栗錦遷教授應用苓桂術甘湯治療黑苔驗案1則*

陳紅秀，陳 玲，栗錦遷，趙洪剛

（1．天津中醫藥大學，天津 301617；2．天津市中醫藥研究院附屬醫院針灸科，天津 300120）

栗錦遷教授為全國名老中醫藥專家傳承工作室指導老師，從醫50余載，臨床經驗豐富，醫術精湛，善用經方，重視痰飲理論、關注脾胃升降、崇尚益氣溫陽、不忘活血化瘀，對舌診、脈診頗有見解[1]。筆者有幸跟隨栗教授學習，臨證微觀，無不慨嘆其辨證之準，處方之精，療效之妙，現分享栗教授治療黑苔案例1則。

1 典型病案

患者女性，57歲，2019年9月18日首診。主因舌苔發黑3 d至栗教授門診診治，刻診：患者面容焦急，舌苔發黑，自訴頸肩背部疼痛且發涼，咽喉部堵塞感，如有異物吐咽不爽，納寐可，小便可，大便稀每日3～4次。舌紅苔黑潤，脈左沉滑，右寸滑關尺弱，既往體健。栗教授診斷為“梅核氣”，辨證為氣郁痰阻，中焦寒飲。治以溫陽化飲，行氣解郁。處方苓桂術甘湯合半夏厚樸湯加減。具體用藥：茯苓30 g，桂枝20 g，麩炒白術20 g，炙甘草20 g，清半夏15 g，姜厚樸20 g，紫蘇梗15 g，北柴胡15 g，醋香附15 g，麩炒枳殼15 g，赤芍20 g，片姜黃20 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

2019年9月25日復診。患者訴諸癥悉除，觀其舌脈，舌紅苔薄黃，水潤，脈滑無力。原方加黨參30 g，川芎15 g。煎服法同前。繼服7劑，經電話回訪得知患者已痊愈。

苓桂術甘湯是栗教授常用經方之一，乃張仲景辨治痰飲病，以溫藥和之的具體應用。栗教授應用此方的辨證要點包括：1）因飲停中焦而致眩暈、氣上沖胸、形寒肢冷、大便稀溏等癥。2）但見后背掌大寒涼者。3）舌淡嫩而潤或水滑[2]。

2 討論

黑苔，《傷寒舌鑒》云：“傷寒五七日，舌見黑苔，最為危候。”意思是臨床出現黑苔者往往病情危篤，危及生命。杜清碧云：“若見舌胎如黑漆之光者，十無一生。”[3]關于其病機，古人以寒熱兩極居多且典型。《傷寒舌鑒》曰：“舌見黃苔，胃熱之極……遲則恐變黑”[4]。亦有《醫門棒喝》中云黑苔可由痰濕、陽虛、陰虛所致。現代醫家不斷豐富發展，提出黑苔可由中焦虛弱、脾虛濕滯、胃陰受損、痰濕阻滯等發生[5-8]。

栗教授認為黑苔在臨床中確為少見，大多情況下病情較重，但有的亦并無大礙，醫者須心中自明，謹守病機，辨證論治。栗教授辨治黑苔時十分注重舌診，強調黑苔應首先排除因吸煙染黑或食有色之物苔染的情況。次辨其來源，若由白苔或灰苔發展而來多為寒，由黃苔發展而來多為熱。然臨床所見多已是黑苔，如何知其來源？栗教授指出可根據病程判斷，一般情況下黑苔久者為寒凝，短者為熱盛，但不可拘泥，還應結合舌色、舌形、舌苔及其他證候綜合分析。再辨黑苔之色澤與干濕、黏膩、厚薄的不同，若淡黑而潤者為寒濕內阻；灰黑而干者為熱熾傷津；黑灰而滑膩者為痰濁郁結；焦黑而燥裂，甚則起芒刺者，為熱入營血，熱極津枯；黑苔薄如漆色者為中焦陰寒；黑苔黃邊而厚膩者為濕熱內蘊；黑苔白邊而水滑者為陽虛寒飲。另有白苔中滿生干黑芒刺者，栗教授強調必要時可以手觸之，感知其潤燥、糙膩程度，辨其寒熱虛實，若濕潤不礙手，揩之即凈者為真寒假熱；若干燥粗糙，揩之不去且刺手者為熱極，臟腑經脈皆熱也。最后，栗教授強調辨黑苔當與望舌色、舌體及舌下絡脈相參佐，若舌瘦小或紅絳為熱盛；舌暗紫或紫黑為寒邪化熱或營熱內盛或素有瘀血；舌淡嫩或胖大兼有齒痕為脾陽不振或寒濕內停；舌下絡脈紫暗迂曲或增粗為內有瘀血。

治療時，寒盛者當以溫陽散寒為主，痰飲內停可與苓桂術甘湯加減，熱盛者當以清熱解毒為主，痰濕阻滯可與黃連溫膽湯加減，陰津損傷可與白虎加人參湯加減，熱入營血可與犀角地黃湯加減。

此患者以“舌苔發黑3 d”為主訴，苔黑而潤，脈滑右關弱，大便稀溏，每日3～4次，此為脾陽不足，中焦水飲，陽不溫煦，氣不固攝，水濕滲泄而下所致；自覺后背寒涼與《金匱要略》訴“心下有留飲，背寒冷如掌大”相同，當為中陽虛衰，寒飲停滯之病；痰與氣結，交閉互搏，阻于咽喉，發為梅核氣。至此，中焦陽氣不足，寒飲內生為本，痰氣搏結，肝氣不舒為標。治以苓桂術甘湯溫陽化飲以治本；半夏厚樸湯散痰凝氣郁以治標，配伍柴胡、香附、枳殼疏肝解郁、理氣寬中；因肝足厥陰之脈“循喉嚨之后”，故柴胡引藥入經，此乃栗教授對咽喉部疾患診治心得；片姜黃善治肩臂疼痛，赤芍化瘀止痛，此患雖無明顯血瘀之證，但痰濁內蘊易致氣血運行受阻，故血行不暢、痰飲停留聚于肩背部而痛處固定；如此標本兼治，效如桴鼓。

2診酌加川芎活血行氣，以增強理氣祛瘀之功；黨參健脾益氣，因脈滑無力寓有氣虛之意，故以四君子湯建運中焦，杜絕生痰之源，祛邪而不傷正。

栗教授重視痰飲在疾病發生發展中的病理變化，強調抓病機，明因果，審證求本，治療痰飲宜益氣溫陽，斡旋中焦，使氣順則痰消，陽足則飲化，同時不忘配伍活血化瘀之品。