急性心力衰竭病人的急救管理與護理措施研究進展

吳曉琴

（上海市閔行區中心醫院，上海 201100）

急性心力衰竭(Acute Heart Failure，AHF)是心臟功能衰竭急性發作和（或）加重所致的一種臨床綜合征，包括急性新發或慢性心衰急性失代償。心力衰竭則是各種心臟結構或功能異常，導致心室充盈不足、心肌收縮力降低、射血功能異常，心排血量急劇下降，不能滿足機體組織代謝需要，導致肺循環、體循環淤血，器官組織灌注不足，出現呼吸困難、體力活動受限及體液潴留等癥狀和體征。心力衰竭在我國發病率逐年上升，目前已超過420萬，其中AHF患者數約占25%[1]。AHF急性發病，且預后不良，半年內復發率約為50%[2]。AHF患者在發病時如能及時得到護理人員的搶救及緊急護理可大大提高其生存率，并可縮短AHF患者住院時間,縮減住院費用并降低再入院率[3]。但目前我國針對護理人員所制定的AHF急診搶救規范還不夠完善，急救流程尚缺乏統一標準。因此，本研究將對我國目前AHF病人急救管理模式和主要護理措施方法進行綜合分析，希望為AHF患者的急診搶救流程管理和急診護理標準提供一定的參考。

1 我國AHF急救流程管理現狀

1.1 AHF急救流程

1.1.1 院前急救流程：院前急救即患者在入院之前對其采取的緊急搶救措施，是對AHF患者進行搶救的首要環節，對拯救患者生命的關鍵。呂書華等[4]通過臨床研究發現:有效、及時的對AHF患者實施院前急救可顯著提高其生存率。國內院前急救采用兩種方案，即先對患者進行治療，后對患者進行轉運或者治療和轉運同時進行。大部分研究者傾向于采用先治療后轉運模式，認為此方案有利于穩定患者病情，且經臨床證實潛在搶救成功率較高[5]，AHF患者發病時病情變化迅速，若轉運不當可造成患者體位變化，增加回心血量，使心臟負荷增加，惡化病情。但在臨床搶救過程中，由于患者癥狀表現典型，家屬往往由于十分擔心而選擇盡快將患者送至醫院救治，無法實現先治療后轉運的模式。

1.1.2 院內急救流程：AHF屬于急性病癥，病情變化迅速，院內死亡率高，因此在院內的搶救起著承上啟下的作用。對院內急救流程進行優化，可有效縮短搶救時間，降低死亡率，且減少并發癥。改善患者的預后。張洪梅[6]通過提高臨床病情診斷速度及準確性、合理擺放搶救所需器械物品、合理安排護理人員分工職責，有效提高了搶救速率，且對患者后期抑郁發病率有一定的改善。張小紅等[7]則通過合理配置人力資源、優化搶救工具設施，且在搶救過程中動態調整患者體位,顯著提高了AHF患者入院45分鐘好轉率及60分鐘搶救室轉出率。

1.2 AHF急救管理模式

隨著醫療技術及護理水平快速發展，急診搶救措施及流程的標準化也日益完善，AHF患者病死率、再入院率和醫療費用均有明顯下降趨勢，但尚未達到國際先進水平,差距主要體現在AHF急診救治管理模式上。急性心力衰竭的搶救模式不同于傳統的持續治療搶救模式,其更加注重初期的急診搶救和后期的護理，主要包括AHF的診斷、治療和對患者及家屬進行健康教育，定期對醫護人員進行基本技能培訓并實施考核,持續對搶救工作的評估進行優化及改革，采用多中心全方面聯動模式[8]。該管理模式更加注重多科室多部門共同協作進行，使臨床診療及護理思維更加明確清晰。此模式的建立可有效解決人力資源缺乏的問題，降低人員管理成本，優化醫護人員職能配置，提高工作效率。對于患者而言，可降低AHF患者死亡率，改善預后，降低再入院率[9]。此種模式也存在一定的不足，主要由于我國大多醫療機構的診療空間有限及醫療設備不夠完善，醫護人員壓力較大，往往需要身兼數職，無法專心完成相應義務，工作效率無法得到保證。

2 AHF急救護理措施與方法

2.1 對患者的體位指導護理

AHF病人因肺循環淤血，常出現呼吸喘促、困難，甚至不能平臥等癥狀，此時護理人員應輔助其調整體位，多采用半坐臥位或端坐臥位，以較少回心血量，減輕心臟負荷。半坐臥位的角度尚缺乏統一標準，多數研究者認為病人床頭與地平面之間的夾角應在60°～90°范圍內[10]。若患者病情加重，出現休克，則應立即調整為平臥位，并密切監測患者病情及呼吸、脈搏、血壓等生命體征變化，及時向主治醫師反饋。一些研究提出AFH患者發生休克時，應采取中心凹兩邊高臥位,但由于缺乏確切臨床療效支持，尚未被臨床采用。孔靜等[11]通過臨床觀察，認為四肢輪扎可有效減少心衰患者回心血量，減輕心臟負荷，有利于病情的緩解。在緊急情況下采取靜脈放血，可迅速降低血容量，減輕心臟前負荷，緩解病情，挽回患者生命。

2.2 氧氣吸入

氧氣吸入是搶救心衰患者的首要措施之一，可有效提高患者動脈血氧分壓和血氧濃度，糾正低氧血癥，改善呼吸喘促、困難等癥狀。但要合理選擇氧氣吸入濃度和流量，切不可急功近利，若吸氧流量過大，濃度過高可引起二氧化碳潴留造成呼吸抑制。慢性肺源性心臟病急性發作伴心力衰竭患者雖低氧血癥較重，但臨床應采用低濃度、低流量，應用25%～30%濃度的氧氣1～2 L/min持續氧氣吸入；低氧血癥較重的AHF患者且無二氧化碳潴留者可予較高濃度、高流量吸氧，濃度應保持在37%～45%之間以4～6 L/min的速度持續氧氣吸入[12]；血氧飽和度正常的心衰竭患者不宜吸氧，此時吸氧可增加心臟循環負荷，降低心排血量，使心衰癥狀加重[13]。目前，大多數三甲級醫院多采用無創呼吸機給予患者吸氧治療，無創呼吸機為持續雙水平正壓通氣，可清除患者氣道內多余氣泡，減少肺毛細血管炎性滲出，促進肺循環中氧的交換，增加肺通氣量，提高患者血氧飽和度，改善AHF患者呼吸困難等癥狀[14]。

2.3 用藥管理

快速建立靜脈通路是搶救心力衰竭患者中護理人員必須掌握的基本技能，也是搶救成功與否的關鍵環節。在搶救初始應及時建立超過2條安全、通暢的靜脈通路，以確保及時按醫囑予搶救藥物。搶救過程中，護理人員要時刻保證靜脈通路的暢通和穩定；給藥過程中要注意給要速度及給藥方式，一些特殊藥物不宜給藥過快；同時，給藥結束后需注意監測患者癥狀以判斷藥物療效及是否發生不良反應，若藥效不明顯需及時加量，若出現不良反應應及時停藥并予相應處理。應用擴血管藥物應監測患者血壓、脈搏、呼吸頻率等生命體征，以免發生低血壓休克。鎮靜藥是心衰患者主要治療用藥之一，但其易引起呼吸抑制，使用后應密切觀察病人呼吸頻率和節律[15]。

2.4 心理護理

AHF患者病情嚴重，病情變化迅速、死亡率高,因此醫護人員及家屬往往將側重點集中在患者病情上，而忽略了患者的心理狀態。心力衰竭患者由于發病急驟，心理上往往無法接受疾病的發生，常出現焦慮、抑郁等不良情緒。不良情緒則會誘發交感神經興奮，使心肌細胞興奮，增加心肌耗氧量，加重心衰癥狀[16]。因此，護理人員除了需密切監測AHF患者的病情及各項生命體征的變化外，還需關注患者心理狀態，及時對其進行心理輔導，同時對出現的心理問題進行動態評估，及時采取具有針對性的措施。也可時常對患者及患者家屬舉辦心理健康教育講座，減輕患者及家屬的心理負擔。

3 小 結

AHF病人的急診搶救護理管理及護理措施規范隨著醫療的發展而不斷完善。我國AHF的急診流程化單元化急救護理剛剛起步，需要醫生護士及管理者結合我國衛生政策和各級醫院醫療資源進一步探索。