11例電磁導航支氣管鏡患者的護理體會

陳志友

（成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610075）

1 臨床資料

本組經電磁導航支氣管鏡11例患者為2 0 1 8年12月～2019年2月我院重癥醫學科及腫瘤科收治的患者，其中，重癥醫學科10例，腫瘤科1例，男性8例、女性3例；年齡52～74歲，平均63歲；重癥肺炎10例，肺部結節包塊1例，病理檢查結果顯示：重癥肺炎10例有3例確診為病毒性肺炎，肺部結節包塊患者確診為肺小細胞鱗癌。整個檢查時間90 min～2 h，11例患者均未出現出血、氣胸等并發癥。

2 護 理

2.1 術前準備

2.1.1 術前建立物品Checklist核查單，術前物品準備有：監護儀、呼吸機、負壓吸引系統、纖支鏡設備、空針（20 ml、50 ml數個）、紗布、載玻片、活檢鉗、細胞刷、ROSE細胞染色液、福爾馬林液、標本收集器、藥品（鎮痛鎮靜類、肌松類藥物、血管活性藥物）、氣管插管箱。

2.1.2 應急預案（包括出血、氣胸、斷氣斷電等）的準備：術中可能出現的并發癥有出血、氣胸、誤吸、感染等。因此術前做好患者的凝血、血常規、心電圖等檢查。準備冰鹽水、止血類藥物以及胸腔閉式引流的相關物品。

2.1.3 術前規劃導航路徑：術前將患者的胸部CT數據進行三維重建，操作者根據CT影像選擇目標病變，計算機系統分析病變與周圍支氣管、血管的關系，并自動計劃操作路徑。如果自動路徑規劃失敗，也可通過手動設定導航路徑，沿著預設路徑，可準確到達預定病灶位置。術前電磁導航操作小組認真查看患者的CT影像,分析有可能出現的意外事件發生，必要時進行應急預案的演練，盡量將不良事件的風險降到最低。

2.1.4 氣管鏡室和患者準備：無人工氣道的患者術前禁食禁飲2 h,予以鎮痛鎮靜后行氣管插管，有人工氣道的患者術前檢查胃排空情況，必要時予以胃腸減壓。所有患者電磁導航術前均予以呼吸機輔助通氣，調呼吸機氧濃度100%，呼吸頻率20次/分。充分予以咪達唑侖注射液及舒芬太尼注射液鎮痛鎮靜，維持RASS評分-5～-4分，CPOT評分維持在0分。患者術前取去枕仰位臥于檢查床上，定位板置于患者身下，包括全部胸部。在患者前胸以胸骨柄為頂點，在胸腔上貼三個傳感器，形成一個等腰三角形。患者體位擺好后盡量減少或避開導航操作區域1米內的儀器，以免對導航精度有影響。

2.2 術中配合

2.2.1 術中將患者充分予以咪達唑侖注射液及舒芬太尼注射液鎮痛鎮靜，將患者RASS評分-5～-4分，CPOT評分維持在0分，每小時評估患者鎮靜鎮痛評分。關注患者氧合及心率、血壓變化,患者出現呼吸頻率增快，給予維庫溴銨4 mg/h靜脈泵入，血壓偏高有出血的風險，將患者血壓控制在平均壓60～65 mmHg。

2.2.2 術中氣管內導航麻醉滿意后首先進行常規支氣管鏡檢查和鏡下觀察，氣道內清除分泌物。經氣管鏡工作孔道放入延長工作通道和定位導管，將定位探頭置入患者支氣管內，在數個解剖標志點進行注冊。注冊成功后，經電子支氣管鏡導入電磁導航ERCG導管，沿著規劃路徑向前推進探頭開始導航。在電磁定位探頭導引下進入病灶（綠色球為目標，綠色球在正中則表明方向正在導航路徑上），當到達靶區時，固定延伸的工作通道(extended working channel，EWC)，然后將導航定位裝置(locatable guide，LG)從EWC中退出，經EWC置入活檢鉗等操作器械，進行活檢、刷檢，每部位分別鉗取3次。術中鉗取組織快速ROSE染色涂片行細胞學初篩，同時留取組織送病理冰凍活檢。操作過程中若有少許出血，可予以冰鹽水10 ml表面噴散局部止血。

2.3 術后護理

術后密切觀察患者氣道有無出血情況，控制患者血壓在平均壓60～65 mmHg，繼續予以咪達唑侖注射液及舒芬太尼注射液鎮靜鎮痛，將患者RASS評分維持在-4～-3分，CPOT評分維持在0分。其中有8例患者出現氧合下降，固定好導管后予以俯臥位機械通氣12 h后氧合均改善。俯臥位期間應密切觀察患者穿刺術有無出血的情況，關注呼吸機報警，觀察呼吸機峰壓是否在正常水平，防止有氣胸的發生，做好患者俯臥位期間皮膚護理。

3 小 結

以往臨床上對肺病學及肺組織的診斷或病理組織研究，主要是通過支氣管鏡技術[3]、經胸廓針吸活檢術[4]、徑向氣道內超聲引導下活檢術[5]，這些技術都會受到人體肺部解剖結構、并發癥的發生等多種因素影響。隨著ENB 的誕生，它讓肺病學的研究領域從以往的中心氣道，向現在的周圍氣道發展。 同時也讓肺結節檢查的微創性和準確性將得到進一步的發展，而且安全性也得到了很大的提高。有許多研究證實[6-8]，ENB對肺外周病變的診斷有很高價值，也有有研究報道，ENB的并發癥發生率很低，其氣胸發生率為5%[9]。在進行電磁導航術前應進行充分的準備，包括物品、患者、導航路徑規劃，建立物品checklist表單，完善術前相關檢查，建立自動規劃路徑與手動注冊規劃路徑。術中嚴密予以患者充分的鎮痛鎮靜，關注患者氧合變化，控制血壓平均壓60～65 mmHg，術中專人進行標本采集及處理。術后關注患者有無氣道出血的表現，若氧合下降，按照俯臥位流程予以俯臥位機械通氣。