白癜風光電治療的研究進展

胥 璟，張佩蓮，譚紅梅

（昆明醫科大學第二附屬醫院皮膚科，云南 昆明 650101）

白癜風是一種較為常見的后天性色素脫失性疾病，任何年齡均可發病，膚色深的人群比膚色淺的人群發病率高，我國人群患病率為0.1%～2.7%。光療被證實是一種有效的治療手段，主要有光化學療法（PUVA）、窄譜中波紫外線（NB-UVB）、308nm 準分子激光和308nm 準分子光。此外，近年來鉺激光、氦氖激光、CO2激光、紅外線（IR）、激光點陣技術、光綜合療法等也應用到該病的治療中，本文將近年激光治療白癜風的新進展進行綜述。

1 窄波UVB（Narrowband ultraviolet B，NB-UVB）

NB-UVB 是（311 ～313）nm 波長的紫外線，其治療機制可能是激活某些信號通路，影響黑素細胞的增殖和遷移，從而使皮損復色。Yamada 等人[1]認為UVB 能誘導上皮細胞譜中的WNT7A 強烈表達，并因此激活Wnt/β-catenin 信號傳導，使β-catenin核轉位以及黑素干細胞快速分化為毛囊中的黑素細胞并產生黑色素，進而出現色素沉著使皮損復色。研究發現[2]NB-UVB 上調表皮黑素細胞中的酪氨酸酶和毛囊隆起部黑素細胞中TNC、GJB6、HBS1 等蛋白，以及gli-1 基因，上述信號是白癜風復色過程中激活前體黑色素細胞的潛在關鍵因素，其能與FZD7一起通過β-catenin 核轉位和SOX9 在毛囊隆起部表達，調節干細胞前體中黑素細胞前體的活性和活化之間的平衡，并且gli-1 激活后能誘導黑素細胞增殖，遷移和分化。NB-UVB 介導產生黑素細胞生長因子如堿性成纖維細胞生長因子或內皮素等，激活表皮毛囊中的黑素干細胞，使黑素再生。此外，還能誘導淋巴細胞凋亡，抑制局部淋巴細胞增殖，減少淋巴細胞數量，從而減輕局部的免疫反應。

Dayal 等人[3]應用自身皮損左右對比的方法研究0.03%他克莫司軟膏聯合NB-UVB 對白癜風患兒的療效，聯合組和單獨使用NB-UVB 組在第4 個月的平均復色率分別為46.2%和23%，第6 個月分別為72%和31.5%，他們認為聯合治療能夠縮短色素再生的時間、降低NB-UVB 照射劑量，但是遠期風險需進一步評估。由于NB-UVB 不良反應輕微，孕婦和兒童都可以使用，且無光毒性反應，不引起皮膚萎縮，已成為優選方案。

2 光化學療法（PUVA）

PUVA 是內服或外用光敏劑后照射UVA 的療法，原理為光敏劑在UVA 照射下與DNA 中胸腺嘧啶形成光化合物，抑制DNA 復制，從而抑制細胞增生和炎癥，其機制可能為通過治療刺激黑素細胞增生、肥大，使皮損處出現色素再生，還可以調節免疫，抑制皮膚炎癥反應。Anbar 等人[4]發現PUVA 治療能夠增加表皮黑素細胞的數量和活性，并減少黑素細胞和角質形成細胞的退行性改變，從而對抗進一步的色素脫失。

Singh 等人[5]發現口服8-甲基補骨脂素（0.6mg/kg）后聯合紫外光照射的療效優于單獨接受紫外光治療，但前者不良反應發生率更高，并且兩組的大多數患者中，色素再生部位的皮膚比周圍的正常皮膚顏色更深，原因可能是毛囊外根鞘中的黑素細胞在紫外線的影響下變得活躍，從而產生過量的黑色素。PUVA 適用于成人泛發性白癜風的治療，對于面頸、軀干的皮損PUVA 反應性最佳。PUVA 不良反應包括瘙癢、紅斑、惡心、燒灼感、曬傷、眼部損傷、皮膚老化，長期應用有致皮膚腫瘤的可能，因此，PUVA 一般用于膚色較深和治療抵抗的白癜風。

Kumar 等人[6]近年將PUVA 組與NB-UVB 組比較，治療約6 個月的平均復色率分別為30.05%和46.25%，且后者不良反應少，他們認為在治療非節段型、非肢端型白癜風時，NB-UVB 療效更優。

3 UVA1

UVA1 是波長（340 ～400）nm 的長波紫外線，其作用機制可能是[7]：① UVA1 能穿透真皮組織，通過產生單態氧等物質誘導真皮淋巴細胞凋亡，起到免疫調節作用；② 調節各種細胞因子，干擾淋巴細胞活化和浸潤；③ UVA1 刺激黑素細胞的活化和表達，從而增加色素沉著。

Lotti 等人[8]選取21 例之前接受過PUVA 或者NB-UVB 治療但是效果不佳的患者，給予每周一次的UVA1 照射治療，24 周后，約81%（17/21）的患者復色率超過75%，約31%（3/17）的患者復色率達50%～75%，他們認為UVA1 的生物學效應主要由活性氧中間體介導，在線粒體氧化磷酸化過程中，可能會破壞DNA、脂質、蛋白質和細胞器，這一過程可能會抑制免疫反應和刺激黑素細胞，從而使皮損復色。副作用有輕度紅斑、瘙癢，但能很快恢復。

4 308nm 準分子光及308nm 準分子激光

308nm 準分子光屬于UVB 紫外光范疇，是非相干性單頻光源，其能量是NB-UVB 的10 倍。308nm準分子激光，即氯化氙（Xecl）準分子激光，其作用原理包括節細胞因子調和調節免疫。① 調節細胞因子：Wang 等人[9]發現白癜風患者RORgt，BATF 和IL-17 高于健康人群，并且進展期高于穩定期，RORgt 是Th17發育的關鍵轉錄因子，轉錄因子BATF 也與IL-17 和RORgt 的表達呈正相關，其可以隨著RORgt 表達的升高直接增強IL-17 啟動子的轉錄活性，這些因子相互作用，在一定程度上導致了白癜風的發生，308nm 準分子激光可減低這些因子的表達，并推測BATF 和IL-17F 的高表達可能是308nm 準分子激光治療無效的獨立危險因素。此外，還能調節TNF-α、BFGF 等因子，促使黑素細胞遷移、增殖、分化，從而讓白癜風皮損復色[10]。② 調節免疫：研究發現308nm 準分子激光除了可以直接誘導T 淋巴細胞凋亡外，還可以通過調節角質形成細胞產生的黏附分子如TNF-α 和TGF-β 間接促進T 細胞凋亡[11]。

Bae 等[12]對308nm 準分子激光/準分子光的單獨應用和聯合應用的RCTs 的結果進行meta 分析，研究顯示聯合鈣調磷酸酶抑制劑的療效優于單獨應用，但是沒有充分的證據顯示聯合維生素D3類似物和糖皮質激素能增強療效。Wang 等[13]使用皮膚鏡評估308nm 準分子激光聯合他克莫司治療進展期和穩定期的局限型白癜風療效，治療12 周后取得了不錯的療效，且進展期患者的療效優于穩定期患者。308nm 準分子激光不良反應一般較為輕微、短暫，癥狀大多能自行緩解，常見的有紅斑、水皰、瘙癢、燒灼感等。

Lopes 等[14]系統性地分析了308nm 準分子光、308nm 準分子激光以及NB-UVB 對于白癜風的治療效果，當復色率≥50%及≥75%時，未發現308nm 準分子激光與308nm 準分子光及NB-UVB在療效上存在顯著性差異。相對傳統NB-UVB 而言，308nm 準分子激光具有能量大、見效快、治療次數少、累計劑量低、副作用少等特點，適合局限型白癜風的治療，避免了對周圍皮膚的照射。

5 點陣激光

點陣激光是根據局灶性光熱作用原理產生多個點陣樣排列的微小光束作用于皮膚，形成微治療區或微熱帶（MTZs），其周圍未損傷的角質形成細胞快速遷移、增殖修復微治療區，刺激真皮膠原增生而促進真皮結構重建，從而達到治療的目的。點陣激光的熱作用可使皮損區域的組織發生收縮，使白癜風皮損變小；其次，點陣激光產生創傷后促進細胞因子和生長因子的分泌，從而促進毛囊中黑素細胞的分裂和增殖；此外，點陣激光導致的局部屏障功能破壞促進外用藥物和紫外線的滲透，增加了治療效果[15]。

CO2點陣激光：Chen 等[16]發現CO2點陣激光聯合0.1%他克莫司乳膏治療白癜風療效優于單獨應用他克莫司，且進展期的色素恢復優于穩定期，但聯合組出現3 例同形反應，1 例瘢痕形成，因此快速進展期的患者要慎用此方法。CO2點陣激光的不良反應有疼痛、灼燒感、紅斑、水腫、同形反應、瘢痕形成等。

鉺激光：Mokhtari 等人[17]采用自身皮損對照的方法，鉺激光聯合局部5 氟尿嘧啶（5-FU）及氯倍他索，優于外用5-FU 和氯倍他索，前者白斑尺寸減小更快，色素沉著評分更高，重復激光治療可能提高最終療效，減少長期局部藥物治療的并發癥，提高患者依從性。他們認為鉺激光能刺激角質形成細胞產生金屬蛋白酶以及促進黑素細胞增殖和遷移，還能增加外用藥的吸收，這有利于白癜風的治療。

6 氦氖激光（He-Ne laser）

氦氖激光波長為632.8nm 的低能量激光，其機制可能是調節黑素細胞的生理功能，Lan 等[18]發現經He-Ne 激光治療后，黑素細胞的遷移減少，黑素細胞對IV 型膠原的附著明顯增加，同時也加強了I 型膠原上黑素細胞的遷移；此外，He-Ne 激光通過增強整合蛋白α2β1的表達刺激黑素細胞增殖。Byun等[19]采用氦氖激光（2 次/周）聯合外用0.03%他克莫司軟膏（2 次/d）治療1 例兒童白癜風，治療48 周后大部分皮損明顯復色。氦氖激光與其他傳統療法相比，具有易操作、便宜等特點，且無紅斑、燒傷等副作用。

7 紅外線（Infrared ray，IR）

IR 的波長范圍是760nm ～1mm，屬于非電離輻射，IR 有很強的熱效應，因此治療機制可能和熱效應有關，研究發現熱處理可以增強體外培養的人黑素細胞的增殖活性，促進其黑素合成，并且可提高其酪氨酸酶的活性[20]。張悅等[21]發現紅外線聯合紫外線（UI）治療穩定期白癜風患者的有效率高達64.71%，高于單獨應用紅外線（20.59%）和紫外線（38.23%），UI 組和NB-UVB 組都出現局部不良反應，停止照射（3 ～5）天后癥狀消退。

8 光電聯合療法

光電聯合療法受到廣大學者的關注，Yuan 等[22]發現CO2激光聯合NB-UVB 以及局部使用倍他米松溶液對穩定期非節段性白癜風產生了很好的療效，剝脫性點陣激光比非剝脫性點陣激光更有效。但是這與El-Zawahry 等人[23]的結果相反，他們認為CO2點陣激光聯合NB-UVB 并沒有優勢，聯合治療的效果還需要更多臨床試驗來評估。

9 結束語

綜上所述，每種光電治療都有其特點，在治療過程中，應當結合白癜風的類型及患者的實際情況選擇相應的治療，并根據治療情況作出相應調整。盡管循證醫學證據表明光電治療效果佳，但文獻報道的療效數據差別很大，仍需要更多的臨床試驗來進行觀察評估。