雙側側腦室外引流聯合腰大池引流術治療腦室出血

沙馬拉羅 阿木約布 肖 飛 徐 輝

腦室出血（intraventricular hemorrhage，IVH）包括繼發性IVH 和原發性IVH，具有極高致殘率及病死率[1]。IVH占非外傷性顱內出血的20%，30 d內病死率在35%～52%[2]。早期有效清除腦室血腫是治療的關鍵，單側側腦室外引流術往往達不到充分引流血腫的效果，而且，長時間置管明顯增加感染的幾率。本文探討雙側側腦室外引流聯合腰大池引流術治療IVH的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2009 年 6 月至 2017 年 5 月收治 IVH 101 例。根據治療方法分為觀察組和對照組。觀察組 47 例，其中男29 例，女25 例；年齡 38～73 歲，平均（48.5±5.8）歲；發病至入院時間均在24 h 內，平均（10.1±2.8）h；出血量（30.7±4.4）ml；高血壓性腦出血50例，動靜脈畸形、淀粉樣變等4例。對照組47例，其中男 24 例，女 23 例；年齡 36～71 歲，平均（47.4±5.1）歲；發病至入院時間均在24 h內，平均（9.2±2.3）h；出血量（30.4±4.7）ml；高血壓性腦出血41例，動靜脈畸形、淀粉樣變等6例。如有血液系統疾病、心肺功能癥狀、外傷性IVH、蛛網膜下腔出血或者入院時GCS 評分＜6 分、入院前有接受相關治療的病人均排除。兩組病人年齡、性別、發病至入院時間及出血量差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組均進行降低顱內壓、預防感染、營養支持和維持水電解質平衡等治療。觀察組予以雙側側腦室外引流及腰大池置管引流術。腦室外引流術：局麻或全麻后，取冠狀縫前2 cm、中線旁開2～3 cm進行穿刺，穿刺成功后接引流管固定，同樣方式穿刺另一側。腰大池置管引流術：使用硬膜外麻醉穿刺包，取L3～4或 L4～5椎間隙穿刺，將麻醉導管置入蛛網膜下腔，利用長敷貼固定導管于背部，接引流袋平放肩旁。術后第二天予以生理鹽水5 ml+尿激酶4萬U 由腦室管注入，夾管1 h 后開放，每天2 次。術后第7 天拔除腦室引流管，術后第10 天拔除腰大池置管。每日總引流量控制在250～400 ml，并要求腦室引流袋內的總引流量大于腰大池置管引流量。對照組僅行雙側側腦室穿刺引流并同樣方法行尿激酶注射，術后第7天拔除引流管。

1.3 觀察指標 ①血腫清除有效率：相關癥狀體征改善，血腫清除率≥60%。②預后：術后隨訪半年，以GOS評分評估預后。③并發癥，包括腦積水、顱內感染等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件分析；計數資料用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組術后3 d 血腫清除有效率（87.04%，47/54）明顯高于對照組（63.83%，30/47；P＜0.05）。觀察組術后7 d 血腫清除有效率（92.59%，50/54）明顯高于對照組（78.72%，37/47；P＜0.05）。觀察組術后腦積水發生率（7.41%，4/54）明顯低于對照組（10.64%，10/47；P＜0.05）。觀察組術后顱內感染發生率（3.70%，2/54）與對照組（4.26%，2/47）差異無統計學（P＞0.05）。

術后半年，觀察組 GOS 評分 5 分 27 例，4 分 19例，3分2例，2分2例，1分4例；對照組GOS評分5分17 例，4 分 10 例，3 分 8 例，2 分 7 例，1 分 5 例。觀察組術后半年GOS評分明顯優于對照組（P＜0.05）。

3 討論

IVH 發病急，病情變化快，出血后血腫壓迫丘腦、腦干等重要結構引起多器官功能障礙[3]。腦室內的血液進入蛛網膜下腔后血細胞破壞，釋放5-羥色胺、兒茶酚胺等活性物質，使腦血管發生痙攣，腦細胞缺氧，并產生大量的氧自由基和無氧代謝后，腦細胞發生不可逆的損傷，特別是腦室系統旁腦區的缺血性損傷[4]。此外，血液產物對腦實質和蛛網膜有嚴重的毒性作用，甚至引起室管膜及蛛網膜的纖維化[5]，可引起正常腦脊液吸收機制的長期受損，導致慢性腦積水。

目前，IVH治療原則為盡早排除積血，解除腦室擴張，預防腦積水。側腦室外引流聯合腰大池置管引流術可促進腦脊液循環，同時運用尿激酶，可以加快清除腦室中的積血，保障腦脊液循環通暢，盡早解除梗阻性腦積水，為避免丘腦及腦干進一步損傷創造有利條件。有相關Meta分析表明小，此方法的后期有效率、72 h內血腫清除率、病死率明顯高于對照組[6]。本文結果顯示，觀察組術后6個月腦積水發生率明顯低于對照組。目前，IVH診療指南明確指出，神經內鏡治療IVH及腦室穿刺引流聯合注射尿激酶治療都作為Ⅱb 類推薦，神經內鏡治療臨床操作要求高，尚不能普遍。而單側穿刺行尿激酶注射有易堵管以及拔除腦室穿刺管后腦脊液無法進行置換的缺點，因為腦脊液循環有方向性[7]。我們運用雙側側腦室穿刺，可有效解決單側引流出現堵管后致引流不暢的問題，腰大池引流前期可充分促進血腫清除，并要求腦室外引流袋內日引流量大于腰大池引流袋內的量，消除促使腦疝形成的不利因素；而后期腰大池引流能促進腦脊液的置換，從而有效地清除神經毒性物質造成的腦損傷，減少神經毒性物質在腦脊液循環中作用于蛛網膜顆粒等腦脊液吸收途徑的刺激作用時間，更有利于恢復腦脊液循環通路[8]，穩定顱內壓，減少腦積水的發生率。

綜上所述，運用雙側側腦室外引流并腰大池置管引流術治療IVH，療效總體優于單純腦室外引流術，腦積水發生率更低，可改善病人預后。