25例腦干出血患者行立體定向血腫抽吸術的術后護理

王春娟

（天津市環湖醫院，天津 300350）

腦出血是神經科最為常見的急危重癥， 其中以腦干出血最為嚴重，占腦出血的5.0%～13.4% ，病死率高達70%～80%[1]。 由于腦干結構復雜、功能重要決定了其治療難度大， 危險性高， 一度成為手術禁忌證。 近年來隨著立體定向技術的不斷進步及發展，其操作簡單、 定位準確、 微創的優點逐漸被學者們認可，并應用到腦干出血患者的神經外科治療[2]。 我院自2015 年開始開展為腦干出血患者行立體定向血腫抽吸術，治療效果滿意，降低了死亡率。 現將腦干出血立體定向血腫抽吸術的術后護理總結如下。

1 臨床資料

2015 年4 月至2018 年4 月，我院共開展立體定向血腫抽吸術治療腦干出血患者25 例，男19 例，女6例，年齡 27～64 歲，平均（52.43±3.42）歲。 腦干出血量5～13 mL，平均9 mL。 術前均處于淺昏迷至昏迷狀態，Glasgow 昏迷量表(GCS) 評分均在 8 分以下。 25 例患者中17 例于術后3 個月內清醒， 均留有不同程度殘疾， 1 例失訪，2 例 3 個月內未清醒，5 例 3 個月內死亡，死亡原因分別為：肺感染、肝衰竭、再出血、術中血壓降低于術后死亡，以及自動出院放棄治療各1 例。

2 手術方式

采用仰臥位經幕上額部入路穿刺12 例，仰臥位經幕上額部入路穿刺時，患者仰臥位，在血腫側根據腦室大小中線旁開3.5～4 cm，冠狀縫前1 cm 為鉆孔點。 局麻下鉆孔。 立體定向下穿刺抽吸血腫，抽吸部分血腫后皮下潛行放置引流管。

采用側臥位經幕下橋臂入路穿刺13 例，側臥位經幕下橋臂入路穿刺時， 在血腫側采用乙狀竇后平耳孔橫切口， 局麻下鉆孔。 立體定向下穿刺抽吸血腫，抽吸部分血腫后皮下潛行放置引流管。

3 術后護理

本手術較開顱手術其特點是切口小，創傷小，不需要全麻，手術費用少，家屬易于接受。 但術后需要保留血腫腔引流管， 護理工作中除了傳統腦干出血觀察和護理外， 血腫腔引流的觀察與護理成為重中之重，尤其是注入尿激酶后的觀察與護理。

3.1 嚴密觀察患者意識、瞳孔及生命體征變化 由于腦干是調控機體體溫、呼吸、心率、血壓等基礎生命體征的中樞，腦干出血患者術后病情變化快，隨時會出現呼吸困難、心跳驟停等。 所以術后立即為患者使用多參數監護儀，調節報警界限，以便及時發現病情變化。 觀察呼吸頻率、幅度、是否出現打鼾癥狀等，因為此類患者在病情加重時， 多數患者首先會出現呼吸改變。 控制血壓，血壓控制在合適的范圍內是預防再出血的關鍵，我科使用的降壓藥為烏拉地爾，多數患者血壓控制效果良好， 控制范圍在140/90～110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），1 例患者術前惡性高血壓，烏拉地爾降壓效果差，遵醫囑使用硝普鈉，使用硝普鈉時， 注意藥物使用注意事項， 避免血壓過低，防止腦灌注不足造成嚴重后果。 每小時觀察并記錄患者意識及瞳孔的變化及各項指標。

3.2 血腫腔引流管的護理 腦干出血患者行立體定向血腫抽吸術后，由于顱內有部分血液凝固，會留置血腫腔引流管，以便術后使用尿激酶溶解，繼續引流殘留血液。 醫生將尿激酶配置成濃度為1 萬U/mL，取2～4 mL 由引流管注入顱內，閉管2～3 小時后將引流管打開，將溶解的血液引流出來。 注意觀察引流管的位置，并保持管路的通暢，防止打折、受壓，并防止管路脫出。 在引流管關閉時，密切注意患者的生命體征的變化，以便及時發現顱內再出血的狀況。 在打開引流管時， 觀察是否有引流液順利流出和引流液的量、顏色、性質、以便判斷是否為新鮮出血。 本組患者除1 例術后3 天內出現再出血死亡， 其余均在1～4天內順利拔管，無脫管、堵管現象發生。

3.3 呼吸道管理 腦干出血患者由于病情危重，術前多有誤吸，術后會有不同程度肺感染發生[3]。 本組20例患者術后給予保留氣管插管， 觀察插管的保留長度、通暢性，每兩小時翻身拍背1 次，保證頻次、力度，給予持續氣道濕化，及時吸痰。 由于患者處于長期昏迷狀態， 為保障患者通氣質量， 有效控制肺感染， 20 例患者中15 例患者繼而行氣管切開術。 1 例患者在術后24 小時由于肺感染死亡。

3.4 腦干出血術后并發癥的護理

3.4.1 吞咽困難及應激性潰瘍 腦干出血的患者即使清醒后，也會在吞咽困難，本組25 例患者均存在吞咽困難，均予術后24 小時內予留置胃管，觀察胃液的顏色、性質、量，發現咖啡色胃內容物及時通知醫生，并遵囑對癥給予藥物止血，并采取禁食不禁水鼻飼方式，直至回抽無咖啡色液體，恢復正常鼻飼流質飲食。 本組10 例患者于術后24 小時至3 周內不同時期出現應激性潰瘍，經上述護理，均無不良后果。

3.4.2 眼瞼閉合不全 腦干出血患者由于出血刺激周圍神經及組織，出現眼瞼閉合不全，遵醫囑使用眼藥膏及眼藥水，用紗布覆蓋，防止患者角膜損傷，本組12 例患者出現眼球及眼周發紅，立即通知醫生，給予眼科會診治療，后無不良后果發生。

3.5 營養支持 早期營養支持對腦干出血患者治療尤為重要，提倡術后早期給予胃腸內營養支持。 本組患者術后留置胃管后立即請營養科會診， 根據患者身高體重給予熱量計算，開始給予鼻飼腸內營養，循序漸進增加熱量攝入， 7 例患者出現消化能力弱及返流現象，及時采取留置小腸管管飼腸內營養液，保證了患者營養攝入。

3.6 心理護理 腦干出血患者起病急發展迅速，呈昏迷狀態，在重癥監護期間，我科護理人員利用家屬探視時間對家屬進行心理疏導， 使家屬逐漸建立幫助患者戰勝疾病的信心。 待患者病情逐漸穩定，對家屬進行部分護理操作技能的培訓，轉出重癥室后，家屬在護士帶領指導下親自為患者行必要生活護理，為患者出院后能得到有效的延續性護理， 延長患者生命，提高生活質量打下基礎。 出院后，為患者家屬建立微信群，隨時答復家屬疑問，并進行有效指導。 本組19 例患者（除失訪及死亡患者）在出院后，家屬均能對患者進行基本照護，使患者逐步康復。

3.7 早期康復 腦干出血的患者致殘率高， 術后病情穩定后（一般14 天以后），我科采取多學科合作方式，請康復科會診，針對患者的不同情況制定有針對性的康復措施，包括：中醫針灸、下肢鍛煉、中頻刺激治療、按摩、被動運動等，防止患者肌肉萎縮，最大程度保留肢體功能。護理人員在進行護理指導時著重強調康復治療的重要性， 提示家屬利用康復師為患者做康復鍛煉的時間，學習康復知識；并與康復師溝通，指導家屬簡單康復技能。本組患者家屬在院期間均可掌握適合該患者的肢體按摩及被動運動方法，在院期間無肌肉萎縮發生。

4 小結

腦干出血的患者病情重、病程長，而立體定向血腫抽吸術為患者的生存提供了一次機會，在護理的過程中，需密切觀察生命體征，隨時警惕患者的病情變化，對血腫腔引流高度重視，嚴密觀察，對可能發生的并發癥提前預防，有效護理。 同時注重患者家屬的指導，解決患者出院后的護理問題，提高患者生存質量。