單孔胸腔鏡肺葉切除術治療早期肺癌的護理

陳霞

（天津市胸科醫院，天津 300222）

單孔胸腔鏡肺葉切除術是治療早期肺癌的安全、有效方法，在治療上能達到與三孔甚至傳統開胸相同的手術切除效果，并能提高患者術后的生活質量。但單孔胸腔鏡肺葉切除術受術中操作孔局限、術后放置引流位管位置不佳等原因影響，易出現術后心律失常、術后早期活動性出血、術后引流不暢等問題[1]。密切觀察生命體征變化、胸腔閉式引流液顏色及量，及時發現術后早期活動性出血、心律失常及引流管位置不佳導致引流不暢等并發癥極其重要。2014年10月至2016年2月，我科應用單操作孔全胸腔鏡為132例早期肺癌患者施行肺葉切除術，經精心治療及護理，術后6個月隨訪，患者生存狀況良好，無腫瘤復發?，F將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組132例患者，男97例，女35例，年齡42～74歲。術前經氣管鏡檢查、穿刺病理或PET-CT診斷為肺癌。心臟射血分數均≥50%，肺功能良好，肝腎功能正常。頭部和腹部CT、放射性核素掃描（E-CT）或PET-CT未發現遠處轉移。所有患者術前均未行放、化療。術前行纖維支氣管鏡檢查，腫瘤未侵犯主支氣管開口，可行肺葉切除術。手術順利。術中無轉開胸手術，患者全部好轉出院。

1.2 手術方法 患者均行雙腔氣管插管復合靜脈麻醉和硬膜外麻醉，單側健肺通氣，維持術中呼吸功能?；颊呷〗扰P位，腋下墊棉墊。消毒鋪巾，在患側腋前線第5肋下緣行4～5 cm切口，并放置切口保護套，置入30度胸腔鏡。所有手術器械及胸腔鏡均由此孔切口進入胸腔操作。以超聲刀切開縱隔胸膜及肺裂，內鏡下切割縫合器切斷肺動脈、肺靜脈及支氣管，切下病變組織，并行系統淋巴結清掃。切下的病變肺組織及淋巴結由取物袋自此切口取出。術后經此操作孔放置胸腔引流管引流積氣積液。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 由于是新開展術式，本組97例患者及家屬在術前談話過程中對手術效果提出疑慮。醫護人員和患者建立良好的溝通。針對患者及家屬的問題采取個體化的健康教育及心理護理措施，充分了解患者心理狀況，鼓勵患者主動說出內心疑惑。并向患者及家屬耐心解釋，介紹該術式存在的優勢及術后護理要點。介紹成功手術案例?；颊呒凹覍俦硎玖私鈫慰仔厍荤R手術的優勢并能夠積極配合手術。

2.1.2 術前準備 本組115例患者有吸煙史。術前戒煙1周，預防術后肺不張和肺感染的發生。指導患者練習雙臂抱胸主動咳嗽動作。根據病變及預期術后傷口位置，先用患側上臂內側壓迫傷口，再用健側上臂摟住患側上臂，軀干前傾，與地面呈60°角，同時腹肌用力發出咳嗽動作，咳出氣管深部痰液。抱臂動作可減輕術后咳嗽引起傷口震動引發的疼痛。監督患者反復練習，直至掌握要領。每日帶領患者進行肺功能鍛煉，包括縮唇呼吸和腹式呼吸，每日3次，每次20 min。指導患者練習床上排尿，預防術后臥床期間因排尿姿勢不習慣及拔除尿管后導致尿潴留。術前1日晚潔達甘油灌腸劑110 mL射肛；術前6 h禁固體食物；術前2 h禁水。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 患者麻醉清醒后轉入監護室觀察48～72 h。取仰臥位，床頭抬高30°。肌張力恢復后指導患者進行床上活動，仰臥屈膝，雙腳踏實床面抬臀，反復數次，避免骶尾部壓瘡的發生。術后禁食水4 h，試飲水無嗆咳后進流質或半流質飲食，逐步過渡為普食。開始進食后注意消化道癥狀，保持大便通暢，鼓勵患者早期下床活動。本組1例患者術后48 h出現腹脹，經詢問患者術后未排便，給予下腹部熱敷、按摩不緩解，遵醫囑給予嗎叮啉10 mg口服tid，開塞露20 mL射肛，排便后腹脹消失。導尿管留置24 h，留置導尿期間，間斷夾閉尿管，鍛煉膀胱功能。

2.2.2 生命體征觀察 嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度變化。術后2 h內，每30 min測量1次。脈搏和血壓穩定后改為1～2 h測量1次并記錄。本組2例患者術后轉回監護室6 h內出現心率115～128次/分， 血壓 90～105/54～66 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），尿色深黃，引流液暗紅、質濃。約 50 mL/h。立即通知醫生。經檢查排除活動性出血的可能，考慮為液體入量不足，遵醫囑給予加快輸液速度，羥乙基淀粉500 mL靜脈補液。1.5～2 h后，尿液轉為淡黃色，血壓118～125/65～70 mmHg、心率 73～88 次/分。

2.2.3 呼吸道管理 本組28例患者吸煙史≥20年；17例患者術前患有慢性咽炎；患者術后痰液較多，且粘稠。鼓勵患者術后多飲水，保持呼吸道濕潤。遵醫囑給予異丙托溴銨1 000 ug＋布地奈德2 mg＋硫酸特步他林0.5 mg霧化吸入，3次/日。有效稀釋痰液，避免因呼吸道干燥，痰液粘稠引起排痰困難。霧化后即刻為患者拍背助咳，拍背時患者取坐位或側臥位，身體軀干前傾15～30°。護士手呈空杯狀，由下向上，由外向內，快速抖動手腕，輕叩患者背部，協助患者排痰?？人詿o力的老年患者及依從性不良患者采取刺激咽喉部天突穴，引起反射性咳嗽，促進排痰。

2.2.4 胸腔閉式引流管的護理 單孔胸腔鏡肺葉切除術后置單根引流管，自術中唯一操作孔留置于胸膜腔，引流胸膜腔內積氣積液。麻醉清醒后患者取半臥位，半臥位可使膈肌下降在正常位置，增加胸腔容量，利于肺通氣及排除胸腔內積氣積液。用彈力粘膏固定引流管位置，引流延長管用彈力粘膏固定于胸壁外側。手術當日每30 min擠壓引流管，保持引流通暢，防止管路脫落、扭曲、受壓。本組患者胸腔引流管固定良好、引流通暢。

2.2.5 疼痛的護理 患者麻醉清醒后護士使用NRS數字評分法評估患者疼痛[2]，每日2次并記錄分值，0分表示無疼痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。發生中度以上疼痛患者每日疼痛評分增加為4次/日。本組132例患者術后72 h內均主訴輕度以上疼痛，中度疼痛者26例，無重度疼痛發生?；颊咻p度疼痛時護士通過改變患者體位，與患者交談轉移患者注意力等方式緩解患者疼痛；發生中度以上疼痛時，及時報告醫生，并遵醫囑給予嗎啡10 mg肌肉注射或口服鹽酸羥考酮10 mg q 12 h。本組患者經上述處理后均表示疼痛減輕，NRS評分低于2分，藥物干預后1 h內未再發生中度以上疼痛。

2.3 術后并發癥的預防及護理

2.3.1 術后早期活動性出血 術后早期活動性出血是單孔胸腔鏡手術最常見的并發癥。由于操作孔單一導致操作視野局限，必須加強術后早期活動性出血的觀察。常見的是操作孔處的肋間血管損傷、胸腔粘連帶出血、肺創面出血等。個別情況為肺血管的結扎線或閉合釘脫離引致的較為嚴重的出血[3]。觀察引流液顏色，性質和量。若引流液呈血性、濃稠，每小時＞200 mL連續3 h，提示活動性出血。本組1例患者術后2 h出血100 mL，自第3 h起每小時150 mL，連續2 h。護理人員及時發現并報告手術醫生，遵醫囑應用立止血1 KU入壺,貝瑞寧100 mL靜脈滴注后癥狀緩解。1例患者術后6 h血壓95/60 mmHg,心率135次/分。通過擠捏胸腔引流管，一次性引流血性胸水600 mL，色紅。立即通知主管醫生，遵醫囑給予患側臥位，立止血2 KU靜脈入壺，生理鹽水100 mL＋卡絡磺鈉80 mg靜脈點滴，加強擠捏引流管，保證引流通暢，1 h后癥狀逐漸好轉，出血量逐漸減少。

2.3.2 術后新發心房纖顫 心房纖顫是單孔胸腔鏡手術常見的并發癥,對患者的呼吸和循環均有較大的影響 。術中器械頻繁觸動縱膈、心包等組織器官，術后會出現較嚴重的房顫。其發生亦受年齡、既往病史、低氧血癥、心臟應激性增強等因素影響。術后保持血氧平穩、呼吸道通暢及有效鎮痛能有效減少心房纖顫的發生[4]。本組3例患者術后當日出現房顫，心電示波顯示心率128～153次/分，P波消失，出現大小不等f波，提示快速房顫。遵醫囑靜脈點滴生理鹽水100 mL＋胺碘酮 150～300 mg靜脈快速滴入80～100滴/分。而后用生理鹽水100 mL＋胺碘酮150 mg靜脈慢滴維持，40～60滴/分，密切關注示波監測心率，至心率≤100次/分后停止用藥，癥狀逐漸改善。

2.3.3 乳糜胸 單孔胸腔鏡肺葉切除術由于取消了副操作孔，減少了一個肺牽拉暴露的位置。牽拉暴露和游離操作的多個器械均只能從一個操作孔內進出，手術器械存在著互相干擾的問題，增加了術中牽拉暴露的困難[5]。如術中不慎損傷胸導管將導致術后乳糜胸。術后2～7天，患者出現引流量突然增多呈乳糜色考慮為乳糜胸。保持引流管通暢，嚴密觀察引流液顏色、性質及量。發現異常及時通知醫生。本組患者未出現術后乳糜胸。

2.3.4 肺不張 胸腔鏡肺葉切除術后如果氣管內的分泌物滯留，堵塞氣道，會引發術后肺不張。術后協助排痰保持呼吸道通暢至關重要。單孔胸腔鏡手術切口小、操作孔變少，為術后排痰機的使用及術后充分拍背助咳創造了良好條件。每日霧化吸入后協助患者主動咳嗽，遵醫囑使用排痰機輔助排痰。本組1例左全肺切除患者痰液粘稠不易咳出，術后第3日出現呼吸困難，主訴憋氣，呼吸頻率28～32次/分，聽診右肺呼吸音低，肺下葉呼吸音消失，伴氣促、發紺等缺氧征象。床旁胸片顯示右肺下葉急性肺不張。立即給予氣管鏡吸痰后癥狀緩解。遵醫囑給予異丙托溴銨1 000 μg+布地奈德2 mg+硫酸特步他林0.5 mg+沐舒坦30 mg霧化吸入qid。拍背助咳及排痰機輔助排痰3次/日，48 h后床旁胸片顯示肺復張良好。

2.3.5 下肢深靜脈血栓形成（DVT） 下肢深靜脈血栓形成脫落是導致術后肺栓塞的高危因素。單孔胸腔鏡手術雖然減少了手術操作孔，但對患者病變肺葉及胸腔內組織的手術損傷并未減少。由于單孔胸腔鏡肺葉切除對操作者技術要求高，技術初期階段手術時間較多孔胸腔鏡肺葉切除時間長。患者術中由于長時間臥床及藥物使用，導致血流緩慢、加之肺癌基礎病、手術應激狀態、術中對肺血管的損傷等，都成為術后DVT的高風險因素[6]。盡早開展肢體活動可預防下肢深靜脈血栓形成。手術當日，患者肌張力恢復后盡早開始床上活動，在護士指導下囑患者做雙腳勾腳尖和繃腳尖交替和用足尖畫圓的踝泵活動。使患者平臥位時下肢腓腸肌有效收縮，促進下肢靜脈回流，防止發生下肢深靜脈血栓簡便有效。術后第1日，遵醫囑低分子肝素鈣6 000 IU皮下注射，1次/日。無下肢深靜脈血栓存在前提下，使用下肢抗栓壓力泵結合下肢操預防DVT的發生[7]。本組患者無術后DVT發生。

2.3.6 腫瘤細胞的種植轉移 腫瘤細胞的種植轉移將導致肺癌的復發。單孔胸腔鏡下肺葉切除術操作期間置入切口保護套，對切口進行局部加壓達到止血效果，是對切口的保護，同時也可避免發生腫瘤細胞的種植轉移。術者嫻熟的技術和切除組織從單一操作孔取出的方法正確安全是避免腫瘤細胞的種植轉移的首要條件?；颊叱鲈呵?，告知患者根據醫囑如期進行下一步化療方案，定期1個月、3個月、6個月及今后每年復查血象及CT的臨床意義，提高患者治療依從性。告知患者保持樂觀良好心態，避免到人員密集場所。適當鍛煉身體注意勞逸結合養成良好生活習慣將有利于避免復發。本組患者術后6個月回訪，無腫瘤種植轉移復發。

3 討論

單孔胸腔鏡肺葉切除術是治療早期肺癌的安全、有效方法，2009年首次見諸于臨床報道，其后相關治療護理報道不多。由于術中損傷肋間肌、術后引流管壓迫肋間神經等因素常導致患者術后咳痰無力。主動、有效咳痰可防止痰液滯留呼吸道形成痰痂，引起術后肺部并發癥。

4 小結

雖然單孔胸腔鏡肺葉切除術的臨床護理報道不是太多，但其是治療早期肺癌的一種安全、有效的方法，與多孔VATS術相比，能最大限度地減輕胸壁損傷。并且在術后疼痛及傷口長度等方面優于三孔法胸腔鏡肺葉切除術。但手術對術者技術熟練度要求高。護理工作中注意術前患者心理疏導、術后早期病情觀察和術后并發癥的預防和積極處理是保證手術治療成功的關鍵。