程國彭《醫(yī)學(xué)心悟》喘證治法淺析

孟 芝，方向明，2

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，合肥 230012；2.中藥復(fù)方安徽省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，合肥 230012）

程國彭，字鐘齡，清代著名醫(yī)家，其博采眾長，融會(huì)貫通，提出“汗、和、下、吐、溫、清、補(bǔ)、消”八法，且創(chuàng)制了止嗽散、程氏萆薢分清飲等常用方劑，著有《醫(yī)學(xué)心悟》[1]等著作。程國彭以人為本，重視辨證，潛心醫(yī)學(xué)，“思貴專一，不容淺嘗者問津，學(xué)貴沉潛，不容浮躁者涉獵”，總結(jié)了自己30年的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，編撰成書。《醫(yī)學(xué)心悟》內(nèi)容涉及廣泛，包含內(nèi)科、婦科、外科等諸多內(nèi)容。

喘證病因多種多樣，程國彭在《醫(yī)學(xué)心悟》中“喘”這一節(jié)中提到“外感寒邪，以及脾腎虛寒，皆能令喘，未便概以火斷也”。認(rèn)同除“火”類病因外，如外感風(fēng)寒、脾腎虛弱等因素亦可致喘。程國彭認(rèn)為“論病之源，從內(nèi)傷外感四字括之”，喘證病因也可從內(nèi)傷外感兩個(gè)方面概況，書中也從這兩個(gè)方面論述了喘證的治法。

1 外感

1.1 風(fēng)寒外感 外感之邪侵犯機(jī)體，肺最易受邪，“肺者，氣之本”[2]，肺對調(diào)節(jié)氣的升降出入運(yùn)動(dòng)有著重要作用，風(fēng)寒之邪侵襲，肺失宣降，則肺氣上逆，引發(fā)病癥，常見有喘息，氣促，惡寒，脈浮緊等癥狀。程國彭認(rèn)為“風(fēng)寒外客而喘者，散之”，所用方藥“試以麻黃湯論之，內(nèi)有杏仁，為定喘設(shè)也”。麻黃湯有宣肺平喘散寒之功，適用于外感風(fēng)寒之喘證。如《傷寒來蘇集·傷寒附翼》中言：“此為開表逐邪發(fā)汗之峻劑也……麻黃……為衛(wèi)分發(fā)散風(fēng)寒之品……杏仁……為上焦逐邪定喘之品……在表之邪，其盡去而不留，痛止喘平。”

1.2 寒邪直中 寒邪過盛，損傷正氣，正氣抵抗無力，寒邪則入里直中少陰，使得真陽衰微，腎不納氣，以致四肢厥冷，脈沉細(xì)，氣促而喘急等無明顯表證癥狀者，程國彭以溫治之，多用理中、四逆之類，以八味佐之。《素問·至真要大論》云：“寒淫于內(nèi)，治以甘熱，佐以苦辛。”寒邪入里而喘者，宜溫?zé)崴帨刂＠碇小⑺哪妗宋兜冉杂袦乩镏Α５艉钩霭l(fā)潤，喘不休者，為難治也。

1.3 熱邪傳里 熱邪傳里，便閉而喘者，攻之。書中載：“喘滿而不惡寒者，當(dāng)下而痊。何也？答曰：傳經(jīng)里癥，內(nèi)熱閉結(jié)，大便不通，熱氣上沖，致肺金清肅之令不得下行，因而喘急。此因胃熱攻肺，故可下之，俾其熱氣流通而喘定矣。然或有惡寒等癥，則不可遽攻，恐成逆候。”熱邪傳里，內(nèi)熱閉結(jié)，則胃腸氣滯，致使大便不通；邪熱蘊(yùn)肺，肺失宣肅，則喘急氣促。滌蕩實(shí)熱，通導(dǎo)大便之下法，可通便泄熱，邪去則病可痊矣。但若有惡寒等癥，則說明表證未解，不可用下法。

1.4 暑熱傷氣 暑熱之邪，最易耗氣傷津。如《素問·刺志論篇》云：“氣虛身熱，得之傷暑。”暑熱傷氣，肺氣受損，氣機(jī)升降失常，則氣息喘急，程國彭認(rèn)為治宜“清而補(bǔ)之”。清暑益氣之方，多用東垣清暑益氣湯，清暑熱，補(bǔ)氣陰，病邪去則病可愈。李東垣在《脾胃論·長夏濕熱胃困尤甚用清暑益氣湯論》中描述：“今暑邪干衛(wèi)，故身熱自汗，以黃芪甘溫補(bǔ)之為君；人參、橘皮、當(dāng)歸、甘草，甘微溫，補(bǔ)中益氣為臣……升麻、葛根，甘苦平……腎惡燥，急食辛以潤之，故以黃柏苦辛寒，借甘味瀉熱，補(bǔ)水虛者，滋其化源，以人參、五味子、麥門冬，酸甘微寒，救天暑之傷于庚金為佐。名曰清暑益氣湯。”

1.5 濕痰壅遏 積濕成痰，濕痰阻肺，則肺失宣肅，引發(fā)病癥。常有喘悶、咳嗽痰多、苔白膩、脈滑等表現(xiàn)。對于濕痰壅遏之喘證，程國彭主張消導(dǎo)之法。消者，去其壅也，是通過消食導(dǎo)滯，行氣活血，化痰利水，驅(qū)蟲等方法，是氣、血、痰、食、水、蟲等所漸積形成的有形之邪漸消緩散的一類治法[3]。《素問·至真要大論》曰：“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”濕痰壅遏，阻滯氣機(jī)者，法當(dāng)及時(shí)消導(dǎo)，行氣燥濕，俾其速散，氣行則病可愈。

1.6 燥火入肺 《醫(yī)門法律·秋燥論》曰：“燥氣先傷上焦華蓋。”燥火入肺，肺受火刑，失其清肅，且“諸氣膹郁，皆屬于肺”，氣逆上沖，則喘息氣促。燥邪之為病：“有干于外而皮膚皺揭者；有干于內(nèi)而精血枯涸者；有干于津液而榮衛(wèi)氣衰，肉爍而皮著于骨者……至所傷則更厲，燥金所傷，本催肝木，甚則自戕肺金……至于肺氣膹郁，痿喘嘔咳，皆傷燥之劇病。”[4]燥勝則干，燥邪侵犯機(jī)體會(huì)出現(xiàn)各種干癥，肺喜潤勿燥，肺燥過甚會(huì)損害肺金，程國彭以潤治燥，燥火犯肺，當(dāng)以潤肺滋陰為主。

2 內(nèi)傷

2.1 七情氣結(jié) “郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也。”[5]若七情郁結(jié)，則易氣機(jī)失常，喘證易發(fā)，應(yīng)調(diào)暢情志，調(diào)節(jié)氣機(jī)。《格致余論·陽有余陰不足論》曰：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”，肝的疏泄功能可以疏通暢達(dá)全身氣機(jī)，促進(jìn)情志的舒暢，情志的異常與肝的疏泄功能失常有著密切的關(guān)系，所以治理情志應(yīng)注重調(diào)節(jié)肝氣。故程國彭以為應(yīng)“疏而達(dá)之”，宜加味逍遙散。加味逍遙散由逍遙散延伸而來，在《成方便讀·卷二·和解之劑》中有記載：“逍遙散……加丹皮、黑山梔各一錢，名加味逍遙散。治怒氣傷肝，血少化火之證。故以牡丹皮之能入肝膽血分者，以清泄其火邪，黑梔子亦入營分，能引上焦心肺之熱，屈曲下行。合于前方中自能解郁散火，火退則諸病皆愈耳。”

2.2 虛火上炎 《類證治裁·喘證論治》云：“肺為氣之主，腎為氣之根。肺主出氣，腎主納氣。陰陽相交，呼吸乃和。”若勞欲太過，腎陰耗傷，則虛火內(nèi)生，虛火循經(jīng)上炎，灼絡(luò)肺金，故可見喘促氣急。書中云：“腎水虛而火上炎者，壯水制之，知柏八味丸。”虛火上炎，以壯水制之，知柏八味丸即知柏地黃丸，是壯水制火之常用方，由熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、牡丹皮、知母、黃柏等藥物組成。《醫(yī)林纂要探源·卷四》中云：“惟命火熾而無制，則急以知柏戢命火于燎原，而熾者可斂。”

2.3 腎陽不足 《證治準(zhǔn)繩·雜病·喘》云：“真元耗損，喘生于腎氣之上奔。”腎陽是全身陽氣的根本，為一身之元陽，真陽衰微，致使氣不歸元。《醫(yī)理真?zhèn)骶矶分性唬骸罢鏆饷玻鸱N也，藏于腎中……沉潛為順，上浮為逆。”腎陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，逼迫真火上浮，導(dǎo)致虛火上泛。腎經(jīng)真陽不足而火上泛者，不可滋陰瀉火，而應(yīng)溫補(bǔ)腎陽[6]，引火歸根，“腎中之陽不足，則寒從中生，而火無源可歸，所以浮散于外，此非參芪桂附之溫?zé)幔瑒t無以引火歸源，而外假熱之證生矣”[7]，故程國彭多以桂附八味丸治之。桂附八味丸即是金匱腎氣丸，在《醫(yī)林纂要探源·卷四》中描述：“是故桂附八味丸與知柏八味丸，其一寒一熱不同，而安命火之意則一。惟命火將散而盡，則急以桂附救命火于本根，而散者可聚。”

2.4 脾肺氣虛《素問·示從容論》曰：“夫傷肺者，脾氣不守，胃氣不清，經(jīng)氣不為使。”脾胃虛弱，土不能生金，則肺金受損，引發(fā)氣短喘嗽等病癥。如《脾胃論·脾胃勝衰論》中描述：“肺金受邪，由脾胃虛弱，不能生肺，乃所生受病也。故咳嗽氣短、氣上，皮毛不能御寒。”對于脾虛不能生肺者，應(yīng)補(bǔ)土生金，《醫(yī)宗必讀·虛癆》曰：“喘嗽不寧，但以補(bǔ)脾為急……脾有生肺之能……土旺而金生。”書中載：“若因脾虛不能生肺而喘者，五味異功散加桔梗。”五味異功散方含人參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮，為“治脾胃虛弱……真補(bǔ)脾胃之圣藥也”[8]，桔梗宣肺，又引諸藥入肺，五味異功散加桔梗可補(bǔ)益脾土以滋養(yǎng)肺金，有補(bǔ)土生金之效。

程國彭因證施治，辨證準(zhǔn)確，從外感、內(nèi)傷病因方面分析病情，簡潔明確，處方用藥精簡有效。認(rèn)為外感所致喘證病位多在于肺，而內(nèi)傷之喘，多出于腎。根據(jù)不同病因病機(jī)制定不同治法，程國彭對于喘證的治療多注重補(bǔ)益腎臟，“定喘之法，當(dāng)于腎經(jīng)責(zé)其真水、真火之不足而主之”，腎陰腎陽充沛，則納攝有權(quán)，呼吸調(diào)和，又能上滋于肺，使肺氣宣肅協(xié)調(diào)，如若脾氣大虛，生化乏源，則以人參、白術(shù)為主，兩者補(bǔ)益睥土，培土生金，金旺亦能生水，使肺腎調(diào)和，乃隔二隔三之治也。程國彭對喘證的病因病機(jī)認(rèn)識全面，施治準(zhǔn)確，對臨床上喘證的治療有一定的參考價(jià)值，其在喘證治療中重視補(bǔ)益腎臟的思想在臨床上也有著重要的指導(dǎo)意義。