張國駿教授心脾同治法治療特發性水腫的臨床經驗*

李金盈，張國駿，王東強

（1.天津中醫藥大學，天津 301617；2.天津市第一中心醫院，天津 300192）

張國駿系天津中醫藥大學教授，潛心臨床、教研工作三十余載，經驗豐富，臨床善于運用傳統中醫理論及中醫辨證論治思維治療疾病。筆者跟隨張教授出診學習，受益匪淺，就其心脾同治法治療特發性水腫經驗與案例，加以總結分析，期與同道分享。

特發性水腫因無明確原因可查，確切的發病原因也不十分清楚，故冠以“特發性”一詞[1]。西醫學認為該病與內分泌紊亂、毛細血管通透性增加及對體位變化的異常反應等密切相關，多采用對癥治療，但臨床療效不甚滿意[2]。

1 特發性水腫的病因病機

特發性水腫屬中醫學“水腫”“水氣病”范疇，中醫內科學中水腫原因很多，或因外感，或因內傷，有陽水、陰水之分，可相互轉換或夾雜。水腫涉及臟腑很多，歷代醫家多從肝、脾、腎三臟治療，當今有學者認為肝、心、脾、肺、腎五臟皆可導致水腫[3]。

張教授認為特發性水腫的發病與普通水腫不同，其發病主要與素體陽虛，或思慮傷神，或因飲食、勞倦過度，久病失養，而致心脾兩虛，氣化不利、水液運行不暢而致瘀水互結，水氣泛溢肌膚而成。總病機屬本虛標實，本虛以心脾陽虛、水濕內停為本病的根本病機，標實以瘀水互結為病理產物或致病因素貫穿疾病始終。因其發病緩、病程長、反復發作，臨床多屬陰水范圍。

1.1 心脾兩虛為本 特發性水腫多與人體自身陽氣不足相關，心陽是體內主要陽氣來源，若心陽虧虛，則五臟六腑陽氣皆不足，可影響其他臟腑水液代謝[4]。肺為水之上源，但“心移寒于肺者，君火之衰耳”，心陽不足，不能溫養肺金，肺不溫則無力化行津液；脾為水之中源，但因心陽衰微，火不暖土，脾陽虛弱，中焦水液無以運化，留于肌膚則生水腫；腎為水之下源，若心陽虧虛，腎陽不能得心陽溫煦，火不能治水，腎中寒水外泛，形成水腫。

脾胃為中焦樞紐[5]，水唯畏土，其制在脾。若因內傷、飲食、勞倦損傷脾氣，或水濕之邪，阻遏脾陽，脾失健運，則不能統攝運化水液，導致水液潴留而成水腫。心、脾在五行中為“火與土”“母與子”的關系。心與脾功能相互影響，二者互為因果。《諸病源候論》中水候：“夫水之病，皆生于腑臟……尋其病根，皆由榮衛不調，經脈痞澀，脾胃虛弱，使水氣流溢，盈散皮膚。”

1.2 瘀水互結為標 心主血脈，血行脈中，血與水本同源，血液中重要的組成成分是津、液，人體血液循環正常是水液代謝功能正常的條件之一。心主血脈的功能正常，則可保證正常人體血液循環，是水液代謝正常的關鍵。當血液運行障礙時，往往發生水液代謝問題，導致津液輸布異常而形成特發性水腫。若脾虛失運，不能將水谷之精氣化生氣血，心脈血液容量不敷，心氣虧虛，無力推動血液運行，則血液運行障礙，水濕停聚脈外，亦成水腫。

2 特發性水腫病的治法

2.1 溫陽健脾為主 張教授認為特發性水腫在《金匱要略》中屬水氣病的范疇，水邪為患“當以溫藥和之”。溫藥能振奮心陽及臟腑陽氣，鼓動臟器化氣行水。《傷寒雜病論》中治療水邪的方法很多，以“溫陽利水”為其代表治法，如防己茯苓湯、五苓散中的桂枝，能溫通心陽、助陽化氣行水。在溫補心陽的同時，常常配伍補氣健脾的藥物，如五苓散、苓桂術甘湯中的白術、茯苓，健脾兼以運化水濕。心脾同治法是張教授治療特發性水腫的主要大法，臨床治療中溫陽與健脾二者應同時進行，臨床常用五苓散、苓桂術甘湯等為基礎方加減，其關鍵主要為桂枝與白術的配伍組合。桂枝辛溫，是溫補心陽之佳品，中暖脾陽以助行水，下溫腎陽以助氣化，既可通陽化氣行水治里，又可解肌治表邪，亦可用于氣滯寒凝血脈之血瘀證。白術甘溫，順脾喜燥之性，可健脾益氣，燥濕利水，取“水不自行，賴以氣動”之意，氣行則水行，現代藥理研究白術可促進電解質鈉的排出，有利尿作用。桂枝配伍白術，二者合用，宣上通下，走表和里，以達到“通陽利水”的功效。

2.2 活血利水為輔 張教授治療特發性水腫兼有“血不利”的情況，活血與利水須同時進行。《素問》中“去菀陳莝”，其代表法就是活血利水法，通過活血祛瘀的方法，疏通脈絡，利水消腫。《血證論》中：“治水則以治血，治血即以治水。”瘀水同治，活血益于利水，利水反之能促進活血。治療“血不利”有很多方法，如益氣活血、溫經活血等，均離不開心臟對血液的溫煦與推動功能；而血瘀、水腫日久則影響臟腑氣機，健脾和胃能夠調理中焦氣機，樞機升降，出入有序，則“清陽出上竅，濁陰出下竅，清陽發腠理，濁陰走五臟，清陽實四肢，濁陰歸六腑”，氣血得以生化，津液得以布散，則水液代謝平衡。張教授臨床多用丹參、雞血藤、紅花等活血藥與桂枝、白術配伍使用。

2.3 組方特點 張教授治療特發性水腫，除了用“溫陽健脾、活血利水”的方法外，同時亦重視中焦脾胃氣機樞紐為重。《靈樞·津液》曰：“五谷津液因陰陽不和則氣道不通，四海閉塞，三焦不瀉，津液不化，水谷并于腸胃之中，留于下焦，不得滲膀胱，則下焦脹”。中焦為氣液運行的通路，《傷寒論》中“上焦得通，津液得下，胃氣因和”，故張教授臨床中常用升降平衡的小柴胡湯或寒熱平衡的半夏瀉心湯調暢中焦氣機。氣能行津攝津、津亦能生氣載氣，氣與水液相互影響，“善治水者，不治水而治氣”，中焦氣機升降正常，則有利于水液正常循環。

張教授獨創的“平衡用藥觀”思想，是在遣方用藥過程中，運用陰陽屬性相反的藥物靈活配伍，以期全方陰陽平衡，從而達到增效、減毒目的的用藥思想。其中主要包括寒熱平衡、升降平衡、收散平衡、消補平衡、潤燥平衡5個方面[6]。因特發性水腫臨床癥候復雜多變，常使用“平衡觀”，根據病人體質、癥狀、兼證等方面靈活組方。如遇陰虛伴水濕停滯的患者，或使用利水法后期，常加入養陰藥如石斛、麥門冬、黃精配伍使用，及時補充正常津液的同時，防止利水之品過用而傷津耗液；若遇氣滯血瘀的患者，需使用活血行氣藥，則恐其長久使用傷氣耗血，需同時使用補氣如黃芪、黨參，養血如當歸、白芍兼顧治療。

3 臨床驗案舉隅

患者女性，69歲。2018年7月8日初診。主訴：下肢水腫6個月余，加重1周。自述患糖尿病、高血壓、動脈硬化，于某醫院行尿常規、腎功能檢查，均未見明顯異常。現癥見：雙下肢水腫，按之沒指，夜間腫甚，平素常有心悸伴氣短，胃偶反酸，偶有頭暈，晝日小便少，夜尿頻多，大便每日1行，成形，舌嫩紅，苔白膩，脈沉無力。西醫診斷：特發性水腫。中醫診斷：水腫病，辨證為心氣虧虛，脾胃不和，經絡瘀阻。治宜補益心脾，溫陽利水，兼以活血通絡。處方：桂枝 15 g，炒白術20 g，赤芍 8 g，雞血藤 20 g，丹參 20 g，冬瓜皮 30 g，茯苓皮 20 g，大腹皮 10 g，清半夏 10 g，黃芩 10 g，黃連 5 g，干姜 5 g，煅瓦楞子30 g，生黃芪 15 g，澤瀉 10 g，萹蓄 5 g。7 劑，水煎服，日一劑。7月15日二診：下肢水腫明顯減輕，憋氣，心悸減輕，半夜口干、黏膩，反酸及頭暈近無，大便每日1行，矢氣頻，納可，眠差，每晚起夜減為3次。原方去生黃芪，加酒黃精10 g，白茅根5 g，天花粉10 g，7劑。7月26日三診：下肢水腫減，下午偶有加重。納少，眠差易醒，夜尿減少。大便每日1行，偶有不暢。舌淡紅，苔薄白，齒痕。上方各藥物微調劑量，加厚樸10 g，7劑。此后守方加減，患者間斷服用14劑，隨診半年余水腫未曾復發。

按語：本患者理化結果未見明顯異常，其以水腫為主要臨床表現，結合舌脈及病史，辨其心陽虧虛，脾胃不和，經絡瘀阻之證。患者心陽虧虛，震懾無力，寒水上泛，水氣凌心則可見心悸、氣短、頭暈；心陽虧虛不能下溫脾陽腎陽，脾腎陽虛不能運化水液，水濕泛溢，則見下肢水腫，夜間腫甚，夜尿頻多。張教授方用苓桂術甘湯溫陽化飲，健脾利水；合半夏瀉心湯，通利三焦氣機升降[7]。方中桂枝通心陽扶脾陽以助運化，配炒白術益氣健脾利濕以祛水邪；加萹蓄、澤瀉，使水邪從小便而去；患者無明顯血瘀之證，考慮其動脈硬化及水濕停滯日久化瘀，給予赤芍、雞血藤、丹參活血通脈；氣能行津，故加生黃芪補氣以行水利水；茯苓皮、大腹皮、冬瓜皮以增強利水功效；煅瓦楞為佐助藥，治療胃脘泛酸。全方寒熱平衡、補瀉兼施，諸藥合用，補益心脾，溫陽利水，兼以活血通絡。

4 討論

張教授認為特發性水腫主要病機為心脾陽虛、水濕內停、瘀水互結，強調心脾兩臟對特發性水腫的治療具有重要的作用，尤以心陽、脾陽為重中之重。人體水液循環，離不開心臟對血液的溫煦、推動作用，心陽充足則可溫煦五臟，脾陽充足則可運化水液；而心臟亦離不開脾胃的濡養，脾胃生化有源，則心有所養，心、脾二者相輔相成。若水濕停滯日久，則易生瘀滯，輔以活血法，可改善各個臟腑氣機，瘀水同治，活血益于利水，利水反之能促進活血。故而治療特發性水腫主要從心、脾兩臟入手，治療方法主以溫陽健脾，輔以活血利水，臨床或兼見氣滯、痰濕等證，隨證選擇方藥。