全程信息化技術在手術患者自體血輸注管理中的應用

趙 潔，呂緯苓，吳 彥，肖鵬飛

（福建中醫藥大學護理學院，福建 福州 350122）

自體輸血指利用患者自體的血液或血液成分滿足患者本人輸血需要的一種輸血方法。隨著人們對異體輸血危害性認識的逐漸深入，自體輸血已越來越多地應用于圍手術期，無論是擇期手術還是急診手術，自體輸血都已占有一席之地[1]。與異體輸血相比，自體輸血降低了輸血相關風險，但是其還是要進行相應管控。有學者研究發現除輸血不良反應外，臨床用血其他相關不良事件的發生率在 4.2‰～10.3‰之間，其中，輸血流程及科室之間溝通不足問 題引起的不良事件占到近 40%[2]。傳統的臨床用血管理多針對異體血相應的輸血管理[3]，鮮少涉及自體血全流程閉環式管理研究。目前，臨床上自體血管理方面存在手工標記相關患者信息、記錄執行環節費時費力易出錯、交接信息不全且共享困難、資料查找難、數據統計困難和難以精確掌控和監督輸注實時狀態等情況[4-5]。本研究自2017年9月-2018年9月圍繞以患者為中心，以輸血管理規范為框架，以信息化為載體，自行設計、開發、應用自體輸血信息管理系統，建立規范化自體血信息管理流程，確保自體輸血流程的正確執行并施行閉環管理，為手術臨床、管理服務。經過2年的臨床使用，取得較好的成效。報告如下。

1 自體血信息管理系統的設計特點

自體輸血信息管理系統采用計算機技術進行數據存儲，以條形碼為管控手段，實現掃碼核查及自體輸血信息的交接記錄。該系統包括臨床醫生自體血申請、自體血條形碼準備、自體血采集確定、輸注管理、交接、血袋回收的六大功能模塊，實現手術室、病區、輸血科自體輸血信息共享，以進行全流程質控及集成輸血不良反應反饋，構建連續、動態的自體輸血管理新模式。

1.1 自體輸血申請模塊

由外科醫生完成手術自體血的申請（分為稀釋式、回收式）。將該信息傳遞給手術通知單查閱界面，提示手術室知曉該患者需進行自體血的工作。同時，手術醫生在電子病歷系統內完成相應自體輸血項目的知情同意書的簽署。

1.2 條形碼準備模塊

進入輸血系統內自體輸血管理界面，選擇條形碼準備模塊根據輸血科提供自體血條碼規則調整形成條碼信息。手術室護士在系統內輸入患者病案號，與麻醉醫生共同核對患者信息正確無誤，并根據不同自體血類型（稀釋式、回收式）完善相應時間、預計量等血袋基礎信息，確認后共同輸入或掃描當下執行的二名人員的工號后打印自體血血袋條碼。自體血條碼包含以下信息：患者姓名、病案號、血型、血量、手術科室、采血人員、采血時間、血袋編號。

1.3 自體血采集確認模塊

實際工作中進行血液采集工作，將打好的條形碼貼在自體血的血袋上，進入輸血程序——“自體血入庫”，掃描確認血袋號，雙人核對信息無輸入或掃描當下執行的二名人員的工號，并將相應信息返給輸血記錄，確認采血開始。

1.4 輸注管理模塊

手術室護士將準備好的自體血血液制品，遵醫囑予以執行輸血工作。巡回護士進入輸血程序界面，使用掃描槍掃描患者所在手術間的房間號進行患者的關聯核對，與麻醉醫師共同確認是輸血信息顯示的患者為當下手術患者。掃描血袋號（二維碼），執行開始輸注，此時需同時輸入或掃描當下執行的二名人員的工號，確認開始輸血。執行的輸注血液的信息返給麥迪的手麻系統，由其自動生成輸血標準記錄（包括評估、量、種類等）。輸血執行完畢，巡回護士掃描血袋上的二維碼，確認該袋血液輸注的完成。輸血事件的結束，該信息返回給手術麻醉信息系統，完成輸血結束的評估及輸血反應的判斷及記錄。手術麻醉信息系統對接輸血系統的數據同步生成相應的輸血評估記錄及輸血時間點、輸血種類、量的記錄，同時通過自動采集、監測、記錄患者輸血過程中的生命體征。

1.5 輸血交接模塊

如遇到正在輸入的血液及未進行輸入的血液，需進行輸血交接。由手術間的巡回護士與恢復室的護士/病房護士/ICU護士應用PDA輸血交接模塊功能即可完成床旁血液制品的交接。PDA掃描血袋號，顯示余血量，雙方核對無誤后點擊確認，該記錄自動生成保存至系統內，并形成護理文書記錄，簡化護士工作并切實做到及時、準確記錄。

1.6 血袋回收回收模塊

輸完血的血袋需進行回收掃描，進入PC端界面的血袋回收或PDA的血袋回收均可進行完成。掃描血袋回收的袋子上的條形碼及血袋上的二維碼，確認血袋回收入這一血袋回收的袋子內。工友將血袋回收的袋子扎緊，送至輸血科進行交接。輸血科人員掃碼核對完成血袋回收信息錄入，在信息系統上形成完整的閉環鏈。

2 臨床應用及效果

2.1 臨床操作系統

手術室護士進入信息系統，了解手術當日的手術信息及相關準備的事項，包括獲取手術醫生提交的自體輸血申請，根據臨床規范做好術前準備。臨床自體輸血根據稀釋式、回收式不同信息系統路徑進行血液的采集準備、輸注管理及相應的評價、記錄、交接、血袋回收。信息系統的建立滿足了手術室護士與麻醉醫生輸注管理、核對行為及后續護理單元的輸注管理等需求。

2.2 質量管控系統

2.2.1 輸注血液制品質量管控

系統內根據自體輸血的不同特點進行輸注時間的有效監控及反饋，一旦超過輸注時限系統提醒并無法進行核對以提示醫務人員關注輸血禁忌證。以確保輸注合規的血液制品以保障手術患者的用血安全。自體血路徑化管理使得相關照護單元在進行輸血操作過程中的用血質量管理有據可查，并且能獲取其血液制品相關的采集時間、回收時間、輸注時間、給予相應的抗凝劑及拮抗劑等特殊處理相關信息，為手術患者自體輸血提供安全保障。

2.2.2 不良反應監測

在自體輸血信息管理系統內設置輸血不良反應勾選項（發熱、寒顫、蕁麻疹、溶血、血紅蛋白尿、其他）；實現輸血不良反應實時上報，輸血科及時獲取信息；信息系統對照護單元的醫護人員提示發生不良反應，同時信息獲取至電子病歷系統輸血病程記錄不良反應欄中；醫生處理輸血不良反應的醫囑，系統能自動傳送至輸血管理系統。從而實現了輸血全流程的管控及可追溯，保障患者輸血過程處于有效監控及管理中。

2.2.3 數據挖掘處理

通過信息系統的數據抓取、分析，可以對自體血事件的相關數據進行匯總分析，包括輸血采集人次、血量、執行人員、相關科室、病種、輸血過程的異常情況反饋等，以進行自體血輸注的質量控制。同時數據的分析呈現也對臨床輸血的合理性進行管控，系統實現對自體血、異體血的數據比對分析可反饋臨床科室行為，完成質控指標的統計。

2.3 效果

手術患者自體血自體血管理信息閉環系統的運行使得手術患者的自體血申請、標簽準備、輸注、核查、交接及血袋回收、記錄的各環節節點處于信息全程管控及可追溯狀態，使得手術患者自體血輸注更加規范化、程序化和系統化，對提升患者自體輸注血液質量管理和科學安全有效用血水平等具有良好的應用價值。同時為臨床輸血數據區域性匯總、分析提供解決方[3，4]。

3 討 論

3.1 自體輸血管理信息系統對自體輸血進行全面跟蹤管理

自體輸血行為自發起時，系統內就對手術醫生下達的醫囑、知情同意進行登記，并對血液的信息及執行人員、相應執行的時間點進行記錄，包括收費、輸注前評估、核對、輸注過程的監測記錄、輸注交接、輸注結束的再評估及輸血不良反應、輸注完血袋的回收，均一一進行嚴格管控。使得自體輸血過程得以關注、環節質量安全控制得以實現。通過每一執行環節反復掃描患者信息與血袋上的條碼信息，在出現因人為因素如不仔細核對等情況下，仍然確保每位患者信息與自體血袋的關聯唯一性。輸血不良反應的評估及相關臨床決策處理路徑的建立有效提示醫護人員做好相應的輸血風險管控工作，并讓相應的職能部門做好有效監管并反饋。

3.2 自體輸血管理信息系統使手術室、病區全程、動態地進行自體血閉環管理

輸血系統、手術麻醉系統、電子病歷系統的有效數據共享、信息的互聯互通，使得手術室護士、病房護士在各自使用的系統中均可鏈接查詢知曉自體輸血相應的信息，LIS、HIS、EMR、手術麻醉系統的數據集成共享，實現了自體輸血行為全生命周期閉環管理，同時也實現了臨床工作無紙化，提高了臨床自體輸血行為的安全性、可控性。

3.3 自體輸血管理信息系統可實現權限配置有效監管

手術患者自體血信息管理閉環系統通過信息交互及信息設備完成手術患者的自體血信息管理系統。所有人員、物品等二維碼管理，通過掃描手術患者身份信息、血袋信息，實現手術患者自體血信息系統閉環管理。系統科根據輸血科、醫務科、臨床業務部門等不同科室、人員依配置不同的監管權限，在系統內完成輸血管控記質量考評。相應人員通過在其系統內單點登錄，設置連接輸血患者病歷，查詢輸血患者病歷信息，查找、匯總分析不合理用血情況，查核病程記錄規范情況、對預期效果不理想或無效病歷，追蹤無效原因，通過會診查找原因。系統對應人員的操作權限，加強了功能模塊設置，構建臨床輸血質量管控系統。