HIV 感染相關的丘疹鱗屑性皮膚病

李 捷，劉潤秋

（中南大學湘雅醫院皮膚科，湖南 長沙 41000）

HIV 感染后可以誘發嚴重的免疫功能紊亂，一方面導致各種感染或腫瘤的發生，一方面又誘發或加重各種炎癥反應，其中HIV 感染相關的丘疹鱗屑性皮膚病較為常見。

1 HIV 感染相關的銀屑病

HIV 感染是銀屑病發生的獨立危險因素[1、2]，兩者相互影響，其相關的銀屑病的患病率為1%～5%[3、4]。銀屑病的MHC 多態性（rs9264942 和rs3021366）影響HIV 感染的控制[4、5]。HIV 陽性 的 銀 屑 病患者比HIV 陽性的非銀屑病患者血中病毒載量高[4、6]。HIV 感染相關的銀屑病皮損更為鮮紅、病情嚴重、表現不典型。皮損的嚴重程度經常與免疫抑制的程度相關。常出現點滴型、反向型、蠣殼狀和紅皮病型銀屑病，并隨著免疫缺陷的進展而惡化。HIV 感染者的紅皮病型銀屑病可能是金黃色葡萄球菌敗血癥的征兆，只有靜脈注射抗生素才能改善銀屑病病情。關節受累嚴重可導致關節破壞，并且通常與指甲受累和掌跖損傷有關[3]。組織學表現常常是不典型的。Munro 微膿腫較少見，不規則的棘層肥厚和較少見的真皮乳頭上方表皮變薄[4]。HIV 感染相關的銀屑病對標準的銀屑病治療方案常常抵抗，同時許多銀屑病治療有效的藥物都具有免疫抑制作用，使其治療更具挑戰性。當開始進行高效抗逆轉錄病毒治療時，患者的銀屑病傾向于在免疫系統重建時消退[4]。傳統的系統藥物和生物制劑在HIV 合并銀屑病患者進行的臨床研究或臨床試驗較少[7]，生物制劑也許可作為治療的選擇[8、9]。有關HIV 感染者相關的銀屑病使用生物制劑治療的文獻報道較少，有文獻報道使用生物制劑治療10 例HIV 合并銀屑病，平均療程34.8個月，療程中未出現不良反應，所有患者治療3 個月均達到75%的皮損清除率，其中2 例患者分別在治療后10 個月和13 個月病情復發。療程中CD4細胞計數保持穩定或輕度降低，無需改變抗病毒治療。治療期間需檢查CD4細胞計數和病毒載量[9]。

2 HIV 感染相關的脂溢性皮炎

脂溢性皮炎是HIV 感染最常見的皮膚表現之一。HIV 感染晚期有85%～95%的患者伴有脂溢性皮炎。脂溢性皮炎可發生在HIV 感染的任何時期。然而，它通常在CD4計數低于每微升450 ～550細胞時開始出現，并且在CD4T 細胞計數為每微升100 細胞時變得更嚴重。缺鋅的HIV 陽性者中，脂溢性皮炎的發病率增加[4]。脂溢性皮炎的病因還不完全清楚，馬拉色菌的過度生長、免疫系統對真菌的調節失調及炎癥可能是導致脂溢性皮炎的重要因素。脂溢性皮炎的特征是瘙癢性的紅斑，伴有油膩的鱗屑。通常超出脂溢性皮炎的典型分布區域而發展為紅皮病。偶爾，脂溢性銀屑病（Sebopsoriasis）或反向銀屑病是HIV 感染的表現[4]。組織學上，角化過度、角化不全、毛囊角栓，伴有輕度海綿水腫的棘層肥厚，淋巴細胞和中性粒細胞浸潤，伴有角質形成細胞壞死和局灶性界面改變提示艾滋病相關的脂溢性皮炎。脂溢性皮炎的治療方法中抗真菌藥仍然是首選，包括局部使用克霉唑、舍他康唑、聯苯芐唑和硫化硒制劑。抗炎劑包括局部類固醇、壬二酸和鈣調磷酸酶抑制劑，可以與抗真菌藥聯合。推薦使用低效藥物如1%氫化可的松乳膏而非高效皮質類固醇如倍他米松二丙酸酯，特別是用于面部。1%吡美莫司和他克莫司乳膏可作為HIV 患者面部脂溢性皮炎的治療選擇。角蛋白溶解劑如全煤焦油，粗煤焦油提取物和水楊酸等，可使用相應的洗發劑、乳膏或凝膠制劑。洗發水可用于整個身體，眼睛和黏膜避免使用。使用口服抗真菌藥的數據有限[4]。

3 HIV 合并毛發紅糠疹

毛發紅糠疹有多種亞型。Miralles 等人提出了HIV 感染相關的亞型。此亞型不同于其他亞型的臨床特征有：小棘苔蘚樣皮疹、化膿性汗腺炎、聚合性痤瘡、毛囊閉鎖。大部分患者以進行性紅斑鱗屑性的毛囊丘疹、明顯的伴有針樣小體形成的毛囊角栓為首發表現。指趾甲、手掌、足底可受累。伴有正常皮島的紅皮病是常見的并發癥。HIV 感染與毛發紅糠疹相關。在一些病例，毛發紅糠疹樣的皮損是潛在HIV 感染的首發表現。合并HIV 感染的毛發紅糠疹治療的文獻很少，僅限于一些病例報道。各種治療方法報道的治療效果不一致，系統性維甲酸、抗逆轉錄病毒療法或兩者聯合最常使用。近來的病例報道了抗逆轉錄病毒療法聯合司他夫定、拉米維定、依法韋侖可使皮損消退及維持緩解。Menni 等人報道了一例4 歲的男性患有HIV 感染相關的毛發紅糠疹皮損自發消退[10]。

4 其他

罕見報道HIV 感染合并紅斑狼瘡和扁平苔蘚重疊綜合征[11]。HIV 感染的患者可出現苔蘚樣藥物反應[12]。HIV 感染者也可出現口腔原發性局限性皮膚淀粉樣損害，需要與增生性念珠菌病、扁平苔蘚和苔蘚樣損害相鑒別[13]。