1例維持性血液透析患者并發(fā)鈣化防御的護(hù)理

王 蔚，程孝惠，姜小梅

（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇 蘇州 215004）

鈣化防御（calcific uremic arteriolopathy，CUA）是以系統(tǒng)性小動脈鈣化和組織缺血壞死為特征的一種少見、致命性的血管性疾病，主要影響中小血管，引起局部鈣化而導(dǎo)致相應(yīng)皮膚及組織缺血壞死。典型表現(xiàn)為皮膚網(wǎng)狀壞死、青斑和痛性潰瘍，多發(fā)生于肢端，尤其是脛前，多由微小創(chuàng)傷引起，形成的潰瘍由于供血不足常導(dǎo)致傷口難以愈合，最后可發(fā)展成黑色硬結(jié)、壞疽，手指或足趾壞死，甚至引發(fā)敗血癥[1]，給臨床治療和護(hù)理帶來極大的難度和風(fēng)險(xiǎn)。終末期腎病(ESRD)患者該疾病的發(fā)生率約1%～4%，1年和5年生存率分別為45%、35%[2]。鈣化防御可通過皮膚病理活檢確診。對于血液透析患者來說，導(dǎo)致CUA的危險(xiǎn)因素包括血磷、血鈣以及iPTH水平增高、維生素D缺乏，目前常用療法包括：傷口、營養(yǎng)方面的管理、調(diào)整透析方式及處方等[3]。

2017年5月我科成功救治了一例鈣化防御出現(xiàn)下肢皮膚破潰、壞死的血液透析患者，現(xiàn)將護(hù)理體會匯報(bào)如下：

1 臨床資料

患者因“規(guī)律血液透析6年，左下肢皮膚破潰伴紅腫半月”于2017年05月11日入住我院腎內(nèi)科。患者2011年8月確診為“慢性腎臟病5期”，行左側(cè)橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，術(shù)后規(guī)律血液透析治療至今。2017年4月下旬患者局部外傷后出現(xiàn)左下肢破潰伴焦痂，劇烈疼痛。自行前往皮膚科門診就診，遵醫(yī)囑口服阿莫西林未改善，后于腎內(nèi)科就診。入院查體：T：36.9℃，BP136/78 mmHg。右小腿近踝關(guān)節(jié)處傷口大小4 cm×5cm，基底為黑色壞死組織，形狀不規(guī)則，伴少量滲液，無異味，傷口邊緣無潛行竇道，外周皮膚紅腫伴色素沉著。傷口輕度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠，采用改良版長海痛尺疼痛評分為2分，否認(rèn)糖尿病史。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.6×109/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.45×1012/L、血紅蛋白102g/L、血小板計(jì)數(shù)140×109/L、鉀5.53 mmol/L、肌酐910 μmol/L、尿素27.6 mmol/L、鈣2.11 mmol/L、磷2.58 mmol/L、尿酸491 μmol/L、白蛋白36.8 g/L、球蛋白22.6 g/L、葉酸14.42 ng/mL、甲狀旁腺激素693.20 pg/mL、鐵15.2 μmol/L、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度39%。皮膚病理活檢提示：脂肪壞死，間質(zhì)鈣鹽沉積，診斷為“尿毒癥相關(guān)性鈣化防御”。入院后，骨科會診建議控制感染，若感染擴(kuò)散則行脛骨髁上截肢術(shù)。傷口造口治療師（具備國際造口師資格）會診，指導(dǎo)我科護(hù)士根據(jù)傷口評估三角（傷口床、傷口邊緣、傷口周圍皮膚）進(jìn)行傷口評估，遵循TIME原則[4]即保持組織活性（tissue）、控制感染和炎癥反應(yīng)（infection／inflammation）、維持濕度平衡（moist）、處理傷口邊緣（edge），根據(jù)情況采用針對性的傷口敷料。中醫(yī)科會診后予董氏奇穴左手拇指“制污穴”放血4次。治療期間予哌拉西林舒巴坦4.5 g∕d靜滴抗感染10天，停鈣片、羅蓋全，口服碳酸鑭500 mg Bid降磷方案對癥治療，結(jié)合飲食指導(dǎo)、充分透析。5月19日紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.32×1012/L、血紅蛋白101 g/L、血清肌酐973 μmol/L、尿素21.6 mmol/L、鈣2.06 mmol/L磷2.0 mmol/L、總蛋白56.5 g/L；血紅蛋白91 g/L、血小板80×109/L。5月22日患者傷口床結(jié)痂，表面干燥無滲液，疼痛評分為0分。外周皮膚無紅腫，予以出院，維持規(guī)律性透析。6月7日復(fù)查鈣2.1 mmol/L，磷1.38 mmol/L，PTH甲狀旁腺激素498.6 pg/mL。目前患者傷口完全愈合，皮膚表面色素沉著。

2 護(hù) 理

2.1 傷口管理

選取血透室5年資歷以上護(hù)士3名，組建科室傷口護(hù)理小組，并聯(lián)合傷口造口治療師（具備國際造口師資格），為患者構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化傷口處理流程，遵循TIME原則處理傷口。通過評估傷口情況選擇敷料、換藥方法；觀察傷口變化情況并及時與造口師反饋；出院前傷口護(hù)理小組聯(lián)絡(luò)造口師為患者確定復(fù)診、出院后換藥事宜。

2.1.1 清創(chuàng)

使用0.9%生理鹽水沖洗傷口，無菌鑷子輕輕從傷口基底去除壞死、無活性的組織，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。目的是保持組織活性，并且盡量減少清創(chuàng)過程中的疼痛、出血，保證安全和有效。

2.1.2 敷料的選擇

入院第一日，患者右小腿近踝關(guān)節(jié)處傷口床大小4cm×5cm，少量滲液，形狀不規(guī)則；邊緣無潛行竇道，無異味；傷口周圍皮膚紅腫伴色素沉著，干燥。疼痛評分2分。生理鹽水清潔及清創(chuàng)后，我們選用泡沫銀抗菌敷料，使用消毒剪刀對敷料進(jìn)行裁剪，使其大小與傷口處相同，覆蓋于傷口處。隔天更換敷料，避免碰撞。泡沫銀抗菌敷料可以防止?jié)B液擴(kuò)散和浸漬，吸收創(chuàng)面的滲液，擬合“濕性傷口愈合理論”保持創(chuàng)面處于濕潤環(huán)境，加速傷口的愈合[5]。傷口周圍使用賽膚潤液體敷料3～4次/天，每次2-3滴以指尖輕柔按摩促進(jìn)吸收，以形成脂質(zhì)保護(hù)膜，隔離保護(hù)皮膚，并含有多種必須脂肪酸，維生素E等，可促進(jìn)局部組織微循環(huán)[6]。

入院第六日，傷口床表現(xiàn)為干燥無滲液，周圍色素沉著范圍無明顯變化，皮膚紅腫較前好轉(zhuǎn)，傷口疼痛評分0分。由于感染已控制，改用康惠爾無邊泡沫敷料保護(hù)傷口，既保持良好的通透性，在有效保護(hù)創(chuàng)面的同時保持局部組織濕潤度和溫度，不會與新生組織粘連，更換時不會損傷組織[7]。周圍皮膚繼續(xù)使用賽膚潤液體敷料按摩3～4次/天。

入院第十一日（出院日），傷口床結(jié)痂形成，表面干燥，周圍皮膚色素沉著較前好轉(zhuǎn)。更換清潔的康惠爾無邊泡沫，外周皮膚繼續(xù)使用賽膚潤。囑咐患者保持敷料清潔，同時要求透析期間傷口護(hù)理小組成員持續(xù)觀察傷口變化情況，并記錄于皮膚評估單，直至完全愈合。出院后第八天，傷口結(jié)痂成熟，周圍色素沉著范圍繼續(xù)縮小，因此我們繼續(xù)采用泡沫敷料加賽膚潤，以保護(hù)傷口及周圍新生組織。出院后第十五天傷口結(jié)痂處3 cm×4 cm，逐漸愈合，周圍新生上皮血運(yùn)良好，停用泡沫敷料，僅使用賽膚潤。一月后創(chuàng)口完全褪痂，愈合，指導(dǎo)患者仍需避免長時間站、坐或者蹲，保持下肢皮膚清潔，避免堿性肥皂或沐浴露，指甲剪短，避免碰撞和外傷。

2.2 穴位放血療法

中醫(yī)科醫(yī)生予董氏奇穴左手拇指“制污穴”[8]放血，共放血治療4次。此穴在肺經(jīng)上，有促進(jìn)皮膚愈合，瀉火解毒，去淤除腐等功效。取穴：制污穴大拇指指背第一關(guān)節(jié)中央線上，共三穴。具體操作：中醫(yī)科醫(yī)生使用碘伏消毒局部皮膚，以2ml注射器針尖點(diǎn)刺制污穴的三個穴點(diǎn)，擠出淤血，直至血液顏色變?yōu)榈t色。一日3次，為一個療程，結(jié)合哌拉西林舒巴坦4.5 g∕d靜滴抗感染10天。

2.3 飲食指導(dǎo)

我們根據(jù)患者電解質(zhì)情況以及患者飲食喜好，共同制定了個體化飲食方案。患者身高170 cm，標(biāo)準(zhǔn)體重為65 Kg，MBI指數(shù)為20.8，為輕度體力勞動(每日所需總熱量30 Kcal∕Kg∕d)，維持透析（每日蛋白質(zhì)需要量1.2 g∕Kg∕d），計(jì)算所需總熱量為1950 Kcal∕d，按食品交換份法轉(zhuǎn)換為22份。每日所需蛋白質(zhì)總量約78 g，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（由肉蛋奶提供）占60～70%約49 g，按食品交換份法轉(zhuǎn)換為7份肉蛋奶，其中瘦肉150 g，魚類150 g，雞蛋60 g，牛奶230 mL；非優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)29 g（由谷薯、蔬菜、水果提供），其中谷薯類200 g，綠葉蔬菜750 g，水果200 g，淀粉50 g，植物油20 g，共15份。該患者血磷較高，避免選擇含磷高的食物種類。K/DQI指南推薦慢性腎功能衰竭患者每天磷攝入應(yīng)＜700 mg，并需限制高磷食物（磷含量＞300 mg/100 g）的攝入，如：動物、內(nèi)臟、豆類、堅(jiān)果、口蘑、汽水、酵母粉等；適當(dāng)增加低磷食物（磷含量＜100 mg/100 g）的攝入，如：胡蘿卜、梨、河蝦、海參等；忌食含有大量磷酸鹽添加劑的食物，如小包裝零食、貝殼類、堅(jiān)果類、蝦皮等，肉類、蔬菜先水煮棄湯后再烹飪，可減少磷的攝入。指導(dǎo)患者改掉喝肉湯、魚湯等飲食習(xí)慣，同時補(bǔ)充維生素，少食豆制品。并要求患者每個星期提供飲食記錄三天，以監(jiān)督患者的飲食情況。

2.4 血液灌流串聯(lián)血液透析濾過

血液灌流（HP）串聯(lián)血液透析濾過（HDF）結(jié)合了吸附、彌散、對流三種作用優(yōu)勢，能夠更加有效地清除PTH、磷等中大分子，調(diào)整電解質(zhì)平衡，有效提高透析充分性，從而減少透析患者近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，延長生命，提高生活質(zhì)量[9]。根據(jù)K∕DOQI建議的透析充分性目標(biāo)，我們采用HP串聯(lián)HDF每周1次，血液透析每周2次。A液使用低鈣透析液(鈣離子濃度為1.25 mmol/L)，B液使用碳酸氫鹽透析液。血液透析使用透析器為德朗B-14H，膜面積1.4 m2，血流量250 ml/min，透析液流量500 ml/min；HP串聯(lián)HDF將灌流器HA130串聯(lián)在高通量血液透析器前，HDF采用后置換，高通量透析器使用日本旭化成18 UC，膜面積1.8 m2，血流量200 ml/min，置換液流量140 ml/min，2 h后撤掉灌流器，終止HP繼續(xù)HDF治療，單純HDF治療血流量調(diào)至250 ml/min，置換液流量70 ml/min。

2.5 磷結(jié)合劑的使用

含鈣的磷結(jié)合劑可能使患者鈣負(fù)荷增加,高鈣血癥發(fā)病率增高，不含鈣磷結(jié)合劑與之比較，CKD患者的全因死亡率下降可達(dá)22%[10]，因此近年來不含鈣磷結(jié)合劑的開發(fā)和研究受到關(guān)注，如碳酸鑭、司維拉姆。碳酸鑭是一種稀土化合物，與磷結(jié)合可以形成難溶于水的磷酸鹽，不被機(jī)體吸收,可以有效控制MHD患者血磷，有較好的安全性[11]，是高磷血癥患者的新選擇。血磷靶目標(biāo)值為KDIGO建議的正常范圍（0.81～1.45 mmol/L），該患者入院時血磷：2.58 mmol/L，鈣2.11 mmol/L，根據(jù)該患者情況，在嚴(yán)格限磷飲食的基礎(chǔ)上，給予調(diào)整磷結(jié)合劑，停鈣片、羅蓋全，改為非鈣非鋁磷結(jié)合劑碳酸鑭口服500mg Bid，隨餐服用。一周后血鈣2.06 mmol/L，磷2.0 mmol/L。一月后血鈣2.1 mmol/L，磷1.38 mmol/L，繼續(xù)維持口服，并每月復(fù)查一次鈣磷指標(biāo)。

3 小 結(jié)

目前鈣化防御常用療法包括進(jìn)行傷口、鈣磷等方面的管理，調(diào)整透析方式及處方，其中傷口管理是治療中的重點(diǎn)也是難點(diǎn)。為了控制感染，避免敗血癥發(fā)生，我科通過多學(xué)科合作方式, 聯(lián)合造口治療師使該患者在住院期間和出院后均得到了專業(yè)的傷口護(hù)理；結(jié)合中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，采取董氏奇穴左手拇指“制污穴”放血療法，促進(jìn)創(chuàng)口結(jié)痂愈合，免去了截肢的痛苦。同時遵循“3D”原則進(jìn)行鈣磷管理，即低磷飲食、充分透析、使用磷結(jié)合劑，使患者鈣磷乘積、PTH均控制在較理想水平，提高了患者生活質(zhì)量。