部分橫結腸皮下潛行在腹腔鏡中低位直腸癌前切除術的應用

戴志慧 杜金林 王建平 金晰函

腹腔鏡直腸癌前切除術后吻合口漏是一項嚴重的并發癥，可能危及患者生命。高齡、低位及術前新輔助放化療史等均為術后吻合口漏發生的高危因素［1-3］。有研究表明保護性腸造口可以有效降低吻合口漏發生后的嚴重反應［4］。因此，對于伴有吻合口漏高危因素的患者，術中行保護性腸造口是目前臨床普遍采取的治療手段。需要二次手術回納保護性腸造口的患者中吻合口漏的實際發生率僅為6.5%~11.4%［5-6］，這意味著大多數患者可能并沒有從保護性造口中獲益。本文回顧性分析34 例行部分橫結腸預造口外置的臨床療效，探討其在腹腔鏡中低位直腸癌前切除術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017 年2 月至2019 年2 月本院結直腸肛門外科行腹腔鏡直腸癌中低位前切除加行部分橫結腸皮下潛行（預造口）手術的34 例。納入標準：（1）術前證實為單原發直腸腺癌；（2）腫瘤距肛緣4~9cm；（3）有術前新輔助放化療病史；（4）術前盆腔MRI 評估環周切緣（CRM）陰性，無遠處轉移；（5）患者在術前或術中評估中發現均存在至少以下一項吻合口高危因素：年齡≥70 歲；一般狀況差；腸道準備差；術中出血量較大；吻合質量差或超低位直腸癌等。34 例患者男19 例，女15 例；平均年齡（67.2±11.3）歲。放療結束至手術開始間隔時間平均（7.8±1.6）周。體質指數（24.8±3.9）kg/m2。腫瘤與肛緣的距離（6.5±1.7）cm，術前ycTNM 分期：0 期2 例、Ⅰ期5 例、Ⅱ期23例、ⅢA 期3 例、ⅢB 期1 例（2.9%）。本項目經醫院倫理委員會討論通過后實施，患者均獲知情同意后自愿選擇該手術方式。

1.2 手術方法及術后管理 根據文獻［7］所示完成腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除（TME）前切除后，在臍左或右肋弓連線中點附近選定為橫結腸區段腹膜外潛行處。做長約2~2.5cm 的橫切口，沿橫結腸走行方向切除充分的皮下脂肪、結締組織，形成潛行的隧道；逐層分離后進入腹腔。經此切口取出離斷的直腸近端，離斷腸管置入吻合器抵釘座后重新置入腹腔。一次性切口保護套包裹無菌手套封閉切口重建氣腹，腔鏡下完成腸道重建。留置骶前引流管2 根經左右下腹引出，1 根位于吻合口下方，另1 根位于吻合口上方。撤除氣腹，牽引橫結腸部分至腹膜外，橫結腸后方7 號絲線間隔0.2~0.3cm，兩次于切口中部附近貫穿縫合腹膜及腹直肌前、后鞘，作為對牽引出腹腔的橫結腸“橋式”支撐，確保近、遠端通暢。腸壁逐層縫合固定于腹膜、腹直肌后鞘及腹直肌前鞘，使部分腸管潛行外置于腹膜外切口下方的隧道內，表面凡士林紗布覆蓋，每日更換敷料。術后第1、3、7 天更換敷料時分別以細針注射器注入亞甲藍生理鹽水溶液100~150ml。引流管引流出藍色腹水判斷為吻合口漏。明確吻合漏后即在局部浸潤麻醉下組織剪縱行剪開外置腸管，縫合腸管與皮膚改行橫結腸傳統造口，3-0 可吸收線荷包縫合關閉遠端出口。排除吻合口漏的患者于術后1 周局部麻醉下縫合皮膚，永久外置橫結腸部分腸管于腹膜外皮下隧道，次日安排出院（見圖1）。

1.3 觀察指標 Ⅰ、Ⅱ期手術相關指標：手術時間、術中出血量；并發癥指標：包括吻合口相關并發癥（吻合口漏、吻合口狹窄）、中轉造口、Ⅱ期造口回納及永久性橫結腸皮下潛行等期間相關并發癥的發生率；患者住院時間及住院費用。吻合口漏的診斷以亞甲藍灌注證實，必要時進一步結合《中國直腸癌手術吻合口漏診斷、預防及處理專家共識（2019 版）》［8］明確。

1.4 術后隨訪 隨訪7~22（12.2±3.8）個月。1 次/2 周，以電話隨訪或門診就診、入院化療及復診時的病史采集隨訪。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期相關指標 所有患者順利完成Ⅰ期手術，無死亡病例。手術平均時間（220.6±30.4）min、出血量（117.5±37.2）ml、平均住院時間（10.2±1.7）d、平均住院費用（4.21±1.58）萬。5 例改行傳統橫結腸造口的患者均于術后5~7（5.6±2.1）個月內行造口回納，手術順利，平均手術時間（60.6±20.4）min、出血量（32.5±15.2）ml，術后無嚴重并發癥。

2.2 并發癥情況 隨訪時間自術后起7~22（12.2±2.8）個月。以亞甲藍灌注試驗診斷吻合口漏5 例（14.7%），患者均無明顯腹膜刺激癥狀及全身毒性反應。1 例出現于術后第3 天，2 例出現于術后第4 天，另2 例出現于術后第5 天，均局部麻醉下改行傳統橫結腸造口。5 例吻合口漏患者改行橫結腸造口后術后發生造口旁感染1 例，經局部換藥及抗生素治療后痊愈。全組發生吻合口狹窄4 例，其中合并吻合口漏2 例，均經擴肛治療后好轉。5 例改行傳統橫結腸造口的患者于術后5~7（5.6±2.1）個月行回納手術，手術順利，術后無嚴重并發癥。永久性部分橫結腸預造口的患者發生切口感染2 例，經換藥及抗生素治療治愈；中長期隨訪期間發生小腸粘連性梗阻2 例，1 例保守治療后好轉，另1 例留置腸梗阻導管治療后痊愈。無外置橫結腸旁疝、無癥狀感知的腸狹窄、梗阻，無橫結腸回縮、腸壞死等嚴重并發癥。

3 討論

腹腔鏡直腸癌前切除術術后吻合口漏是一項常見的并發癥，嚴重時可危及患者生命，其發生率為2.6%~26.2%［9］。對于伴有吻合口漏高危因素的患者，在行根治性手術同時加行保護性腸造口是目前臨床普遍選擇的治療手段。Snijders 研究顯示，70%的低位直腸癌前切除術患者術中行保護性腸造口［10］。傳統需二次手術回納的保護性造口仍然是目前的主要方式［11-12］。有一部分患者因各種原因導致保護性造口無法回納［13-15］。為克服傳統保護性腸造口需二次手術的弊端，有學者開始嘗試各種插管式的自閉性造口［16］，但因插管的內徑小，常導致引流不通暢并有形成腸梗阻或造口處腸漏可能［17］；同時如造漏口長期不閉合，仍需二次回納。更為重要的是自閉式造口常需術后2~3 周左右拔除，對于仍需持續轉流的患者（如合并直腸陰道漏等）仍然需要再次行造口手術。然而不加任何預防措施等待吻合口漏出現后再行“補救性造口”手術，患者更危險。因此，要降低術后吻合口漏造成的風險，根本問題不在于造口方式的改變，而在于如何做到“精準造口”。依據吻合口漏“高危因素”而行保護性腸造口，盡管不違反治療原則，但有可能犧牲大部分事實上無需造口患者的利益。文獻顯示保護性造口后吻合口漏的發生率僅為6.5%~11.4%［5-6，9］，意味大多數患者可能并未從保護性造口中獲益，反而因此增加風險。Waterland 研究顯示，有25%患者的保護性造口因各種原因最終無法回納，50%患者因考慮回納手術風險而推遲造口回納的時間至第一次手術后>6 個月［14］。Rutegard 回顧性研究顯示有13%~26%的保護性造口患者因各種原因形成永久性造口［15］。

作者認為橫結腸位于上腹部，走行固定而又有一定的游離度，方便牽出腹膜外又不易形成腸扭轉；同時位于上腹部較少形成粘連性腸梗阻的機會，術后切口疝的機會可能會較少。通過使部分橫結腸腸管預先走行于腹膜外皮下隧道內以解決“保護性造口”不精準和“補救性造口”無保護的治療弊端。于術后1、3、5d 分別經潛行的橫結腸腸管注入稀釋亞甲藍液，如有亞甲藍液外漏即可通過骶前引流排出，在肛門排便前準確判斷吻合口漏，并第一時間改行傳統保護性腸造口，有效減少吻合口漏造成的腹腔糞便污染及感染。而中轉手術操作簡便，縱行打開腸管，縫合腸壁及皮膚即形成傳統的橫結腸橋式造口。遠端腸腔內荷包關閉縫合能有效地阻止腸內容物通過。在本研究中，發生術后吻合口漏5 例，均以”亞甲藍液灌注試驗”發現，分別出現于術后第3、4、5 天，患者均無嚴重腹腔污染及全身毒性反應。表明橫結腸腹膜外潛行中轉傳統造口術的可行性及安全性。排除吻合口漏的患者于術后1 周左右局部麻醉下縫合潛行橫結腸上方的皮膚。改行傳統橫結腸造口的5 例患者于術后5~7 個月內行回納手術，29 例橫結腸永久潛行的患者在7~22（12.2±2.8）個月的隨訪時間內無切口旁疝、腸梗阻及腸扭轉等并發癥，無潛行橫結腸再次回納，表明永久性潛行橫結腸的安全性。