老年性癡呆合并精神癥狀的中醫論治*

石冬燕，袁 磊，常 誠，董宏利

（1．太倉市中醫醫院，太倉 215400；2．江蘇省中醫院，南京 210029；3．蘇州市中醫醫院，蘇州 215000）

隨著衛生事業的逐步發展，人口老齡化日趨明顯，癡呆的發病率亦逐年升高，中重度癡呆患者常合并精神癥狀，但目前采用的治療精神系統疾病的藥物常存在加重認知減退程度[1]、增加腦血管患病率[2]甚至降低患者生存時限[3]的弊端。本文初步探討了老年性癡呆合并精神癥狀的中醫治療思路及方法，以期尋求中醫藥治療認知減退和減輕患者精神癥狀的方法，從而減輕患者及其家屬的痛苦。

1 老年性癡呆合并精神癥狀的釋義

1.1 中醫釋義 早期醫家對老年性癡呆合并精神癥狀的論述較少，僅散見于少數著作中，對其描述大多只是從部分癥狀入手，從而將其歸為“失眠”“郁證”“健忘”“癲狂”“神病”“癡呆”“呆病”等多個病種[4]。如《素問·五常政大論》云：“根于中者，命曰神機，神去則機息”、《素問·六微旨大論篇》亦指出“出入廢則神機化滅”；《華佗神醫秘傳》中首次出現“癡呆”一詞，并指出情志變化進而氣機紊亂可導致癡呆；《景岳全書·癲狂癡呆》“癡呆證，凡平素無痰，而或以郁結，或以思慮……而漸致癡呆，言辭顛倒，舉動不經……其證則千奇萬怪，無所不至”。近現代以來隨著醫學的逐步發展，對癡呆的認識進一步深入與準確，目前中醫內科學教材對癡呆的定義認為癡呆是由髄減腦消或痰瘀閉阻腦絡，神機失用而導致的一種神智異常疾病，以呆傻愚笨、智能低下、善忘為主要臨床表現。輕者可見神情淡漠，寡言少語、反應遲鈍、善忘；重則表現為終日不語，或閉門獨居，或口中喃喃，言辭顛倒，行為失常，忽笑忽哭，或不欲食，數日不知饑餓等。癡呆早期癥狀較輕，僅表現為智能方面的改變，后期，隨著病情的進一步發展，可出現精神亢奮、躁狂妄動、動而多怒、罵人毀物等類似于癲狂的癥狀。

1.2 西醫釋義 現代醫學指出，癡呆的發病機制主要是體內神經遞質（比如膽堿能系統、多巴胺、5-羥色胺、興奮性遞質谷氨酸等）的紊亂以及神經內分泌失調，根據具體神經遞質的不同，表現各異，包括人格障礙、焦慮抑郁障礙、妄想和行為異常、狂躁、激越以及攻擊行為等等。近年來神經精神領域的專家們更是認識到對癡呆病人只關注其認知障礙與智能減退是片面的，因為隨著癡呆的進一步發展，后期會伴隨出現幻覺、妄想、吵鬧、攻擊等精神癥狀[1]。對此，專家們經過充分討論后將其統稱為癡呆的精神行為癥狀（BPSD）[5]。有研究[6]顯示BPSD總發生率高達50%～90%，對癡呆病人進行長期隨訪表明，幾乎所有癡呆病人在其病程中都會出現精神行為癥狀，其治療也由單純的改善認知上升到改善認知及控制精神癥狀的統一[7-8]。

2 老年性癡呆合并精神癥狀的病理基礎

2.1 腎虧肝郁而發呆 腦者，神明之府也，主精神意識及感覺活動，元神來源于先天，由先天之精氣化成，藏于腦，為生命之所宰。正如《中西匯通醫經精義·五臟所藏》所云“神生于精，志生于心，腎生精，精生髓為百骸之主，精髓充足，伎巧出焉，志之用也…記也事物所以不忘，記在何處，則在腎精，益腎生精，化為髓而藏于腦中”；《醫學心悟》亦云：“腎主智，腎虛則智不足，善忘其前言。”肝主疏泄、藏血，肝藏血不能，血不養神，則耳目不聰，善驚易恐；肝疏泄不能，氣機郁滯，則沉默寡言，行動呆滯。《華佗神醫秘傳·治癡呆神方》指出“此病患者，常抑郁不舒，有由憤怒而成者，有由羞恚而成者”；又如《辨證錄·呆病門》曰“然而呆病之成，必有其因，大約其始也，起于肝氣之郁……”。可見，腎精虧虛、髓海不足為老年癡呆癥發生的病理基礎，加之肝氣不舒、氣機郁滯、日久引動肝火，郁火上沖清竅，神明受擾，則并見精神癥狀。例如孫國珺等[9]對320例老年性癡呆患者進行中醫量表問卷調查后運用多元統計方法進行分析，結果顯示腎精虧虛是老年性癡呆的基本證候；楊柏燦等[10-11]對阿爾茲海默病患者進行臟腑及陰陽定性，發現90%以上可歸為腎精不足；賴群清[12]對120例慢性精神分裂癥患者進行中醫辯證分型，發現氣滯血瘀、肝郁脾虛兩型的較為多見。

2.2 痰瘀氣結而致狂 人至老年，臟腑功能減退，津液代謝失常，濕痰內生，隨心血上行，上擾清竅，神明逆亂，智力減退而發為老年性癡呆。如《臨證指南醫案》指出“風陽上擾，痰火阻竅，神識不清”；《石室秘錄》則進一步指出癡呆的嚴重程度與痰的多少相關，即“痰氣最盛，呆氣最深”。老年癡呆癥日久不愈，氣郁、濕痰、腎虛等多種因素交互為患，氣血運行受阻，瘀血內生，阻滯心腦氣血運行之通路，使癡呆進一步加重，或各種病理因素聚結，化生火邪，上逆神明，則出現精神癥狀。如《醫林改錯》“癲狂一癥，乃氣血凝滯，腦氣與臟腑氣不相接”；《血證論》“又凡心有瘀血，亦令健忘……血在上則濁蔽而不明矣。凡失血家猝得健忘者，每有蓄血所以然者，本有久瘀血，故令喜忘”。有研究[13-14]顯示，卒中后患者發生癡呆的幾率為未卒中患者的4.8倍；李振光等[15]回顧性調查分析了近五年的有關精神分裂癥的中醫臨床辨證分型論治病例1 659例，發現狂病以痰火內擾型、痰結血瘀型最為多見。

3 老年性癡呆合并精神癥狀的論治

早期醫家對老年性癡呆合并精神癥狀的專門論述較少，甚至有些是片面的，其相關治療文獻亦較少見，老年性癡呆合并精神癥狀的治療幾乎未見專門篇章，但縱觀各家論治不難發現古代醫家的治法亦是依據具體癥狀辨證施治，本篇綜合各家的看法對其進行了整理。

3.1 補腎調肝益神智 腎藏精肝藏血，腦髓以先天之精為基礎并依賴于后天之精的充養，精血充盛，腦髓得養，則神機健明。研究發現補腎可促進神經元的能量代謝，激活內源性神經營養因子，抑制神經毒素的生成，從而減少神經元的死亡，促進神經元的生存與再生[16]；另有研究發現肝膽參與脂質代謝，肝郁氣滯，易導致血脂異常，疏肝解郁可改善血液流變，抗血小板聚集，進而保護腦細胞[17]。李時珍在《本草綱目》即指出益智仁等中藥既有補腎又有益智的作用，現代醫家從補腎調肝出發治療老年癡呆癥合并精神癥狀亦多見顯著療效。如梁漢周等[18]將自擬中藥補腎益智方（水蛭、熟地黃、川芎、枸杞子、柏子仁、遠志、當歸）聯合吡拉西坦片用于老年性癡呆，發現其可改善腦神經細胞代謝、營養神經元；余先強[19]自擬癲狂速醒湯（生地、知母、桔梗、茯神、山海螺、十大功勞、肉蓯蓉等）從腎論治癲狂患者，可顯著改善患者的精神及認知狀況；厲秀云等[20]自擬疏肝化濁之復聰飲（佛手、香附、柴胡、郁金、半夏、茯苓、蒼術、川芎、礞石、冰片）治療梗死性癡呆，利用精神狀態簡易速查表（MMSE）為患者精神行為評分，發現其治療前后提高分率高于用尼莫地平聯合腦復康治療者。

3.2 豁痰祛瘀開清竅 癡呆后期，因痰濁久稽不去，影響血運，形成痰瘀膠結，痰為瘀之基，瘀亦能變生痰濁，痰夾瘀血，形成宿疾，潛藏在臟腑經絡之中，每因觸動而發，遂成靈機逆亂，神智失常。治療時應根據痰瘀輕重的不同，采用豁痰祛瘀法，痰去瘀化則神明自通。如癲狂夢醒湯原用于癲狂屬痰氣上擾、肝氣郁結、心神不寧者，但將其用于老年性癡呆[21]、痰瘀阻絡型血管性癡呆[22]亦有顯著療效；通過收集中國期刊全文數據庫（CNKI）出現的名老中醫治療癡呆或精神病的醫案和臨證經驗后進行用藥規律的統計后發現豁痰化瘀法達87.59%，其中石菖蒲出現的頻率最高[23-24]。石菖蒲和遠志的配伍即為《圣濟總錄》所載的遠志湯，查藥典可知石菖蒲辛苦溫，具有開竅醒神、寧神益智的作用，現代研究發現其可清除自由基、抗氧化、改善腦血流量及神經功能、調節神經細胞內的免疫因子及細胞因子，進而改善患者的學習記憶能力[25-26]；藥理研究[27]表明石菖蒲對老年性癡呆動物模型的學習能力有著明顯的改善作用……以上均顯示石菖蒲為治療老年癡呆癥合并精神癥狀的佳藥。

3.3 開通鬼門降濁氣 老年性癡呆合并精神癥狀患者，常常伴有腑氣不通，大便秘結[28]，同時部分抗精神病藥有較強的抗外周膽堿能作用，可使胃腸蠕動減慢[28]，進一步加重便秘的程度。日久體內毒素無排出之道，神明日益昏蒙，認知功能減退逐漸加重，精神癥狀更加明顯。采用開通鬼門降濁氣之法，中西藥同用（比如大黃配合少量氯氮平或奮乃靜[29]等），使體內毒邪隨大便而出，可緩解神識昏蒙，改善認知及精神癥狀。研究發現通腑法具有祛瘀逐毒，開竅醒神之功用，可用于癡呆、癲狂之痰火蒙閉清竅，神明失用[29]。江蘇省中醫院自制劑腦絡通顆粒（大黃、郁金、川芎、水蛭、石菖蒲、炙黃芪）對癡呆患者的認知功能改善具有顯著療效，同時當癡呆后期出現精神癥狀時亦可應用[30-31]。通降腑氣時多以大黃為君藥，其具有瀉下、減少腸道內毒素的聚集功能，可通腑降濁，改善認知[32]。田金洲等[33]研究發現復方大黃制劑可改善記憶，縮短排便時間，降低血過氧化脂質（LPO）含量，提高紅細胞中過氧化物歧化酶（SODS）活性，營養神經細胞等作用。

4 結語

老年性癡呆后期患者常因認知功能的喪失而失去生活自理的能力，加之其可并發精神癥狀等神經系統疾病，給老年性癡呆的治療及家庭護理帶來了巨大負擔。同時因其病程的長期性，老年性癡呆合并精神癥狀患者需長期服藥，而西藥存在對認知功能進一步破壞及損害肝腎功能的弊端，中藥對此毒副作用較輕，中藥聯合西藥更能提高患者服藥的依從性[34-35]，并可減輕患者的經濟負擔，更有利于患者的長期治療。