自身抗體在原發性膽汁性膽管炎中的診斷及預后價值

黨富濤， 唐映梅

昆明醫科大學第二附屬醫院 消化內科， 昆明 650000

原發性膽汁性膽管炎(PBC)又稱原發性膽汁性肝硬化，是一種慢性膽汁淤積性肝病，起病隱匿。病因尚不明確，與遺傳、環境、感染等多因素有關。自身免疫抗體陽性、血清生化指標異常，病理學提示慢性免疫介導的小膽管破壞是PBC的特征表現[1]。PBC患者晚期常進展為肝纖維化、肝硬化、肝衰竭，甚至是肝細胞癌[2]。超聲引導下行肝穿刺活檢是重要的診斷方法，但不易被患者接受。疾病早期缺乏典型臨床表現，多數患者常因失代償期并發癥就診，預后較差。早期診斷、治療顯得尤為重要。

許多潛在的、非侵入性的血清學抗體被提出代替肝活檢，90%以上PBC患者血清中可檢測到自身抗體，部分抗體的出現早于臨床癥狀，有其特定的診斷及預后價值。抗線粒體抗體(AMA)、gp210 抗體、sp100 抗體、抗早幼粒細胞白血病(promyelocytic leukaemia, PML)抗體、抗核心蛋白p62抗體、抗板層素B受體(against lamin B receptor, LBR)抗體等均是PBC的特異性抗體，尤其是AMA，已被列入多個PBC診療指南。但始終有部分PBC患者在整個病程中上述抗體均為陰性，對PBC新抗體的深入研究成為當下的重要任務。近年來，多個新抗體被提出，有望成為PBC檢測的新指標。

1 自身抗體的診斷價值

就診斷價值而言，AMA被認為是PBC免疫病理學中最特異的自身抗體，是PBC的一個標志。此外，p62抗體及LBR抗體對PBC也有潛在的診斷價值。

1.1 抗線粒體抗體(AMA) 1965年，Walker等[3]首次在PBC患者血清中發現AMA。1989年，Mackay利用PBC患者血清中的AMA鑒定和克隆出其靶抗原：丙酮酸脫氫酶復合物PDC-E2[4]。根據AMA靶抗原在線粒體膜上的位置、對胰蛋白酶的敏感性及電泳特征將AMA分為M1～M9九個亞型，其中M2、M4、M8和M9四個亞型與PBC相關，最重要的是AMA-M2，其存在于膽管上皮細胞的線粒體中，可在肝酶升高、臨床癥狀出現前被檢測到[5]。M4和M8僅見于M2陽性的患者，M9則主要在PBC早期或無癥狀期被檢測到，提示疾病處于早期階段。其他亞型常在系統性紅斑狼瘡、自身免疫性溶血性貧血、干燥綜合征等其他自身免疫性疾病中表達，AMA的分型與臨床表現、生化指標、組織學、免疫特征無直接聯系。

一般人群中，90%以上的PBC患者中能檢測到AMA，其敏感度和特異度可達到88.0%和97.0%。敏感度和特異度還取決于檢測方法。用天然和重組E2抗原進行AMA-M2檢測，其敏感度可高于間接免疫熒光法[6-7]。近來年有文獻[8]證實當血清AMA-M2呈陽性時，唾液中AMA-M2也呈陽性。唾液濃度與血清AMA-M2呈顯著正相關，唾液中AMA-M2的存在，為患者提供了更方便的診斷手段。

大多數患者自身抗體無器官或種屬特異性，也無疾病特異性。慢性肝病(自身免疫性肝炎、原發性硬化性膽管炎和慢性丙型肝炎)、風濕病及其他自身免疫性疾病的篩查，甚至是健康個體體檢時都會檢測到AMA陽性。孫麗梅等[9]證實了AMA-M2可在藥物性肝損傷患者中被檢出。僅有AMA陽性顯然不足以診斷PBC，但約15%的AMA陽性患者在5年后出現了膽汁淤積，表現為ALT升高大于1.5 倍正常值上限。因此，對AMA陽性的個體，隨訪顯得尤為重要[10]。

1.2 p62抗體及LBR抗體 抗核抗體(ANA)是一類能與DNA、RNA、蛋白質等物質發生反應的不同核抗原的自身抗體，分為核點型和核膜型。核心蛋白p62抗體和LBR抗體，以及下文將闡述到的gp210抗體均屬于ANA抗體的核膜型代表。

p62抗體在PBC患者中陽性率為14%～32%，研究[11]表明p62抗體可能與晚期或進展型PBC有關。早在1996年，Wesierska等[12]分析了103例肝病患者, 發現43例PBC患者中16例p62抗體陽性, 而酒精性肝病、乙型肝炎、丙型肝炎患者均未檢測到p62抗體。盡管p62抗體相當罕見，即使在AMA、gp210和sp100抗體均未檢測到的情況下，其陽性結果仍強烈支持PBC的診斷，p62抗體有著高度的診斷特異性，其被視為是PBC的重要血清學標志物[13]。

LBR抗體是核膜內膜或中間絲核層粘連蛋白的一種組成蛋白，僅在少數PBC患者中檢測到(1%～2%)，但其特異性強，多見于AMA陰性的PBC患者。目前報道[14]發現LBR抗體陽性患者均診斷為PBC, 尚未在其他患者血清中查出。至今為止, LBR抗體的產生以及在疾病的病理過程中的作用尚不明確, 臨床意義仍不完全清楚。

2 自身抗體的預后價值

自身抗體在PBC中除了診斷價值，備受關注的還有其對預后的預測價值。對預后不良的PBC患者盡早干預，能取得較大的臨床獲益，gp210、sp100以及PML抗體是研究較為廣泛的ANA抗體，特異性高，有一定預測價值。此外，關于AMA預測價值的研究近些年也越來越受關注。

2.1 gp210抗體 gp210是一種定位于核孔的跨膜糖蛋白，由糖基化管腔結構域、疏水跨膜段和一個短的胞質尾三部分組成。日本的一項大型PBC患者的隊列研究[15]表明，gp210抗體陽性在組織學上與嚴重的界面性肝炎、小葉炎癥和導管反應相關，gp210抗體持續陽性的患者常沒有可觀的預后。有報告[16]指出PBC的不良過程與gp210抗體的存在有關，肝細胞癌的發病率會更高。

gp210抗體在AMA陽性PBC患者中的陽性率約25%，而在AMA陰性PBC患者中高達50%。gp210抗體被證實是肝衰竭的危險因子，陽性患者病死率明顯高于陰性患者，gp210抗體陽性常常提示預后不佳。有學者[17]認為gp210抗體可作為PBC的獨立預測因子，建議將gp210抗體加入到UK-PBC和GLOBE 評分系統以進一步優化系統價值。

2.2 sp100抗體 核蛋白sp100是一種轉錄因子，sp100在PBC各期均表達，陽性率約30%，可在其他自身免疫性疾病中被檢測到。有研究[18]表明sp100抗體陽性組血清ALP、GGT及IgM水平明顯高于sp100抗體陰性組，提示當檢測到sp100抗體陽性時，疾病進展速度可能更快。

一項大型薈萃分析[19]顯示，來自不同國家的13 000例PBC患者的gp210、sp100抗體特異度很高(分別為98.5%和97.7%)，但對PBC的診斷敏感度較低(分別為27.2%和23.1%),兩者可作為可靠的生物標志物，減少肝臟組織學檢查的必要性。2018年歐洲肝病學會制訂的指南中已推薦在AMA陰性患者中，可通過檢測sp100或gp210抗體以評估PBC特異性ANA[20]。新近研究[21]對PBC患者中的gp210和sp100抗體進行了血清學分析，發現PBC患者的sp100自身抗體亞型有很強的遺傳傾向，而gp210自身抗體則無明顯的遺傳傾向，這為探索PBC的發病機制提供了新思路。

2.3 PML抗體 PML抗體主要出現在sp100抗體陽性的患者血清中。但只有25%～30%的PBC患者中可以被檢測到，健康人中未檢測到此抗體。Granito等[22]對AMA陰性和陽性的PBC患者血清中PML抗體進行了評價，AMA陰性PBC患者的PML抗體水平明顯高于AMA陽性的PBC患者，強調了PML抗體的潛在診斷價值，尤其是在缺乏AMA的情況下。Mytilinaiou等[23]還分析了PML抗體與PBC病情嚴重程度的關系，認為PML抗體陽性的PBC患者比陰性患者病情進展更快，但具體機制不明確。

2.4 其他抗體 AMA抗體對PBC的預后價值不及診斷價值，其預測價值主要體現在AMA陰性的PBC患者中。臨床診斷AMA 陰性的患者，需通過聯合免疫熒光法及免疫學檢測，排除其假陰性[24]。AMA陰性的PBC患者ANA常表現為陽性，被稱為自身免疫性膽管炎。Juliusson等[25]回顧了71例AMA陰性PBC患者的臨床資料，與AMA陽性患者相比，這71例患者生存率顯著降低。錢建丹等[26]也認為AMA陰性的PBC患者比AMA陽性的PBC患者預后差，對熊去氧膽酸治療應答不佳，聯合免疫抑制劑治療僅部分緩解。

AMA的滴度與疾病的嚴重程度或疾病進展是否有關存在爭議。Heseltine等[27]發現AMA滴度與膽紅素等生化預后指標有關，并證實了與組織學進展有一定聯系。然而，Joshi等[28]則認為PBC患者的AMA滴度隨時間保持不變，并不能用于預測疾病的進展。鑒于報道的矛盾性，當前臨床和基礎的優先研究方向仍是探索病理性抗體在PBC中的致病作用。此外，關于p62抗體及LBR抗體對PBC的預后意義則鮮有報道，其價值有待進一步證實。

3 PBC中的新抗體

近年來，在 PBC患者的血清中發現一種新的PML核體蛋白, 被命名為sp140。 Granito等[29]納入135例PBC患者，其中20例(15%)sp140抗體陽性, 對照組并未檢測到sp140抗體, 且AMA陰性PBC患者的sp140抗體陽性率升高。由此表明, sp140是PBC的一種高度特異性抗原, 與PML一樣，有助于AMA陰性PBC患者的診斷。

新的非侵入性PBC生物標志物，Anti-kelch-like 12(klhl12)和己糖激酶-1(hk1)成為了近年研究的熱點。在366例PBC患者的隊列研究[30]中，277例AMA陽性患者中40%和45%分別檢測到klhl12抗體和hk-1抗體，89例AMA陰性患者中klhl12抗體和hk-1抗體的檢出率分別為53%和42%。兩種抗體的特異度高達96%～97%，兩者的敏感度高于gp210抗體和sp100抗體。在AMA和ANA血清學檢測中加入高特異度klhl12抗體和hk1抗體可顯著提高PBC的臨床檢測和診斷效率，尤其是對AMA陰性者。這一結論在歐洲和北美等五個區域得到了驗證，對兩個抗體的流行率進行了評估，證實了這些抗體確實存在于所有地區的PBC患者中[31]。klhl12抗體和hk1抗體有望成為PBC檢測的新指標。但關于其對PBC患者預后的判斷價值目前尚無文獻報道，還需要進一步研究來證實其重要性。

4 總結

AMA被認為是PBC的標志，但它并不是唯一的疾病特異性自身抗體。血清學抗體在PBC的診斷及預后中有極高價值，且在疾病早期即可被檢測到，使得肝穿刺活檢并非必須手段。但部分抗體的分型及滴度對PBC意義的報道存在爭議，對病理性抗體在疾病中致病作用的研究仍是今后努力的方向。但是，部分患者病程中始終無法檢測到相關抗體，關于其確切價值，仍有待挖掘。