提高對HIV 感染的皮膚表現認識★

李玉葉

（昆明醫科大學第一附屬醫院，云南 昆明 650000）

艾滋病（AIDS）是由人類免疫缺陷病毒（HIV）感染所致的嚴重危害人類健康的重大傳染病。臨床分為急性感染期、無癥狀期和艾滋病期，艾滋病期以機會性感染和惡性腫瘤為主要臨床表現和直接致死原因。及早進行抗反轉錄病毒治療（HAART）可改變艾滋病的自然病程，使患者長期存活，并可有效降低HIV 在人群中的傳播。盡早發現患者HIV 感染并開始HAART 是避免其死亡和疾病傳播的核心策略。

艾滋病人發現晚、診斷晚是目前HIV 感染者死亡的重要原因，也是導致艾滋病蔓延的主要危險因素。由于免疫紊亂和免疫缺陷，可出現一系列機會性感染、惡性腫瘤和多系統損害，臨床表現復雜。皮膚是人體重要的免疫器官，艾滋病患者存在免疫功能的毀損，各種感染或非感染的損害可累及皮膚黏膜，研究報道約90%的HIV/AIDS 患者病程中可出現皮膚黏膜損害，且常為首發表現，是早期診斷艾滋病的重要線索，也是患者免疫功能評估的重要指標。HIV相關皮膚黏膜損害可分為感染性皮膚病、炎癥性皮膚病、腫瘤性皮膚病及艾滋病相關藥物所致皮膚改變等。

真菌感染在HIV/AIDS 患者中非常常見。艾滋病合并深部真菌感染包括念珠菌病、隱球菌病和馬爾尼菲藍狀菌病等。馬爾尼菲籃狀菌病主要表現為臍凹樣丘疹、斑塊，表面可見壞死，是艾滋病的標志性機會感染性疾病，常提示患者細胞計數＜50 cells/μl，病情危重，治療不及時極易死亡。艾滋病合并深部真菌病發展迅速、預后較差，盡管HAART 在全球得到廣泛推廣，但每年仍有約100 萬艾滋病患者死于深部真菌感染，占所有艾滋病及其相關疾病死亡人數的50%。淺部真菌病在HIV/AIDS 患者中發生率15%～40%，皮損表現多樣。在HIV 感染早期及免疫功能較好的狀態下，淺部真菌感染臨床表現與普通人群相似，但在艾滋病進展期及免疫功能低下時，可出現近端甲下型和白色淺表型甲真菌病、角化過度型足癬以及體股癬皮損范圍廣、擴展迅速、缺乏中央自愈區。HIV/AIDS 患者合并病毒性皮膚病的發生率約為20%，常見疾病包括尖銳濕疣、帶狀皰疹、傳染性軟疣、口腔毛狀白斑等。特征性病毒性皮膚黏膜損害可作為診斷艾滋病的重要線索，也是患者免疫狀況評估的重要指標。口腔毛狀白斑僅發生于HIV/AIDS 患者，是艾滋病的標志性損害，往往提示患者細胞計數＜200 cells/μl，已進入艾滋病期。復發性或播散性帶狀皰疹、成人顏面部傳染性軟疣、巨大型尖銳濕疣、持久不愈的單純皰疹需警惕艾滋病。細菌感染是HIV/AIDS 患者常見的機會性感染之一，但臨床表現無明顯特異性。多數HIV 相關惡性腫瘤由致癌病毒引起，例如人皰疹病毒8 型導致卡波西肉瘤，EB 病毒與HIV 相關淋巴瘤的發生關系密切，高危型人乳頭瘤病毒引發口咽癌和宮頸癌，乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒與肝細胞癌相關等。HIV/AIDS 合并惡性腫瘤患者的死亡率顯著高于未感染HIV 的惡性腫瘤患者。HIV 感染導致機體免疫缺陷除發生機會性感染和腫瘤外，在艾滋病病程的各階段都可能出現與之相關的非感染性炎癥性疾病。炎癥性皮膚病是HIV/AIDS 患者皮膚黏膜損害中最常見的表現，包括丘疹鱗屑性皮膚病及變態反應性皮膚病。細胞計數較高時艾滋病患者即可出現脂溢性皮炎、銀屑病、HIV 相關性癢疹等炎癥性皮膚病。HIV/AIDS 患者各種炎癥性皮膚病的發病率較一般人群顯著增高，治療也更困難。

在HAART 尚未開展前皮膚損害極其常見，隨著HAART 開展，機會性感染及其相關皮膚黏膜損害發生顯著減少，但HAART 藥物帶來的皮膚改變也隨之出現，如藥疹、皮膚色素異常、甲改變、脂肪分布異常等。藥疹是艾滋病及相關合并癥治療藥物引起的最常見皮膚黏膜損害。由于HIV/AIDS 患者原發病及其合并癥（如機會性感染、腫瘤）需多種藥物聯合治療加之免疫功能紊亂，藥疹發生率及病死率顯著高于普通人群。HIV/AIDS 患者使用的致敏藥物種類繁多，HAART 藥物（奈韋拉平是最常見的致敏藥物，其次為依非韋倫）是主要致敏藥物，其次為抗菌素（依次為β-內酰胺類藥、抗結核藥、喹諾酮類藥、磺胺類藥等）。因此，HIV/AIDS 合并藥疹患者更需仔細詢問病史并加以甄別。HAART 相關脂肪分布異常發生于服用HAART 藥物幾個月甚至幾年后，表現為脂肪萎縮和/或脂肪堆積，伴糖/脂代謝異常及胰島素抵抗。HAART 引起皮膚色素異常、甲改變通常在治療后（2 ～3）個月發生，可能與HAART 藥物中核苷類反轉錄酶抑制劑齊多夫定有關，調整藥物后可逐漸恢復。HAART 除了引起以上皮膚黏膜改變外，還可引起脫發、肌無力、血管炎、急性發熱性嗜中性皮病、男性乳房發育癥等。其中常見依非韋倫引起的男性乳房發育癥，應鑒別于乳房脂肪堆積、乳腺腫瘤等。

HIV/AIDS 患者皮膚黏膜損害可貫穿到整個艾滋病病程中，可作為早期診斷艾滋病的線索，也是患者免疫狀況評估的重要指標。提高對HIV 感染的皮膚表現認識能夠增強臨床醫師對艾滋病的敏銳性，對縮短艾滋病診斷時間有重要意義。