重癥急性胰腺炎的出血并發癥防治研究進展

吳優 曾彥博 杜奕奇

海軍軍醫大學第一附屬醫院消化內科，上海 200433

【提要】 SAP出血是一種少見的并發癥，根據臨床表現可分為腹腔出血和消化道出血，常導致高病死率，早期準確的診斷和正確的治療策略對于解決SAP出血并發癥至關重要。

SAP占AP的10%～25%[1-2]，該病具有起病急、進展快、病情復雜以及病死率高的特點。SAP并發出血患者的病死率是無出血并發癥患者的3倍[3]，處理也很棘手，因此應引起足夠重視。本文就SAP相關出血的概況、原因、臨床表現、診斷及治療方法等問題綜述如下。

一、SAP相關出血概況

SAP死亡的主要原因是其并發癥，最為常見的是早期出現的多器官功能衰竭和晚期出現的感染，而致死性出血發生率為1.2%～14.5%[4]。根據出血的臨床表現和部位可分為腹腔出血和消化道出血，腹腔出血發生率為2.7%[5]，消化道出血發生率為3.6%，雖然兩者發病率相對較低，但一旦出現病死率可高達15%～60%[6]。其中假性動脈瘤破裂出血最多見，其次為假性囊腫自發出血，其余的急性出血與毛細血管、靜脈或者小血管破裂有關[7]。近年來隨著經皮、經胃介入治療的推廣，內鏡相關及引流導管相關的出血也有所增多，因此對于此類相關出血并發癥也要引起重視。

(一)腹腔出血

假性動脈瘤破裂是腹腔出血的主要原因，其他常見的原因包括術后出血、凝血功能障礙和胰周積液引流相關出血。

1．假性動脈瘤破裂：假性動脈瘤破裂是一種罕見但危及生命的并發癥，病死率可高達30%～50%。SAP發生時，各種致病因素導致胰管內高壓，腺泡內鈣離子顯著升高，溶酶體激活酶原，大量活化的胰酶消化胰腺自身，進而激活炎癥反應導致血管通透性增加，大量炎性物質和蛋白水解酶滲出、假性囊腫形成及廣泛的壞死和膿腫促使假性動脈瘤的生成[4,8-10]；同時腹腔壓力升高，腸蠕動降低，腸道菌群逆行感染胰周形成積液或假性囊腫進而導致胰腺膿腫。胰周假性動脈瘤在炎性滲出物的腐蝕和胰液侵蝕下最終發生破裂出血。出血最常累及的血管依次為脾動脈、胃十二指腸動脈、胰十二指腸動脈、胃竇動脈和肝動脈。

3．凝血功能障礙：SAP早期并發的全身炎癥反應綜合征產生的代謝產物引起血管通透性增加，大量血管內液體丟失在第三間隙，引起機體內液體分布異常和血液濃縮，從而使全身處于高凝狀態[13]。高凝狀態的機體啟動纖溶系統并激活凝血物質，造成血液中大量凝血因子的消耗，患者從高凝轉化為低凝狀態，出現凝血功能紊亂和微循環障礙。疾病嚴重程度越高，微循環障礙越明顯，增加了出血機會[14]。

2．術后出血：內鏡下或外科手術切除壞死組織后發生腹腔出血的概率升高，這是SAP公認的腹腔出血原因[11]。手術切除胰腺假性囊腫和假性動脈瘤，結扎近端或者遠端血管可使出血風險增加，原因可能是手術加重感染性假性動脈瘤損傷，同時清除壞死組織后裸露曲張的血管直接受消化酶腐蝕而發生破裂出血[12]。

2．胰源性門靜脈高壓出血：胰源性門靜脈高壓(pancreatic portal hypertension，PPH)又稱胰源性區域性門脈高壓癥，是指因胰腺疾病累及門脈血管，血液回流障礙所致的門靜脈高壓癥。PPH合并消化道出血的核心問題是脾靜脈回流障礙。SAP及其并發癥可直接引起周圍靜脈受壓和扭曲、對血管的直接損害、血管痙攣、血管內膜受損、管壁增厚、管腔狹窄等改變，導致靜脈回流受阻，血管內血栓形成[15-16]。脾靜脈血栓形成是最常見并發癥，發生率為10%～40%[16]。脾靜脈受阻后，增加了脾臟內壓力，脾臟血流便經胃短靜脈逆流至胃底靜脈網，再經胃左、胃右靜脈回流，形成孤立性胃底靜脈曲張，長期可導致門靜脈高壓，甚至脾梗死[17]。

若是別的事，水仙芝可能會斷然拒絕，但此事關系到父親一生的心血，水仙芝猶豫了，簡單回了一句：“讓我考慮一下！”

4．胰周積液引流相關出血：急性胰周液體積聚、急性胰周壞死物積聚、包裹性胰腺壞死、 假性囊腫等是常見的SAP局部并發癥，沒有感染征象無需干預，合并感染時除外科手術外，常選擇微創引流治療。急性胰周液體積聚，積液量較大、一般情況較差者可采取經皮穿刺置管引流術治療，Phillip等[8]研究顯示，57%患者在微創術后放置腹腔內導管用以排除感染壞死物，由于機械摩擦，導致壓力性壞死和血管腐蝕，從而引起腹腔出血。

腹腔出血主要發生在SAP后期(發病4周之后)，而消化道出血可能發生在任何時間。消化道出血主要是急性胃黏膜病變或應激性潰瘍、胰源性門靜脈高壓出血、胰源性出血和內鏡支架相關出血所致。

(二)消化道出血

1．急性胃黏膜病變或應激性潰瘍：導致胃黏膜損傷的機制尚未完全清楚，目前已知氧自由基、應激、細胞因子、炎癥遞質及內毒素血癥等均參與其發病機制。嚴重的應激、缺氧及非甾體抗炎藥的應用有助于消化道潰瘍的發生。此外，SAP時可產生內毒素血癥，使胃黏膜血流灌注減少，胃黏膜屏障被消弱，增加了出血概率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行分析，計量資料采用表示，組間和組內均數比較采用t檢驗；計數資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；以P<0.05為差異具有統計學意義。

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3．胰源性出血：胰源性出血是由于出血的胰腺假性囊腫或假性動脈瘤與主胰管相通。胰腺假性囊腫內被證實含有活性的細胞溶解酶，特別是彈性蛋白酶，分解血管壁的彈性蛋白成分，導致出血[18-19]。假性動脈瘤破裂后血液大多進入腹腔或腹膜后，少部分進入胰管，被稱為胰源性出血，內鏡檢查可見間歇性乳頭出血[20]。

4．內鏡支架相關出血：近年來，腔內金屬支架(Lumen-apposing metal stents, LAMS)作為治療胰腺假性囊腫或膿腫新方案被廣泛應用于臨床。Bang等[21]研究發現，與塑料支架相比，LAMS治療包裹性壞死時出血發生率很高，隨著壞死物質的排出,囊腔逐漸縮小，LAMS因短、直徑大且位置相當固定，反復摩擦鄰近的血管或者器官可導致出血，而可自由移動的雙豬尾塑料支架更柔軟、更靈活，可向胃腔方向移動，降低了出血發生概率。另外，由于胃和囊腔的緊密定位及相對較低的支架置入，LAMS可能會深埋于胃黏膜下，黏膜過度生長，內鏡支架取出時容易導致大量出血。

二、SAP相關出血的臨床表現和診斷

SAP造成的出血需要迅速診斷，但出血定位比較困難，常用的檢查方法有內鏡、腹部CT、血管造影、磁共振、超聲波及彩色多普勒超聲波。診斷主要依靠臨床癥狀和影像學表現。SAP并發出血的臨床表現取決于出血的嚴重程度和來源，范圍可從非特異性的腹部癥狀到明顯的低血容量休克[22]。

1．消化道出血：主要臨床表現為嘔血、黑便，或經鼻胃管抽出血液。內鏡檢查可以發現消化性潰瘍、應激性潰瘍等消化道出血的常見原因,而血管造影是診斷PPH曲張靜脈出血的首選方法，彩色超聲波等技術也可以輔助診斷PPH，超聲內鏡可使脾靜脈阻塞的診斷準確率達到91%[23]。

如何減少學術期刊對作者利益的侵害，轉變作者對學術期刊的抵制為支持呢？近年來，國內外學術期刊出版機構采取了許多措施以避免期刊與作者的利益沖突。 例如，總部設在英國的出版倫理委員會(COPE)制定了詳細的學術出版倫理規范。 其內容包括： 總的倫理原則，關于編輯的倫理原則，關于審稿人的倫理原則，關于作者的倫理原則。[7] 在國內，《第三軍醫大學學報》編輯部制定了詳細具體的出版倫理規范，為中國的學術期刊的編輯出版樹立了榜樣。 《第三軍醫大學學報出版倫理規范》包括四個方面的內容： 作者倫理，審稿人倫理，編輯倫理，出版者倫理。[8]

2．腹腔出血：主要臨床表現為不明原因的血紅蛋白水平下降、血流動力學不穩定、腹痛加重、新出現的疼痛、腹部腫塊突然增大、腹脹或引流管出血甚至出血性休克。有文獻指出，如果有上述兩種以上癥狀應立即進行增強CT或者動脈造影診斷[24-25]。假性動脈瘤出血的病死率很高，早期CT檢查和出血后血管造影至關重要。動脈及靜脈出血的診斷金標準都是CT血管造影(CT angiography, CTA)，它可以精確定位出血點和評估潛在的出血風險[26]。彩色多普勒超聲和磁共振成像可以檢測門靜脈血栓、假性囊腫和假性動脈瘤。周峰等[27]認為增強CT對假性動脈瘤有較高的靈敏性，可以明確出血部位、出血范圍、出血量以及是否有假性囊腫內或胰周假性動脈瘤的發生。雖然大多數文獻支持增強CT在SAP出血診斷中的作用，但也有部分人群更加傾向于MRI[28-29]，認為MRI是一種安全有效的無創影像學方法，可以對SAP進行診斷和評估，且MRI較CT對于出血有更高的靈敏性。SAP凝血功能障礙的患者，經過臨床實戰篩選后，血栓彈力圖(thromboelas tography, TEG)、旋轉式血栓彈力計以及凝血和血小板功能分析儀(sonoclot)這3種快速床邊監測方法更受青睞[30]。TEG在國內已廣泛使用，可以用來監測患者凝血和纖溶指標。

三、出血的治療方法

2．腹腔出血：關于腹腔內出血多數文獻認為血管內介入治療是一種非常有效的首選治療方式[33-34]，其他常見治療還包括外科手術及內科保守治療。

1．消化道出血：繼發于消化性潰瘍或者靜脈曲張的消化道出血，內鏡技術已經成為其診斷和治療的首選方法[31]。內鏡檢查不僅可以確定出血的部位和范圍，而且能在內鏡下進行有效的止血治療。當內鏡下無法定位出血時，應緊急行血管造影或外科手術進一步治療。PPH是門靜脈高壓中唯一能夠治愈的疾病，引起出血時，由于脾靜脈血液回流量大，而脾臟是脾靜脈最為重要的引流器官，所以脾臟切除是治療的最重要手段，有學者認為，凡是胰腺疾病引起的門脈高壓合并消化道出血應行脾臟切除[32]。對于放置了LAMS支架的患者建議3周后進行CT平掃，如果胰腺液體積聚已經得到了解決，則應盡早移除支架，避免晚期出血的發生。

透射式GaN光電陰極的入射光光路是先經過襯底材料,再透過緩沖層,最后才能作用于GaN光電發射層(參見圖4)[20]。如果緩沖層-發射層界面處缺陷較多,在此處被復合的光電子也會增多,造成陰極的光電發射性能變差,所以透射式GaN陰極光電發射效率的高低會受到緩沖層-發射層界面質量的影響。

SAP并發出血需要立即采取急救措施，否則患者會因失血性休克死亡。針對不同的出血原因，臨床處理方式也不同。

如前文所述，“信息”或“符號”是傳播行為和翻譯活動共有的最基本要素，二者的共同本質是信息的處理和交流。因此，從傳播學視角總結企業外宣翻譯原則，需要圍繞信息的傳播效果展開探討。具體地說，企業外宣翻譯應實現信息守恒原則和信息效度原則的辯證統一。

對于假性動脈瘤，包括動脈栓塞和手術治療在內的最佳治療策略仍存在爭議。然而，基于廣泛的實用性和最小的侵襲性，增強CT和數字減影血管造影術已被廣泛應用于動脈出血部位的檢測。此外，由于介入影像學技術能力的提高，對于假性動脈瘤出血患者應考慮血管栓塞作為止血的一線治療，血管栓塞出血動脈源被認為是治療假性動脈瘤出血的一種安全有效的非手術治療方法，可暫時或永久性控制急性出血。據文獻報道，血管栓塞止血的近期成功率在90%以上，再出血率為15%～37%[17,35-36]。

如果血管造影中沒有發現出血來源，這可能是間歇性動靜脈出血或大面積毛細血管彌漫性出血的結果，靜脈出血時，尤其是彌漫性出血，手術填塞是唯一的選擇。對于血流動力學不穩定、無法接受血管栓塞治療、在血管栓塞治療后再次出血、或者繼發于出血的并發癥如感染和外源性壓迫者，通常應該采取外科手術治療[37]，結扎出血血管的近端或者遠端，必要時可能行胰腺切除[38]。對于SAP合并反復術后出血的患者，血管栓塞常常做為緊急的搶救措施，但治療的關鍵仍在于胰腺壞死組織的清除和胰床引流，因此，應當機立斷，再次手術清創止血，從而有效控制感染。

2.2 腹水引流的護理 在腹腔給藥前要盡可能放干凈腹水，否則療效受影響。首先視患者的具體情況決定引流腹水的速度，放腹水時應緩慢勻速，避免速度過快造成腹壓突然降低而致血壓下降，或可引起水電解質代謝紊亂等反應。也可行腹帶加壓，保持一定的腹腔壓力，防止腹壓下降過快。每次引流腹水盡量要引流干凈，但每次的放液量應根據病情決定，一般不超過3 000 mL［1］。引流過程中要觀察引流液的顏色、量，觀察引流管是否通暢，如發現呼吸、心率加快，即停止引流。

凝血功能障礙的患者，應當補充血制品，包括血小板、冷沉淀血漿。多項研究表明，目前正在研究的藥物輔助治療重組活化因子凝血因子Ⅶ(rFVIIa)可使SAP患者凝血功能得到改善，但預后并沒有明顯改善[39-41]。腹腔出血與凝血功能障礙是惡性循環的過程，所以應全面合理判斷出血原因及部位，積極有效監測凝血功能，雙管齊下，進而有效控制病情，提高生存率。

綜上所述，SAP并發腹腔或消化道出血常常難以預料，如果得不到及時診斷和有效治療，病死率很高， 臨床醫師不僅要仔細觀察和密切監測患者生命體征，而且要熟知SAP病情演變過程，準確判斷病情變化，選擇適合的內外科治療方案以及預后評估，這對于挽救患者生命具有重要意義。

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