤細胞增生聚集導致小血管的閉塞，但這種閉塞很可能不是驟然發生的(不像栓子脫落)，因此其導致缺血病變的發生相對較緩慢，從而形成DWI上的稍高信號或等信號。T2WI上高信號可能反映了病變處的慢性缺血改變或者血管源性水腫。(3) MRI短期復查可見DWI高信號病變此起彼伏，部分病變趨于陳舊，但總有新的病變發生。病史中3例按腦血管病治療無效，而典型腦梗死一般按腦血管病治療有效，且多為單時相。有2例曾應用過激素，其臨床癥狀有一過性改善，但影像上有新的病灶出現。(4) T2WI高信號病灶內出現了點狀和斑片狀的強化(提示腫瘤細胞侵犯到了血管外腦實質)，本組有2例，這在典型的腦梗死中并不常見。

關于新技術在IVL的應用文獻少有報道，本組1例進行了ASL、MRS、SWI檢查。SWI可見病變內灶狀出血信號，分析這可能與腫瘤細胞穿透血管壁引起出血有關。本例MRS上NAA減低，Cho升高，可見乳酸峰(另1例MRS也有類似表現)，但這些表現可見于梗死、腫瘤、脫髓鞘等多種病變，因此不具有特異性。ASL低灌注對于鑒別診斷也沒有提供更多的信息。總之，對IVL新技術的表現及認識需要更多的病例積累。本組4例IVL化療后，顱內DWI高信號均消失，強化灶消失，這說明了化療有效。后期腦室旁出現了對稱的白質信號，符合化療后的白質病變。

3.3 鑒別診斷

當IVL影像表現為多發類梗死病灶時，除了與多發腦梗死鑒別外，尚需與以下疾病鑒別：(1)中樞神經系統血管炎：當腦實質內見反復性、多灶性腦梗死樣病灶時，首先應與中樞神經系統血管炎鑒別[14]。中樞神經系統血管炎DSA或CTA檢查可見多發的中小動脈狹窄。IVL累及的血管更細小，血管造影不一定發現異常，本組4例患者中3例進行了血管檢查，其中1例CTA及MRA提示腦血管動脈硬化表現，1例DSA檢查提示血管分支增粗，其余未見異常。但二者的臨床表現和影像表現可能存在很大的重疊，兩者都需要腦組織活檢確診。(2)炎性脫髓鞘病變：炎性脫髓鞘病變包括多發硬化、視神經脊髓炎譜系疾病、抗MOG抗體腦脊髓炎等多種疾病。這些病變常表現為腦內多發病變，脫髓鞘病變的急性期可表現為DWI高信號，也可以出現病灶的強化[15]，有時影像上鑒別診斷困難。針對性的實驗室檢查，特別是脫髓鞘疾病相關抗體的檢測對于鑒別診斷具有重要意義。(3)抗磷脂抗體綜合征(antiphospholipid antibody syndrome，APS)是一種以血管血栓形成或病理性妊娠為特征，并與抗磷脂抗體(antiphospholipid antibodies，aPL)密切相關的疾病譜。青年女性多見。抗磷脂抗體綜合征的中樞神經系統病變多種多樣，有時可表現為腦內多發的梗死[16]，需要和表現為多個類梗死灶的IVL鑒別。APS青年妊娠期女性多見，實驗室檢查常見血清aPL升高，炎性指標一般正常。

總之，當MRI表現為多發的DWI高信號，不符合血管分布區，ADC值減低不明顯，T2WI上范圍更大和有更多病變，如果同時臨床上有發熱或快速的認知功能下降，要想到血管內淋巴瘤的可能。短期影像隨診非常必要，常可見新發DWI高信號病變出現。再結合實驗室檢查以及病情變化，當高度疑診此病時，應盡快進行皮膚或腦活檢明確診斷。

利益沖突：無。