慢性口腔潰瘍病因、分類及臨床表現

李國星，詹冶穎，王玉蘭，顏仕立，李 艷，張麗媛，孫東杰

（昆明醫科大學第一附屬醫院皮膚科，云南 昆明 650032）

1 感染性口腔潰瘍

可能引起口腔潰瘍的感染包括梅毒、結核、麻風、真菌病和病毒性疾病等。根據病原微生物特點，大致可以分為兩類：性傳播疾病與機會致病菌感染。

1.1 性傳播疾病 HIV 感染相關性口腔損害：艾滋病患者易合并單純皰疹、帶狀皰疹等，此類潰瘍一般病程較長，部位較深，且不易愈合。

梅毒：它是一種厭氧、緊密盤繞的螺旋體——梅毒螺旋體引起。口腔黏膜繼發性（二、三期）梅毒有幾種臨床表現，黏膜白斑最常見，有兩種亞型：輕度隆起斑塊，偶有潰瘍，呈橢圓形，覆蓋有灰白色假膜；或多個黏膜斑塊合并成鋸齒狀病灶，稱為蝸牛徑路潰瘍[1]。

1.2 機會致病菌感染 長期使用免疫抑制劑、激素、抗生素以及放化療的嚴重基礎疾病者。其中包括結核分枝桿菌、真菌類（念珠菌、新型隱球菌、阿伯菌屬、根霉屬、根狀莖屬或毛霉菌屬等）、其他細菌性、寄生蟲性疾病。

結核分枝桿菌：口腔結核大多繼發于肺結核，在臨床上比較少見，但也可原發于口腔。口腔黏膜出現結核性潰瘍，其特點為：鼠噬狀邊緣，顆粒狀基底，炎性遷延發展，質地較硬，常伴有疼痛[2、3]。念珠菌：念珠菌是雙相菌屬的真菌，孢子相往往不具有致病性，而當菌群失調或免疫力失衡時，念珠菌就會產生機會致病性的假菌絲[4]。白色念珠菌已被發現參與了口腔潰瘍繼發性念珠菌病的發病機制，尤其是免疫缺陷患者。潰瘍周邊呈“云霧狀”的白色膜狀物，表面可見白色顆粒狀和絨毛狀白膜，易拭去，真菌培養見大量白色念珠菌生長。曾有外文文獻報道，0.1%殼聚糖-姜黃素無醇漱口水對白色念珠菌自由漂浮和生物膜形態的抗念珠菌作用，從而誘導潰瘍的愈合[5]。

新型隱球菌：新型隱球菌是一種真菌，通常影響獲得性免疫缺陷綜合征患者。口腔潰瘍是罕見的，一般繼發于其他器官的感染，但在鑒別診斷中必須考慮[6]。

阿伯菌屬、根霉屬、根狀莖屬或毛霉菌屬的真菌會產生接合菌病，這是一種真菌感染，可導致口腔潰瘍并伴有壞死暈。糖尿病和免疫缺陷疾病與這種感染的高風險有關[8]。

其他細菌性、寄生蟲性疾病：鼻垢克雷伯菌是一種需氧性繭芽孢桿菌，可引起慢性肉芽腫感染，稱為口腔或呼吸性硬結，可累及口腔[9]。利什曼病是由利什曼原蟲引起的寄生蟲病。它由蚊子傳播，有時會在軟腭或硬腭上產生潰瘍。發達國家罕見[10]。

2 免疫性 /血管炎性潰瘍

2.1 糜爛型扁平苔蘚 扁平苔蘚（Lichen planus，LP）是一種影響皮膚和黏膜的慢性疾病。它可以出現在口腔黏膜的白色條紋（網狀LP），或作為萎縮，糜爛或疼痛的潰瘍（糜爛LP）。最初的治療通常使用皮質激素，但侵蝕性LP 通常對這些藥物產生耐藥性，需要應用局部免疫抑制劑（如他克莫司）來抑制細胞毒性T 細胞的反應[11]。

2.2 尋常型天皰瘡 尋常型天皰瘡（PV）是一種自身免疫性大皰性皮膚病，以口腔和皮膚糜爛為特征，通常口腔（后區）先出現大皰，尼氏征陽性，而后形成疼痛性潰瘍，眼底壞死，紅斑暈。如果涉及牙齦，通常會觀察到慢性脫皮性牙齦炎[12、13]。外用和內源性類固醇以及其他抗炎和免疫調節藥物治療PV 型口腔糜爛有一定的療效。

2.3 黏膜類天皰瘡 黏膜類天皰瘡（Mucous membrane pemphigoid，MMP）發生在口腔黏膜，大皰出現時不易破裂，尼氏征陰性，引起潰瘍一般較表淺[14]。診斷依據：① 組織病理學檢查：上皮下水皰形成，皰內及皰下嗜酸性粒細胞浸潤；② 直接免疫熒光：IgG 和C3沿線狀沉積基底細胞膜。

2.4 Reiter 綜合征 Reiter 綜合征是遺傳背景下（HLA-B27 關系密切）一種自身免疫性疾病。部分患者可出現口腔糜爛和潰瘍，口腔潰瘍類似于反復發作的非過敏性口炎[15]；臨床上以感染后引起的以反應性關節炎、尿道炎、結膜炎為主要表現的三聯征。

2.5 紅斑狼瘡 紅斑狼瘡（LE）是一種結締組織自身免疫性疾病，主要表現為兩種形式：系統性LE 和盤狀LE。這兩種形態都會產生與扁平苔蘚相似的口腔特征，它們可能先于或跟隨皮膚特征。口腔黏膜上可出現萎縮性紅斑和盤狀潰瘍區，無硬結，起病為白色條紋，有出血傾向，境界清楚[16]。

2.6 復發性阿弗他口腔潰瘍 復發性阿弗他潰瘍（Recurrent aphthous ulcer，RAU）是最常見的口腔黏膜潰瘍類疾病，表現為反復發作的、以“黃紅凹痛”為特征的圓形或橢圓形潰瘍，主要累及口腔非角化黏膜，具有自限性[17]。

2.7 白塞病（Behcet disease，BD） 口腔潰瘍多為首發癥狀，是診斷的必要條件，病灶可在整個口腔黏膜中發現，但通常位于非角化的頰黏膜以及舌的外側和腹側表面，境界清楚，單發或多發，圓形或橢圓形，這些圓形或橢圓形病灶被紅斑暈包圍，潰瘍表面覆蓋著一層黃白色偽膜[7]。BD 口腔潰瘍呈復發性， 即每年發作3 次以上，潰瘍具有自限性，愈后不留瘢痕。該病病因不明，多個系統受累，以小血管炎為病理特點。

2.8 結節病 結節病的口腔侵犯非常罕見，通常發生在口腔黏膜、嘴唇、牙齦、舌頭和上顎。在所有報告的口腔內病例中，約有1/4 的病例為影響兩顎的骨內病變[24]。曾有個案報道，患者口腔黏膜持續性無痛性口瘡，呈多個糜爛灶，不痛，黏膜下可觸及腫塊，鄰近黏膜未見紅斑。無全身癥狀，無頸部淋巴結病，患者曾罹患8 年的肺結節病[25]，最后口腔組織取樣，病理證實為結節病。

3 腫瘤相關性潰瘍

3.1 癌性潰瘍 口腔疾病中典型的癌前病變和惡變可以表現為紅斑、白斑以及不愈合潰瘍，其中癌性潰瘍的臨床表現為癌性潰瘍好發于舌腹、舌緣、口角區、軟腭復合體等，火山口樣潰瘍，且潰瘍大而深，表面粗糙隆起，有浸潤，周圍硬，邊緣不整齊，界限不清、活動度差，可伴有全身惡病質或頦下、頜下或頸部淋巴節腫大等；所有的口腔癌都能引起潰瘍，口腔最常見的惡性腫瘤（90%的腫瘤）是口腔鱗狀細胞癌，這些潰瘍可以是外生的、內生的或混合的[18]。

3.2 白血病 大劑量甲氨蝶呤（HD-MTX）化療是臨床常用的鞏固治療急性淋巴細胞白血病方案，但其副毒作用較大，往往會引起口腔黏膜損傷，進一步形成口腔潰瘍，主要發病部位為舌尖、唇部，常常表現為黏膜紅腫、白色膜狀物、糜爛、潰瘍[19]。

3.3 朗格漢斯組織細胞增生癥 朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（Langerhans cell histiocytosis，LCH），目前新觀點認為本病是一種來源于骨髓的樹突狀細胞腫瘤，伴明顯的炎癥細胞浸潤，病理上具有CD1a/CD207髓樣樹突狀細胞標記，細胞核呈“咖啡豆狀”溝槽狀；疼痛的潰瘍或腫塊，以及萌芽或牙齒脫落，都是LCH 的潛在口腔內表現[20、21]。

4 其他

4.1 先天性角化不良 先天性角化不良（Dyskeratosis congenital，DC）使多系統受累，DC 主要以皮膚網狀色素沉著、指甲營養不良、黏膜白斑三聯征為特征，在患者中，皮膚、口腔、直腸和宮頸的惡性變化較正常同齡組常見[22]；其中口腔潰瘍的特點：往往舌乳頭消失，舌體多處白斑，橢圓形潰瘍面，表面覆蓋淡黃色膜，周緣充血明顯[23]。

4.2 變態反應性疾病 長期接觸致敏物質（藥物、毒物、食物、口腔材料等）以及處于低鉀血癥患者，可導致口腔黏膜糜爛或潰瘍。

5 總結

慢性口腔潰瘍病因復雜，臨床表現亦不同，針對不同的病因，診療及愈后存在差異，通過以上介紹，希望能為臨床醫生提供幫助。