肝細胞癌微血管侵犯的預測及治療進展

何 濤， 蔣 禹， 李 秋， 付文廣,b

西南醫科大學附屬醫院 a.肝膽外科； b.四川省院士(專家)工作站， 四川 瀘州 646000

肝細胞癌(HCC)在全球惡性腫瘤患病率中位居第五位，致死原因中居第三位[1]。研究[2]發現HCC術后5年復發率最高可達70%，多項研究[3-7]報道微血管侵犯(microvascular invasion,MVI)是影響早期HCC患者預后的獨立危險因素。因此，預測MVI的發生及采取相應干預措施具有重要臨床意義。MVI是指在顯微鏡下于內皮細胞襯覆的脈管腔內見到癌細胞巢團，以門靜脈分支為主(含包膜內血管)[2]。根據MVI的定義，發現MVI只能通過術后病理確診，而目前臨床尚缺乏術前對于MVI的預測方法。因此，本文對目前報道的術前預測MVI的相關因素及治療措施有關文獻進行綜述。

1 MVI的影響因素

1.1 腫瘤標志物

1.1.1 甲胎蛋白(AFP) AFP是診斷HCC的重要血清學標志物之一。研究[8]發現AFP可能與HCC轉移相關，同時隨著AFP的升高，HCC轉移侵襲能力也逐步增強。Jin等[9]發現AFP mRNA的表達能促進腫瘤的侵襲轉移。上述研究解釋了MVI與高水平AFP的關系。Wang等[10]研究發現，AFP>400 μg/L是MVI的獨立預測因子。Ryu等[11]分析得出AFP>95 μg/L是發生MVI的獨立預測因素。

1.1.2 異常凝血酶原(protein induced by vitamin K absence or antagonist-Ⅱ,PIVKA-Ⅱ) PIVKA-Ⅱ是HCC的重要代謝產物。Fujikawa等[12]發現，PIVKA-Ⅱ可以增強血管內皮細胞增殖和遷移的能力，促進腫瘤細胞轉移，這可能就解釋了高水平PIVKA-Ⅱ與MVI發生的相關性。研究[10]發現PIVKA-Ⅱ>20 mAU/ml是HBV相關性HCC發生MVI的獨立影響因素。Yamashita等[13]研究414例單發同時直徑≤3 cm的HCC患者，證實PIVKA-Ⅱ>40 mAU/ml是發生MVI的獨立預測因子。Poté等[14]認為，PIVKA-Ⅱ作為預測MVI的獨立因素的條件是>90 mAU/ml。

從上述研究不難發現，AFP和PIVKA-Ⅱ與MVI相關，但是筆者認為腫瘤標志物與MVI的關系目前仍存在以下問題：第一，腫瘤標志物與MVI形成的機制不明；第二，MVI發生時對腫瘤標志物臨界值的界定尚存爭議；第三，腫瘤標志物，如AFP易受到活動性肝炎、妊娠等因素干擾影響結果。

1.2 炎癥相關因素 系統性炎癥應答引起自然凋亡的抑制、細胞侵襲和轉移、促進腫瘤血管形成以及對DNA的破壞，可以促進腫瘤的進展和轉移[15]，血小板[16]、淋巴細胞(尤其是活化的CD3+T淋巴細胞和自然殺傷細胞)[17]、中性粒細胞[18]以及單核細胞[15]均有報道。雖然單獨血小板、淋巴細胞、中性粒細胞及單核細胞改變均能促進腫瘤的轉移，但其作用比較局限，同時在不同人群中有一定差異，而血小板與淋巴細胞比值(platelets-lymphocytes ratio,PLR)、中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophils-lymphocytes ratio,NLR)及淋巴細胞與單核細胞之比(lymphocyte-to-monocyte ratio,LMR)兼顧了彼此的作用，更客觀地反映腫瘤的侵襲、轉移。目前有研究[19]發現PLR>102是MVI的獨立預測因素。Yu等[20]研究認為，HCC患者在PLR≥115時發生MVI的風險增加1.048倍，NLR≥2時發生MVI的風險增加1.295倍。Deng等[21]發現NLR是預測MVI發生的獨立影響因素。Li等[22]研究證實，在LMR≤2.57時發生MVI的風險增加3.05倍。此外，炎癥相關因子亦可影響腫瘤侵襲轉移，如TNFα在A20蛋白作用下可抑制MVI的發生[23]，巨噬細胞分泌的IL-6、IL-8可以通過促進上皮間質轉化從而促進肝癌細胞的轉移[18,24]。

1.3 腫瘤相關因素

1.3.1 腫瘤大小 現有研究[21]發現，腫瘤大小與MVI的發生概率相關，當HCC<3 cm時，MVI風險約為25%，在3～5 cm時，MVI風險約為40%，在5～6.5 cm時，MVI風險上升到63%。研究[25]報道腫瘤大小是預測MVI發生的獨立危險因素，在直徑>5 cm時發生MVI的風險增加1.089倍，而有學者[26]認為，腫瘤>3 cm才是預測MVI發生的獨立危險因素。上述研究雖然在腫瘤大小臨界值上有差異，但均證實MVI的風險隨著腫瘤大小的增加而上升。筆者認為可能是腫瘤直徑增大，單位面積血管增多，發生MVI的機會更大。

1.3.2 腫瘤數目及大體分型 研究[10]發現腫瘤數目>2個為預測MVI發生的獨立危險因素。同樣，Yu等[20]研究發現，MVI陽性患者中腫瘤呈多發的比例明顯增加，證實多發腫瘤發生MVI的風險是單個腫瘤的2.738倍。MVI發生率隨腫瘤數目增加而上升的原因目前尚不明確，筆者認為腫瘤細胞增多，發生血管侵犯的相對比例增加。研究[27]發現腫瘤大體分型與MVI發生相關，其中多結節融合型發生MVI的比例為53%，而浸潤型發生MVI的比例高達63.5%，是四種大體類型中MVI發生率最高的一類，這與其有較強的侵襲性有關。

1.3.3 腫瘤包膜及病理分級 現有研究發現腫瘤包膜類型及病理分級與MVI發生相關。包膜內層的解剖學結構為HCC患者發生MVI提供了“橋梁”，因而包膜的缺損使得腫瘤細胞更容易侵犯包膜，進而發生MVI。研究[10,26]發現在MVI的患者中，包膜不完整的比例明顯高于MVI陰性者，同時認為包膜不完整是血管侵犯發生的必要條件之一。Wang等[10]發現Edmondson-Steiner分級為Ⅲ/Ⅳ級的患者發生MVI的風險是Ⅰ/Ⅱ級的2.97倍。Kim等[28]發現Edmondson-Steiner 分級Ⅰ級，HCC直徑<5 cm患者中未發現MVI。研究[25]報道Edmondson-Steiner分級為Ⅲ/Ⅳ是預測MVI侵犯的危險因素，原因可能跟分化程度低，有較強的侵襲性相關。

1.4 基因及相關蛋白 目前越來越多的研究證實MVI的發生與基因遺傳學改變相關。 FoxM1、KIAA0101基因是在腫瘤發生發展的多個階段有著至關重要作用的調節因子，可以通過激活Wnt/β-catenin信號和刺激上皮-間質轉化，實現腫瘤侵襲和轉移[29-30]。Zhang等[31]研究發現，FoxM1和KIAA0101基因在人HCC中高表達，同時發現FoxM1和KIAA0101參與MVI的形成。環指蛋白187是促進肝癌細胞發生上皮-間質轉化的強誘導劑，從而促進腫瘤的轉移[32]。Yu等[33]發現與鄰近非癌組織相比，環指蛋白187在肝癌細胞中呈高表達，而且環指蛋白187的高表達與腫瘤發生MVI及膽道轉移相關。Sun等[34]在HCC中發現蛋白酶激活受體2的高表達和低表達發生MVI的概率存在差異，分別為55.3%、22.7%(P=0.037)。研究[33，35]發現蛋白酶激活受體2可以激活ERK，而激活的ERK可以通過EGR-1和Snail誘導上皮-間質轉化，而后者增加了腫瘤的遷移和轉移能力，進一步促進MVI的形成。此外，Yu等[36]研究發現，在MVI陽性患者中抗血清中烯醇化酶1抗體預測MVI發生的臨界值、AUC、靈敏度、特異度分別為4.301、0.717 6、88.57%、50%，而抗熱休克蛋白70抗體預測MVI發生的臨界值、AUC、靈敏度、特異度分別為5.856、0.653 8、82.86%、53.85%。

1.5 HBV和肝硬化 我國HCC主要病因為HBV，后者進一步促進肝纖維化，可引起溶血磷脂酸水平升高，而溶血磷脂酸6 mRNA的高表達可以促進MVI發生[37]。Li等[25]發現HBV DNA定量>2000 IU/L和肝硬化是預測MVI發生的獨立危險因素。Qu等[26]證實重度MVI患者HBV感染率明顯升高，HBV DNA定量>100 IU/L可作為HCC患者預測MVI發生的因素之一。Arsenii等[38]研究表明肝硬化是預測MVI發生的獨立危險因素。

2 聯合相關因素預測MVI

目前研究發現影響MVI的因素較多，單個因素預測MVI的靈敏度和特異度并不高，因此，將多個因素聯合預測MVI成為研究重點。

2.1 列線圖 列線圖是通過采用不同的線段來為變量賦值的方法，并且能夠提供多因素聯合預測模型的發生率,在臨床和科研中廣泛應用。Deng等[21]研究發現，腫瘤大小(OR=1.17,95%CI:1.11～1.23,P<0.001)、AFP>155 ng/ml(OR=1.65,95%CI:1.13～2.39，P=0.00 8)和NLR(OR=1.14,95%CI：1.00～1.29，P=0.042)是MVI的獨立危險因素，然后結合3項因素建立列線圖，同時發現靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和一致性指數分別為61.64%、71.53%、64.13%、69.31%和0.71，與校準曲線擬合良好。同樣，Li等[22]以LMR、年齡、腫瘤大小和衍生的NLR(derived NLR,dNLR)四項危險因素為基礎，發現該列線圖的敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值分別為80.46%、75.06%、55.3%、90.9%，同時認為在列線圖評分<79時，HCC發生MVI的風險較低。筆者認為列線圖具有便捷、實用性強等特點，可以將其作為研究重點。

2.2 構建評分系統模型 我們通過相關分析得出預測MVI的獨立預測因素，然后將每個因素賦值后納入模型。Yamashita等[13]以腫瘤直徑、AFP和PIVKA-Ⅱ 3個危險因素建立模型，發現存在2個或者3個因素時預測MVI的陽性預測值分別為48.7%、69.2%。Huang等[39]將腫瘤直徑、腫瘤不規則邊緣和腫瘤周圍強化納入研究模型，發現預測MVI的靈敏度、特異度分別為52.9%、93%。此外，有學者[40]根據18F-氟脫氧葡萄糖的標準化攝取值和AFP-L3兩個危險因素發現，兩者聯合預測MVI的靈敏度、特異度分別88.9%、82.4%。上述研究通過聯合預測模型，使得靈敏度、特異度均較單個因素有明顯的提高。因此，筆者認為尋找到合適的影響因子并建立預測模型可能是研究MVI的重點。

3 術前MVI檢測

3.1 彩超 雖然彩超是診斷HCC的常用檢查手段之一，但目前彩超對MVI的研究較少。彩色多普勒超聲可以反映血流動力學相關指標，如血流速度、方向、達峰時間、上升時間等。微小血管內出現血栓發生勢必會影響血管內血流動力學改變，因此理論上彩超能發現MVI。但是，彩超容易產生一定程度的誤差，主要有以下原因，其一，主觀性強：與CT、MRI相比較，彩超結果的判斷與操作者水平有很大關系。其二，客觀因素：對于上述血流動力學的測量對儀器有很高的要求，不同儀器測出結果可能會有一定程度的誤差。

3.2 CT 增強CT是臨床上確診HCC的首選檢查，不僅能夠展現腫瘤的大小、數量宏觀特征，同時能夠發現腫瘤包膜、腫瘤強化、邊緣光滑等情況，而這些特征對于發現MVI有重要價值。Wu等[41]利用增強CT發現在MVI陽性患者中腫瘤邊緣不光滑的比例顯著高于MVI陰性患者(87% vs 27%)，同時發現邊緣不光滑時發生MVI的風險增加18.3倍(P=0.000 9)。筆者[42]研究發現，利用增強CT基于對腫瘤包膜和大小的判斷可以對MVI做出預測。此外，CT灌注成像在臨床上對于腫瘤內血液動力學改變有較好的判斷，Zheng等[43]應用定量圖像分析預測MVI的陽性預測值為66%，陰性預測值為85%。

3.3 MRI MRI具有其獨特的軟組織識別優勢，尤其是表觀擴散系數和平均擴散峰度在預測MVI方面有重要作用[44]。HCC發生MVI時勢必會對腫瘤擴散產生一定影響，而表觀擴散系數則能夠間接反映腫瘤病灶的相對擴散情況。Zhao等[45]研究發現MVI陽性患者的平均和最小表觀擴散系數均低于MVI陰性患者，同時，該研究發現當最小表觀擴散系數臨界值為0.98×10 mm/s時，預測MVI的靈敏度為62.56%，特異度為65.42%；而當平均表觀擴散系數臨界值為1.19×10 mm/s，預測MVI的靈敏度為79.15%，特異度為50.47%。Wang等[46]認為當平均峰度值臨界值為0.917時，預測MVI的AUC、靈敏度及特異度分別為0.784、68.4%、75%。釓塞酸二鈉是增強MRI中常用的造影劑，對于肝內微小病灶有獨特的識別能力。Huang等[39]研究術前采用釓塞酸二鈉增強MRI的HCC發現，腫瘤周圍增強、最大直徑及不規則的腫瘤邊緣是預測MVI的獨立危險因素，其中腫瘤周圍增強是最重要的因素。

3.4 PET/CT 惡性腫瘤一般都具有高糖代謝特點，因此臨床上可以用18F-氟脫氧葡萄糖的標準化攝取值來反映腫瘤的情況[47]。有學者[41]研究60例術前接受18F-氟脫氧葡萄糖的HCC患者發現，MVI是PET/CT陽性表現的影響因素，當最大標準化攝取值的臨界值為3.2時，預測MVI發生的靈敏度及特異度分別為77.8%和74.5%。雖然PET/CT對轉移病灶有較強的識別能力，但仍具有價格昂貴、圖像較為復雜及實用性差等不足。

4 MVI的干預措施

4.1 術前干預措施 現有多項研究[25-26，37-38]證實術前高DNA定量是MVI發生的危險因素，因此，術前發現HCC患者發生MVI的風險較大時，可予以抗病毒治療。Li等[25]研究發現HBV DNA定量>2000 IU/L是預測MVI發生的獨立危險因素，與未采取抗HBV治療的患者相比，術前曾接受90 d以上抗HBV治療者，其MVI的發生率較未曾服用者低(38.7% vs 48.6%)，同時發現術后6個月(14.2% vs 23.4%)、1年(24.6% vs 37.1%)及2年復發率(52.3% vs 38.5%)均有不同程度的下降(P<0.001)。

4.2 手術干預措施

主要包括對手術切緣和手術方式的抉擇。

4.2.1 對于手術切緣的選擇 研究[48]發現微轉移病灶與腫瘤之間的距離不超過1 cm，這為手術采取寬切緣奠定了解剖基礎。Yang等[49]回顧性研究發現，窄切緣(≤1 cm)的患者伴有高復發率和更低的總生存期。同樣，Kishi等[50]建議為最大程度地減少腫瘤細胞發生潛在的微觀浸潤，應進行寬切緣切除。

4.2.2 對于手術方式的選擇 Shi等[51]研究發現，對于MVI陽性患者，手術采取解剖學切除可以提高患者總生存期；對于MVI陰性患者，解剖學切除對于總生存期無顯著影響。Tan等[52]研究得出解剖學切除在5年生存期(Z=2.92,P=0.004)及無復發生存期(Z=4.46,P=0.001)方面均優于非解剖學切除。筆者認為理論上采取解剖學切除可以將術前未能發現的MVI一并切除，從而改善預后。

4.3 術后治療的選擇 Ye等[53]研究發現，MVI陽性患者術后采取經肝動脈化療栓塞(TACE)可改善總生存期(P=0.019)和無復發生存期(P=0.002),MVI陰性患者術后采取TACE對總生存期(P=0.872)和無復發生存期(P=0.974)無顯著影響。同樣，Sun等[54]報道與MVI陰性患者相比，MVI陽性患者術后4周采取TACE治療可提高5年總生存期(54% vs 43%,P=0.006)和無復發生存期 (35% vs 30%,P=0.012)。上述研究發現HCC患者在術后采取TACE治療對總生存期和無復發生存期均有明顯改善，原因可能與化療藥物有關，如順鉑、表柔比星等，不僅對腫瘤細胞有較高的敏感性，而且還增加了化療藥物在局部的濃度[55]。此外，Huang等[4]研究發現，索拉非尼治療是MVI陽性患者無復發生存期和總生存期的獨立影響因素，同時發現術后使用索拉非尼可以減少復發并延長生存時間。但是靶向藥物索拉非尼對于MVI陽性患者的臨床療效，需待多中心、大樣本驗證。

根據上述研究，術前抗病毒治療、術中采取寬切緣和解剖學切除以及術后TACE治療是目前針對MVI陽性患者有效的干預措施。筆者認為雖然術前抗病毒治療是MVI患者的有效干預措施，但術前抗病毒的時間尚需更多研究證實。同時，對于采取寬切緣和解剖學切除方式的患者術后肝功能影響情況還需進一步評估。

5 小結

MVI是HCC重要的病理學特征，對HCC患者的治療方案的抉擇及預后有重要影響。雖然目前術前預測MVI的研究較多，但大多為回顧性單中心研究，尚未達成一致意見，術前預測MVI仍是巨大挑戰。同時，目前對于MVI的發生機制、轉移方式和精準識別等方面的研究仍有很大空缺，這還需要臨床、影像、病理等多學科共同參與研究。