從濁邪論治冠心病臨證體會*

孫艷君，王保和

（1.天津中醫藥大學，天津 301617；2.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300250）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是由于冠脈病變導致的心肌供血、供氧不足，進而引發的一系列心肌病變，簡稱冠心?。–HD）[1]。胸悶、心悸、胸痛為本病的典型臨床表現。冠心病屬于中醫學“胸痹”“真心痛”范疇，病情嚴重者可表現心痛徹背，背痛徹心，旦發夕死，夕發旦死，又名“真心痛”[2]。其發病情況因人而異，臨床少數患者僅有心電圖等檢查異常，卻無自身明顯相關癥狀表現。這類無典型癥狀的冠心病由于隱匿性發病，往往會延誤疾病治療的最佳時機[3]。濁邪理論的提出，則為解決這一問題提供了新的思路[4]。濁邪作為中醫病因發病學概念，是生成其他復雜病機的前期階段[5]。濁邪在體內堆積，產生痰、瘀、毒等一系列新的致病因素或病理產物，如冠心病發病即為濁邪積滯日久，導致痰濁內阻、血濁滯脈、瘀血阻絡、痰瘀互結，針對這類復雜病機，治療應以消除導致疾病的原發病理因素—濁邪為主。中醫思想對濁邪理論尤為重視，提出導致冠心病發病的主要病理因素和早期病理因素均是濁邪，對從濁邪論治冠心病有其獨特的體會，現將王保和教授的經驗，介紹如下。

1 濁邪的概念

早在先秦時期的中醫典籍，就有關于“濁”的論述?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸扒尻柍錾细[，濁陰出下竅；清陽發腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑。”文中“濁”多指人體正常生理狀態下代謝產物或精微物質的特性，為生理之濁；“濁氣在上，則生嗔脹”，指出濁邪的致病特性，此為病理之濁[6]?！鹅`樞·逆順肥瘦》曰：“刺壯士真骨，堅肉緩節監監然，此人重則氣澀血濁?！碧岢觥把獫帷备拍頪7]?！饵S帝內經》關于“濁”的論述，對后世醫家影響深遠，后世醫家引申其義，越來越重視對“濁”的研究及“濁”對疾病發病機制的影響。

王新陸[4]指出血濁是由血液成分和血運發生改變，致血液渾濁和血行紊亂的一種病理狀態，可擾亂臟腑氣機，并與現代許多疾病的發生發展緊密相關。吳深濤[8-9]提出濁毒致病觀、濁毒貫穿糖尿病病機之始終的觀點，認為濁毒是一種病理因素，若其內涵明確，可揭示當前一些復雜病癥的發病機制，進而提高診治療效。國醫大師李佃貴[10]認為廣義濁毒泛指一切對人體有害的不潔物質，包括天之濁毒、地之濁毒和人之濁毒。將天人相應觀念與濁毒理論聯系在一起，解釋現代疾病的發生機制。郭蕾等[11-12]認為濁邪為代謝綜合征的主要病機，是動脈粥樣硬化產生的關鍵因素，并提出濁病學說是《黃帝內經》相關內容的延伸和深化。血濁作為中醫學提出的新的病因病機學概念，與現代多種疾病的發病密切相關[13]。

濁邪作為在中醫理論指導下提出的新的病理因素，是血濁、痰、瘀產生的前期階段[14]。人體濁邪堆積，致津液輸布代謝失調，體內津液聚濕化飲生痰；體內濁邪積聚，使血液質地失其清濁，運行失常，其正常生理功能被擾亂，最終形成血濁的病理狀態[4]；血濁又可進一步誘發血瘀的產生。濁邪聚積人體，造成痰濁內阻、血濁滯脈、瘀血阻絡，甚至痰瘀互結。機體患病日久，濁、痰、瘀病機相互交雜，最終可演變為毒，加重疾病病理因素的復雜化。

從西醫學角度講，冠心病的發病與動脈粥樣硬化密切相關。人體內濁邪的產生，致使血液質地、津液運行輸布狀態發生改變，化瘀生痰，促進動脈粥樣硬化的產生和發展，造成冠心病發病。從濁邪入手治療冠心病，是治療冠心病的重要舉措。

2 理論依據

現今人們生活方式的改變，使致病因素已由過去單純的自然界氣候異常變化為主轉向因外界環境質量狀況、人的精神因素和生活習慣等新的致病因素為主[13]。加之現在的空氣環境質量狀況較前改變，污染物質極易隨著人的一呼一吸進入人體，此外來之濁氣進而隨血液流行至人體，由氣及血，化生濁邪[13-14]。當今社會，人們的生活工作壓力也較前大大增加，心情抑郁，情志不舒，氣機不暢，人體氣血運行失調，導致內生濁邪的產生[14]。飲食上不加節制，脾胃運化負擔加重，水谷不能得以正常運化，蓄積體內，食滯化濁。濁邪在人體內堆積，進一步化生痰濁、瘀血，痹阻心脈，影響心血正常的生理功能，進而產生一系列胸悶、胸痛等胸痹典型的臨床表現[15]，由吸入濁氣、情志病而生濁及食滯化濁，可看出濁邪對疾病的影響。

3 病因病機

寒邪侵襲、飲食失調、情志內傷是導致濁邪生成的主要病因，濁邪作為致病因素，又能導致新的致病因素的產生，可化痰、生瘀，從因論治有很好的治療效果。

3.1 寒邪侵襲 寒為陰邪，其性收引凝滯，易致疼痛病癥。人體感受觸冒寒邪，則經脈攣急?！端貑枴っ}要精微論》曰：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通?！毖脺貏t行，得寒則凝，寒凝血脈，運行不暢，血滯澀日久生濁，濁邪害清，蒙蔽心竅，堵塞心脈，出現胸痛等病癥。

3.2 飲食失調 脾主運化水谷精微，《素問·經脈別論》曰：“飲溢于胃，游溢精氣……合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！憋嬍呈Ч?，脾運失職，食滯津停，堆積體內，形成濁邪[16]，食滯生濁邪，胸為清陽之府，濁邪上達胸中，則胸陽受抑，致胸痹病發。

3.3 情志內傷 肝主疏泄，調暢氣機。氣能行津，氣機通暢，津液輸布正常，濁邪無以叢生；情志不暢，肝氣郁滯，津液不得輸布，聚積體內，血流失于通暢，滯澀脈中，日久則痰瘀錮結血脈。

4 濁邪的致病特點

4.1 阻滯氣機 濁邪可隨氣血流行，若停積臟腑，則阻遏臟腑氣機，臟腑氣機受損，臨床表現各異，多見氣機不暢等癥狀，如胸悶、氣短、腹脹等。濁邪阻肺，肺主氣功能失常，可出現氣短、呼吸不暢等癥；心主血脈，濁邪滯心，心氣受損，不能推動心血正常運行于脈內，則見胸悶、胸痛、心悸等；脾主升，胃主降，濁邪停留脾胃，可導致腹脹、納差等。

4.2 易傷清陽 腦為“元神之府”，居于首，人體清陽皆匯聚于此，濁性穢濁，易傷清陽，故臨床多見頭暈、頭痛、神志障礙等。濁邪襲首，清陽受抑，則癥見頭暈、頭痛；濁邪在腦，使血液質地發生改變，阻礙血液正常運行，重者甚至可發病為卒中，癥見昏仆、不醒人事等。

4.3 影響津液代謝 濁邪作為發病機制，作用于人體，可干擾機體正常的臟腑生理機能，致津液代謝失調。濁邪留滯上焦，肺宣發肅降功能失常，則津液不能輸布人體各處；濁邪堆積中焦，脾失運化，可致水飲積聚；濁邪停于下焦，腎氣蒸化作用減弱，致水液滯留體內。可見，濁邪可使津液停留體內，干擾人體正常的水液代謝。

4.4 致病廣泛 濁邪可隨氣血流行至人體全身，上下內外，無處不至，故可導致多種疾病的發生，現代多種疾病如高脂血癥、糖尿病、冠心病等的發病，均與機體濁邪的產生密切相關。因此，濁邪致病，具有范圍廣的特點。

4.5 可化痰生瘀 痰飲和瘀血均是疾病發生發展過程中生成的病理產物，根據質地的稀稠，痰飲又分為飲和痰，兩者均因津液代謝輸布失調所致；瘀血是因多種因素造成的血液運行遲緩、甚至血液停滯不行所形成的病理產物，痰和瘀均可作為致病因素作用于機體，濁邪作為致病因素，可化痰生瘀，是痰、瘀形成的前期階段。

5 辨證施治

王保和教授針對濁邪對冠心病發病的影響以及濁邪的致病特點，以泄濁豁痰祛瘀為治療原則，強調從因論治，確立了泄濁化痰、泄濁祛瘀、泄濁化

6 典型病案

患者女性，64歲，2019年5月30日初診。主訴：間斷胸悶憋氣3年余，加重伴陣發性心前區疼痛半個月?，F病史：患者3年前無明顯誘因出現胸悶憋氣間斷發作，未引起重視，期間未系統診治。半個月前患者因情緒激動出現胸悶憋氣發作頻繁，同時伴陣發性心前區疼痛，疼痛性質為壓痛，持續時間3～5 s不等，活動后加重，經休息后可緩解。期間未行治療，現患者為求進一步系統診治，就診于本院門診，癥見：患者間斷胸悶憋氣頻發，伴陣發性心前區疼痛，夜間尤甚，時感頭脹頭痛、頸項發緊，性情急躁，焦慮不安，體胖，納可，眠差，多夢，二便調。舌質紫暗，可見瘀斑，舌底脈絡迂曲、增粗，舌體胖大，苔白膩，脈弦滑。既往史：否認高血壓、糖尿病病史。過敏史：否認食物、藥物過敏史。查體：聽診：心肺（-），心律齊，心音有力，心率 65次/分，各瓣膜未聞及雜音；血壓（BP）：130/85 mmHg（1 mmHg≈0．133 kPa，下同）。輔助檢查：心電圖示：竇性心律，心率 65 次/min，V1、V2、V3、V4 導聯 T 波倒置。診斷：中醫診斷：胸痹（痰瘀互結證）；西醫診斷：冠心病。辨證為痰瘀互結，治療上以泄濁豁痰祛瘀為主要原則，組方如下：瓜蔞仁15 g，薤白15 g,半夏10 g,陳皮 15 g，桑葉 10 g,荷葉 10 g，丹參 15 g,赤芍 15 g，延胡索 10 g，降香 10 g，桃仁 15 g，紅花 10 g，黃芪 15 g，葛根 15 g，夜交藤 30 g,炙甘草 10 g，共7劑，水煎內服，每日1劑。

2診：服藥7劑后患者訴心前區疼痛發作次數較前減少，仍感胸悶憋氣，偶有頭脹頭痛、頸項發緊，納呆，睡眠改善，二便調，舌質紫暗，有瘀斑，舌體胖大，苔厚膩，脈滑，BP：130/75 mmHg。上方加白扁豆15 g以化濕和中，共7劑，水煎內服，每日1劑。

3診：服藥后諸癥緩解，心前區疼痛未發，胸悶憋氣發作減少，無頭脹頭痛，食欲好轉，寐安，二便調，舌質紫暗，可見瘀斑，舌體胖大，苔薄白，脈弦。前方去夜交藤，余不變，共7劑，水煎內服，每日1劑。

4診：患者病情平穩，心前區疼痛未發，胸悶憋氣等癥較前明顯好轉，無其他不適，組方按前方不變，共7劑，水煎內服，每日1劑。后期間多次復診，病情變化不大，治療遵泄濁豁痰祛瘀治則，處方隨癥加減。服藥至2019年10月17日，患者復診訴癥狀完全緩解，自覺已無不適，囑患者繼服原方7劑鞏固療效，適寒溫，調飲食，暢情志，隨訪。

按語：患者中老年女性，冠心病診斷明確，中醫辨病屬胸痹病，辨證為痰瘀互結?；颊咂剿匦郧榧痹暌撞▌?，癥見胸悶胸痛，時感頭脹頭痛，乃因情志因素所致。王保和教授指出，情志不舒，氣機失調，氣血津液不得輸布，堆積體內，日久生濁，濁邪進一步化生痰瘀，侵襲心脈，心脈受損，氣機失調，心氣不能推動血液正常運行，因而癥見胸悶胸痛，終而發為胸痹；另濁邪上擾，頭部清竅被蒙，清陽不至，故見頭脹頭痛等不適?；颊呱噘|紫暗，有瘀斑，舌底脈絡迂曲、增粗，胸悶胸痛癥狀夜間加甚，均提示為血瘀之象，舌體胖大，苔白膩為痰盛的表現，綜合在脈則體現為弦滑之象。結合患者癥狀和舌脈，病證實屬痰瘀互結。方中瓜蔞、半夏、薤白化痰散結，通陽行氣導滯，其中薤白還有“治胸痹之要藥”之美譽，3藥合用，共奏清化痰濁之功；陳皮理氣化痰、通痹止痛，緩解患者胸悶憋氣癥狀；桑葉、荷葉化濁降脂；丹參、桃仁、紅花、赤芍活血化瘀止痛，其中丹參可祛瘀血、生新血，古代醫家贊其有四物湯之用，臨證中屢次強調丹參在治療冠心病中的重要作用，現代藥理研究亦證明丹參中的丹參酮能有效地保護心腦血管[17]；延胡索、降香活血行氣止痛，曾有醫家喻延胡索“專治一身上下諸痛”，兩藥共用以緩解患者胸痛不適；黃芪補氣升陽、生津養血，使心血得充、心陽得養，心陽、心血充沛，則可鼓動心氣運行血液，加快濁邪的排出；葛根通經活絡，用以減輕患者頭脹頭痛、頸項發緊癥狀；夜交藤養血安神，調節患者睡眠，藤類藥物，具有通經活絡之功，顧名思義，亦可疏通血絡，改善血流不暢的狀態；炙甘草調和諸藥。諸藥合用，共奏泄濁豁痰祛瘀之功，處方隨癥加減，故病可愈。

5 結語

中醫思想認為濁邪在冠心病發病中起重要影響作用，濁邪在人體積聚日久，可化痰、生瘀，濁、痰、瘀作用于機體，則致機體發病。濁邪作為致病因素，現代許多疾病都與其密切相關，臨床診病應充分認識濁邪對疾病的影響，抓住濁邪致病的本質，為疾病的進一步診療提供重要理論依據。