國醫大師朱良春治療骨轉移臨證經驗

毛 昀，陳 崢，褚雪鐳，蘇毅馨，薛 鵬，朱世杰*

（1.中國中醫科學院望京醫院腫瘤科，北京100102；2.北京中醫藥大學研究生院，北京100029）

骨轉移是晚期乳腺癌、肺癌、前列腺癌等惡性腫瘤的常見并發癥，多由腫瘤細胞血行播散而來，好發于脊柱、骨盆和長骨干骺端等部位，下肢多于上肢，常為多發，能夠導致疼痛、病理性骨折、高鈣血癥、脊髓壓迫等一系列骨相關事件[1]。中醫古籍對骨新生物所引起的疾病早有認識，其中對于“骨瘤”“石瘤”“脛陰疽”“肉瘤”等疾病的描述與骨轉移類似。《外科正宗·癭瘤論第二十三》曰：“骨瘤者，形色紫黑，堅硬如石，疙瘩高起，推之不移，昂昂堅貼于骨。 ”國醫大師朱良春早年先后師承于孟河醫派馬惠卿先生、章次公先生，博采眾家，深諳經典，中醫理論扎實，從事中醫臨床逾70 載，擅長治療內科、婦科、兒科各類疑難雜癥，用藥不拘一格，講究中藥內服與外治、蟲類藥與植物藥的結合使用，臨床經驗極其豐富，是我國著名中醫臨床學家。惡性腫瘤骨轉移作為臨床常見病癥，朱老師對其亦有豐富的診療經驗，如對骨轉移痛癥分型辨證論治、運用蟲類藥干預骨轉移進程等。現將其對骨轉移病機、治法、用藥的臨證經驗總結如下。

1 腎虛精虧為骨轉移發病根本

朱老師認為惡性腫瘤的發生是內因和外因共同作用的結果，人體先天不足、腎精虧虛為根本，或伴有脾胃虛弱、氣血虧虛，又因六淫邪毒、飲食失調、內傷七情、宿疾等不良因素長期刺激造成惡性腫瘤的發生[2]。 命門的真陽是人體一切機能活動的動力，真陽充實則五臟六腑的功能得以正常運轉；命門火衰、真陽不振，則會出現一派陽虛癥狀，導致惡性腫瘤的病情進展，《石室秘錄》曰：“命門者，先天之火也……心得命門，而神明有主，始可以應物。 肝得命門而謀慮，膽得命門而決斷，胃得命門而能受納，脾得命門而能轉輸，肺得命門而治節，大腸得命門而傳導，小腸得命門而布化，腎得命門而作強，三焦得命門而決瀆，膀胱得命門而收藏，無不借命門之火以溫養之也。 ”此外，“久病多虛，久病多瘀，久痛入絡，久必及腎”，晚期腫瘤患者必有肉消骨剔、腰膝酸軟疼痛等命門火衰的表現，更甚者因腎精虧、髓不充、骨不堅，癌邪侵襲入骨，氣、血、痰、毒、濕邪蘊積搏結于局部，阻滯氣血津液運行，發而為瘤，故朱老師認為骨轉移的病機為“正虛邪入，搏結傷骨成瘤”。在臨床中重視“陰陽互根”的思想，強調壯大命門之火的重要性，提出培補腎陽的治法，調和陰陽，達到水火既濟的狀態。 在祛邪的同時，常補腎陽、益腎陰、填精髓，腎陽不足者常選用淫羊藿、仙茅、蜂房、肉蓯蓉、補骨脂、骨碎補等溫腎壯陽之品；真陰不足者常需用生地黃、女貞子、墨旱蓮、枸杞子、黃精等滋陰之品，臨床實踐亦表明在惡性腫瘤等慢性久病的治療過程中應用培補腎陽法往往能夠起到比較顯著的療效[3]。此外，朱老師善用“淫羊藿-仙茅”治療腎陽不足的慢性久病、惡性腫瘤患者，指出“淫羊藿-仙茅”在臨床應用中無任何不良反應，腎陽不足者服用后精神爽振、食欲增加，而無附子、肉桂等溫熱藥的燥亢現象，其中仙茅雖溫，而無發揚之氣，長于閉精、短于動火，一般用藥20 g 內未見任何毒副反應。

2 骨轉移論治當辨證與辨病并舉

朱老師提出“辨證與辨病結合”的理論，強調辨證是根本，辨病是參考[4]。朱老師指出中醫的“辨證論治”是從陰陽消長、五行生克制化的規律中，運用四診八綱的方法，對人體整體和各系統的主要功能狀態與病理活動進行歸納分析，從而提出綜合治療的措施；而西醫更加強調辨病，即通過現代醫學手段尋找疾病的根源。 辨證與辨病各有優缺點，比如中醫單純辨證易出現誤診、漏診等情況，耽誤病情；而西醫缺少辨證的手段，在人體未發生器質性病變階段難以進行有效的防治，故朱老師認為辨證與辨病結合至關重要，但其應有偏重，當以辨證為根本，辨病為參考。中醫的診斷實際上主要還是辨證診斷，即“定病因、定病位、定病性、定病勢”，為臨床用藥提供依據[5]。 探索骨轉移治療中辨證與辨病結合的重要性，可從以下3 個方面進行論述：（1）有利于骨轉移的早期預防，即“上工治未病”。 在乳腺癌、肺癌等惡性腫瘤尚未發生骨轉移的階段，由于先天稟賦不足、癌邪損五臟之精以及消耗人體氣血等相互影響，使人體腎精虧虛、骨髓不充與骨質不堅，出現腰背部疼痛、無力等癥狀，這是發生骨轉移的前期表現，通過早期的辨證，可運用補骨脂、骨碎補等溫補腎陽之品延緩骨轉移的發生，現代醫學亦證明未發生骨轉移時，腫瘤原發灶與骨微環境存在相互調控的關系，骨中骨鈣素陽性的成骨細胞能夠促進腫瘤原發灶的生長[6]，而該階段尚無法進行骨轉移的辨病。（2）避免疾病早期的誤診、漏診。在臨床上，部分年輕腫瘤患者以全身游走性疼痛為首發癥狀，而無其他腫瘤相關癥狀，難以和痹癥等進行區分，在這種情況下單純辨證會有誤診的風險，導致病情的耽誤，故須做到辨證與辨病的結合。（3）指導臨床用藥。朱老師常根據辨病的原則調整臨床用藥，肺癌骨轉移患者病變部位在肺和腎臟，常用金蕎麥、魚腥草、壁虎、蜂房、干蟾皮、穿山龍、補骨脂、淫羊藿等；乳腺癌骨轉移患者多兼有肝郁不舒的表現，臨床多用玄參、生牡蠣、夏枯草、紫背天葵、僵蠶、綠萼梅之品；骨轉移疼痛劇烈者，加用制天南星、補骨脂、骨碎補等止痛效果好的藥物[7]。

3 扶正與祛邪并重是骨轉移的治療策略

朱老師認為發生惡性腫瘤后，機體處于正邪并存的狀態，正邪的消長影響到病情轉歸和預后，在辨證論治過程中應扶正與祛邪并重。 腫瘤早期應當以祛邪為主，佐以扶正；中期則攻補兼施；晚期則以扶正為主，佐以祛邪[2，8]。 惡性腫瘤為“內有有形之積”，故而出現局部腫物、出血、發熱等癥狀和體征，臨床當以清泄熱毒、滌痰散結、化瘀軟堅為治法，祛除有形實邪，控制和延緩腫瘤生長的進程；在攻邪的同時，根據患者陰陽氣血的偏虛，進行調補，改善機體的一般狀態，臨床以滋養陰血、溫補陽氣、補脾建中為具體治法。 扶正與祛邪二者相輔相成、協同而統一，扶正改善機體狀態，為攻伐癌邪提供條件；而祛邪即可抑制有形實邪，又可保護人體正氣。 此外，長期使用解毒清熱、攻積消癥之品，常導致脾胃大傷、脾腎陽虛，尤應重視顧脾護胃補腎，需攻邪不傷正，時刻注意陰陽氣血之調和，正氣方能充足，達到祛邪外出、延長患者生存期的目的[6]。 基于扶正與祛邪的思想，朱老師提出扶正消癥的治法，擬定“扶正消癥方”（組方：仙鶴草、生黃芪、莪術、壁虎、僵蠶、龍葵、白花蛇舌草、白毛藤、半枝蓮、甘草）治療惡性腫瘤并取得良好療效，方中仙鶴草、生黃芪益氣固本以扶正，臨床劑量宜大，如朱老師常用仙鶴草達60～150 g，并煎湯代水再煎余藥，對神疲乏力、氣血虧虛的腫瘤患者有良效[9-10]。 而在骨轉移方面，朱老師緊抓“正虛”“邪實”兩端。“久病及腎”“久病多虛”，正虛則骨髓筋脈失去濡養，以腎精虧虛為根本；邪實則“在臟在骨者多陰毒”“久病必瘀”“久痛入絡”“頑疾必兼痰和瘀”，癌邪侵犯骨及骨髓，產生痰、瘀等病理產物，留滯筋骨肌肉之間、膠著難去，脈絡瘀滯不通，發生以疼痛為主要表現的骨轉移。針對腎虛與痰瘀夾雜的病理狀態，朱老師認為需標本兼治，化痰、散結、溫陽、通絡四法合用，擬定“仙龍定痛飲”（組方：制天南星、補骨脂、骨碎補、淫羊藿、全蝎，地龍）治療32 例骨轉移疼痛患者，發現該方治療骨轉移疼痛療效顯著，能夠減少阿片類藥物的使用劑量及不良反應的發生率，明顯改善患者生活質量[11]。

4 骨轉移臨證用藥

4.1 善治骨轉移痛癥

朱老師擅長治療痹證、骨轉移等骨相關疾病，指出疼痛是骨相關疾病的主要癥狀之一，并將痛癥分型歸納為風痛、寒痛、熱痛、濕痛、瘀痛、虛痛6種[2]。 這對臨床用藥具有指導意義，現闡述如下。

風痛：“風者善行數變”，故疼痛表現為游走狀、痛無定處。人體軀干、肢體的游走性疼痛，可為惡性腫瘤伴骨轉移患者的首發癥狀，祛風通絡以止痛是其正治。在臨床辨證過程中，輕者可用獨活或海風藤，重者可選用蘄蛇。 《本草正義·卷之二》指出：“獨活為祛風通絡之主藥……故為風痹痿軟諸大證，必不可少之藥。 ”現代藥理亦證實獨活有鎮痛、抗炎、鎮靜、催眠的功效[12]，用量在20～30 g 之間為佳，但陰虛血燥者慎用，或加當歸、生地黃等養陰生津之品；海風藤善解游走性疼痛，用量在30～45 g 之間；蘄蛇“透骨搜風，截驚定搐”，其藥性走竄，乃“截風要藥”，不僅善于祛風鎮痛，而且對拘攣、抽搐、麻木等癥狀具有緩解的作用，以散劑效佳，每日2次，每次2 g，如入煎劑需用10 g。

寒痛：因腎虛感寒邪，內阻經脈而致，腰背部疼痛、畏寒，受寒加劇，得溫稍舒。因“寒性凝滯”，其疼痛較劇烈，治宜溫經散寒以止痛。 朱老師指出川烏、草烏、附子、細辛4 味乃辛溫大熱之品，善于溫經散寒、宣通痹閉，而解寒凝。川烏、草烏、附子均含烏頭堿，有大毒，一般宜制用，每日15～30 g；生者應減少劑量，并需先煎1 h 以減其毒。細辛可用至8～15 g，有醫家曾用60～120 g，未見毒副作用，這可能與地域、氣候、體質等因素相關，但仍需慎重使用[13]。

濕痛：在骨轉移患者中，濕痛相對于其他性質的疼痛較少見，表現為痛處有重著之感，肌膚麻木。 治療上當健脾化濕，酌情使用溫陽之品，濕去絡通則疼痛自已，生白術、蒼術、炒薏苡仁、制附子等藥物具有佳效；或用鉆地風、千年健各30 g，通過祛風滲濕、疏通經脈之法止痛。

熱痛：多見于體質壯實患者，因癌邪郁久而化熱，表現為局部腫痛、皮溫高，得涼稍舒，伴發熱、口干、苔黃、脈數等一派熱象，常用白虎加桂枝湯隨證加減，熱甚者加寒水石、黃芩和龍膽，痛甚者加延胡索、六軸子。六軸子尤善定痛，善于祛風止痛、散瘀消腫，但有劇毒，臨床用藥宜謹慎，成人煎劑每日1.5～3 g；寒水石入腎走血，具有清熱降火、消腫的功效，可加速療效。 每當常規用藥收效欠佳時，加用羚羊角粉（0.6 g）可奏效，或用水牛角（30 g）代替。 用藥后局部紅腫熱痛仍不解者，可服用犀黃丸，并用芙黃散（生大黃、木芙蓉葉等分研細末）加入冷茶汁中調至糊狀外敷患處，或用透骨草外敷，消腫止痛的功效顯著。

瘀痛：骨轉移疼痛者多痛有定處，肢體功能障礙，纏綿不愈，多因癌邪瘀滯于骨，氣血膠結凝滯，即葉天士所云“絡瘀則痛”。朱老師指出骨轉移因瘀致痛時，常規用藥難以收到臨床療效，必須采用透骨搜絡、滌痰化瘀的藥物，始可搜剔深入經隧骨骱之痰瘀，以蠲腫痛。以蜈蚣、全蝎、蜂房、僵蠶、天南星、白芥子為首選用藥，其中蟲類藥破血化瘀，解毒止痛，生天南星味苦、性辛溫、有毒，制用則毒減，能夠燥濕化痰、祛風定驚、消腫散結，專走經絡，善止骨痛，《神農本草經》指其有“治筋痿拘緩”的功效。在劑量上，朱老師指出制天南星劑量增加至30 g 時才顯現出治療骨痛的作用，加量至50 g 左右時治療兼夾痰瘀的骨骼關節疼痛效果特別顯著[14]。

虛痛：骨轉移疼痛以虛證為主，兼夾痰凝、血瘀等病理產物，表現為腰背部隱痛、酸軟、乏力、肢體痿軟等腎虛或氣血兩虛的癥候，或有畏寒、肢體不溫、或有五心煩熱、盜汗等癥狀，朱老師強調辨證當分清陰陽，陽虛則以補骨脂、骨碎補、淫羊藿、鹿角片、鹿角膠、龜甲膠等益腎壯督；陰虛則以六味地黃丸為基礎方，輔以制天南星、地龍、全蝎化痰化瘀通絡。

4.2 善用蟲類藥治療骨轉移

朱老師作為蟲類藥學家，擅長利用蟲類藥治療各類疑難雜癥[15-16]，指出中藥的蟲類藥指血肉有情之品，并非只指昆蟲類藥物，蟲類藥在骨轉移的治療中具有較大的應用價值。朱老師根據蟲類藥的功效分類整理如下：（1）攻堅破積：蟲類藥具有攻堅破積或軟堅散結的作用，如壁虎、全蝎、蜈蚣治療肺癌；（2）活血祛瘀：蟲類藥飛靈走竄，具有搜剔絡中瘀血的功效，如水蛭、土鱉蟲、鼠婦善于消瘀破結，活血而止痛。鼠婦，又名西瓜蟲，味咸，性涼，具有破瘀消癥、解毒止痛之功效，朱老師一般用30～40 g 治療腫瘤疼痛；（3）壯陽益腎：部分蟲類藥甘咸性溫或為血肉有情之品，能夠溫補腎陽、強健筋骨，在骨轉移治療中廣泛應用，如蜂房、鹿茸、紫河車等。 《名醫別錄》指出蜂房能“治諸惡疽、附骨癰，根在臟腑”，味甘咸、性平，有溫肺補腎、祛風止痛、攻毒消腫的功效，常治療肺癌、骨轉移、乳腺癌等，是朱老師常用蟲類藥之一[17]；（4）補益培本：諸虛之中，惟陰陽為甚，須用補益培本蟲類藥長期調養，如補益腎氣之蛤蚧、紫河車，滋補腎陰之龜甲；（5）搜風解毒：爬行蟲類性善走竄，長于治風，具有搜風通絡、解毒止痛之功效，如烏梢蛇、全蝎治療風痹；（6）利水通淋：如蟋蟀、螻蛄治療水腫；（7）化痰愈癡：如穿山甲、地龍破瘀化痰，治療老年性癡呆；（8）清熱解毒：如僵蠶、熊膽粉治療熱毒壅盛之證；（9）消癰散腫：如壁虎治療淋巴結核；（10）開竅慧腦：如麝香、牛黃等祛瘀化濁、開竅慧腦，治療癲癇等；（11）行氣和血：如烏龍丸中用九香蟲行氣和血止痛；（12）宣風泄熱：如升降散中用僵蠶、蟬蛻治療溫熱病；（13）收斂生肌：如《普濟方》治一切諸瘡，屢用五倍子；（14）息風定驚：如水牛角、犀角、牛黃等治療急慢驚風、抽搐等。 在14 類功效中，具有攻堅破積、活血祛瘀、壯陽益腎、補益培本等功效的蟲類藥物常用于惡性腫瘤及骨轉移的治療。 部分藥物功效單一，但亦有多種功效同在的藥物，如朱老師認為全蝎、蜈蚣乃血肉有情之品，既可消堅破結、解毒化瘀，在攻伐的同時亦有提高機體免疫力、強壯身體的功效，能止草木之藥難以治療的頑痛，善治骨轉移之疼痛[18]。 在運用蟲類藥治療骨轉移的同時，朱老師常把蟲類藥與補益藥配伍應用以抑其偏性，如攻堅破積類藥與黃芪、黨參補氣之品合用，壯陽益腎之品與補骨脂、淫羊藿等植物藥合用。此外，應謹防患者對蟲類藥的過敏現象，朱老師指出首次應用動物藥時藥性宜緩、藥味宜少、劑量宜小，可加用徐長卿或白鮮皮防過敏[19]。 朱老師擬定蛇蝎散（組方：全蝎、金錢白花蛇、六軸子、炙蜈蚣、鉤藤）治療癌性疼痛，具有鎮痛解痙、消瘀化癥的功效。

5 小結

綜上所述，朱老師詳細闡述了骨轉移的病因病機及治法方藥，認為骨轉移以腎虛為本，痰瘀為標，主張扶正與祛邪并舉、辨證與辨病結合，特別強調培補腎陽在慢性久病及骨轉移中的重要性，并對骨轉移痛癥用藥和蟲類藥用法進行系統歸納和總結，其遣方用藥的思想和經驗能很好的指導骨轉移的治療，值得臨床醫務工作者借鑒和學習。