護(hù)理干預(yù)對(duì)顱腦損傷病人顱內(nèi)壓影響的護(hù)理進(jìn)展

林 瑩，龔翠苗，陳麗華

（廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院心胸外科，廣西 梧州 543002）

顱內(nèi)壓升高（increased intracranial pressur，iICP）是作為顱腦損傷以及出血性腦血管的典型臨床表現(xiàn)之一。當(dāng)顱內(nèi)壓處于持續(xù)增高狀態(tài)時(shí)，將直接影響大腦血流量變化，當(dāng)血流量變低時(shí)，直接造成腦供血不足，引發(fā)腦部缺血和缺氧現(xiàn)象，嚴(yán)重時(shí)會(huì)有腦水腫、腦疝、呼吸衰竭及意識(shí)喪失等[1]。為能夠有效掌握病人顱內(nèi)壓變化情況，應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行實(shí)時(shí)檢測(cè)，通過(guò)對(duì)檢測(cè)結(jié)果的初步整理與總結(jié)，對(duì)通過(guò)藥物保守治療的效果及患者預(yù)后反應(yīng)等進(jìn)行預(yù)先判斷。有效的護(hù)理干預(yù)措施在顱內(nèi)壓控制中具有積極性作用。同時(shí)，護(hù)理人員的護(hù)理工作質(zhì)量也與病人顱內(nèi)壓、大腦的二次損傷率存在相關(guān)性。當(dāng)前臨床針對(duì)護(hù)理干預(yù)方式差異化特征對(duì)顱內(nèi)壓的影響，國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域的專家及學(xué)者圍繞都提出了一系列不同看法，本文以針對(duì)顱腦損傷患者的護(hù)理干預(yù)對(duì)其顱內(nèi)壓水平影響展開(kāi)以下綜述：

1 顱內(nèi)壓臨床測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)

顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）是人顱腔內(nèi)血液、腦組織以及腦脊液等內(nèi)容物所呈現(xiàn)的壓力表現(xiàn)，機(jī)體健康狀況正常的人顱內(nèi)壓往往控制在0.7～2.0 kPa，依據(jù)ICP的具體數(shù)值可將其分成輕度、中度以及重度ICP。ICP輕度升高時(shí)ICP水平在2.1～2.7 kPa范圍，中度升高時(shí)ICP水平在2.8～5.3 kPa，ICP水平在5.3 kPa以上則為重度升高。當(dāng)前臨床研究多以ICP水平高于2.7 kPa表示患者存在顱內(nèi)壓升高現(xiàn)象[2]。

2 基礎(chǔ)性護(hù)理操作對(duì)患者顱內(nèi)壓的影響

顱內(nèi)壓升高是神經(jīng)外科一種常見(jiàn)綜合病癥，顱腦損傷病人病情惡化與其有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系[3]。作為與病人接觸最為直接和頻繁的護(hù)理人員，不僅要對(duì)病人的生命體征、意識(shí)狀態(tài)以及瞳孔等進(jìn)行嚴(yán)密觀察和詳細(xì)記錄，還應(yīng)對(duì)顱內(nèi)壓變化情況進(jìn)行實(shí)時(shí)檢測(cè)，通過(guò)對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果的綜合判斷，有針對(duì)性的采取針對(duì)性護(hù)理措施，最大限度的避免顱內(nèi)壓的增高，一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，避免大腦二次損傷的發(fā)生，從根本上提升護(hù)理水平及護(hù)理質(zhì)量。在一定情況下，顱內(nèi)壓變化受護(hù)理干預(yù)的影響較大，當(dāng)前階段對(duì)于重型顱腦損傷病人體位、吸痰以及體溫等的研究較多，由于各專家領(lǐng)域研究重點(diǎn)不同，最終所得結(jié)果也存在一定差異。

2.1 體位干預(yù)

當(dāng)前臨床中導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓發(fā)生變動(dòng)的常見(jiàn)因素便是病人體位[4]。通常情況下，護(hù)理人員在進(jìn)行一些日常護(hù)理工作中，如翻身操作、肢體活動(dòng)以及換藥等均易導(dǎo)致病人體位發(fā)生大幅變動(dòng)，此類干預(yù)行為易對(duì)患者顱內(nèi)靜脈血液的回流產(chǎn)生不良影響，導(dǎo)致患者的腦血量降低，并對(duì)其腦脊液造成引流作用，使顱內(nèi)壓發(fā)生急劇改變。從顱腦內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)看，對(duì)于發(fā)生重癥顱腦損傷患者，其在護(hù)理過(guò)程采取的體位以及發(fā)生體位變化，對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)均造成較大影響。一般情況下，腦血管可對(duì)腦灌注進(jìn)行自主調(diào)節(jié)，但是在大腦受到外界損傷的情況下，將自動(dòng)喪失這種調(diào)節(jié)機(jī)制[5]。在實(shí)際臨床護(hù)理工作中，半臥位是顱內(nèi)壓增高患者采用頻率較高的體位形式，床頭保持在15～30°之間，應(yīng)盡可能的避免過(guò)于垂直化的角度，避免因床頭過(guò)高過(guò)低，而對(duì)顱內(nèi)靜脈血流產(chǎn)生影響而造成回流障礙，導(dǎo)致顱內(nèi)壓的持續(xù)降低。綜合國(guó)內(nèi)外研究結(jié)論來(lái)看，對(duì)于重癥顱腦損傷患者最佳體位的定論尚未敲定，臨床上沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

根據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)研究證明[6]，當(dāng)顱腦損傷病人頭部與身體角度呈抬高10°，則顱內(nèi)壓會(huì)降低約1mmHg，當(dāng)顱內(nèi)壓水平降低時(shí)，則腦內(nèi)灌注壓（cerebralper fusionpressure，CPP）隨之也會(huì)降低。因而，在顱腦損傷病人護(hù)理過(guò)程中，如何在不影響腦灌注壓變化的基礎(chǔ)上，又能實(shí)現(xiàn)對(duì)顱內(nèi)壓的降低，成為病人體位護(hù)理中的一大關(guān)鍵。

近期，國(guó)內(nèi)外相關(guān)醫(yī)學(xué)專家[7]，針對(duì)12種重型顱腦損傷病人體位進(jìn)行了深入研究，其中以仰臥屈膝位、仰臥位、左側(cè)臥位以及右側(cè)臥位等為主，配以15°、30°和45°的不同頭位角度。研究結(jié)果表明，尚未有某種體位與頭位能夠?qū)︼B內(nèi)壓進(jìn)行絕對(duì)的降低，也無(wú)法從標(biāo)準(zhǔn)意義上實(shí)現(xiàn)對(duì)腦灌注壓的有效提高。同時(shí)，部分學(xué)者也針對(duì)顱內(nèi)壓和腦灌注壓受腦室引流病人體位變化的影響程度進(jìn)行了分析與討論，在床頭抬高不同角度下，對(duì)顱腦損傷病人顱內(nèi)壓以及腦灌注壓變化進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)，最終所得結(jié)果表明，隨著床頭的不斷抬高，顱內(nèi)壓得到有效降低；長(zhǎng)期保持30°的床頭高度，對(duì)腦室引流病人癥狀的緩解起著積極的作用，不但能夠使顱內(nèi)壓降低，且能夠保證腦灌注壓保持在一個(gè)恒定狀態(tài)，由此可見(jiàn)30°是腦室引流手術(shù)治療后患者最佳體位。李有娥[8]等深入與研究了重型顱腦損傷病人在經(jīng)過(guò)開(kāi)顱手術(shù)治療后的體位變化等因素，結(jié)果顯示在開(kāi)顱手術(shù)術(shù)后護(hù)理過(guò)程中，以30°床頭高度為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行護(hù)理時(shí)，能夠促使顱內(nèi)壓在短時(shí)間內(nèi)得到有效緩解。李志強(qiáng)，戴新連[9]等在其所發(fā)表文章中討論了神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病人顱內(nèi)壓、腦灌注壓、平均動(dòng)脈壓等與術(shù)后體位之間的相互聯(lián)系，在具體實(shí)驗(yàn)研究過(guò)程中，使病人均統(tǒng)一采用平臥位體位，以10°、20°、30°、40°、45°等多種床頭角度來(lái)觀察病人體位的變化，得出了顱內(nèi)壓受體位變化影響較為明顯，但綜合來(lái)看，最適宜神經(jīng)外科疾病術(shù)后需重癥監(jiān)護(hù)病人的床頭抬高標(biāo)準(zhǔn)為30°，在這種角度下，不但有助于病人顱內(nèi)壓的有效降低，而且能有效遏制腦供血不足、低血壓等不良后果的形成與發(fā)生。總而言之，在經(jīng)過(guò)反復(fù)實(shí)驗(yàn)后得出床頭抬高至30°時(shí)，對(duì)重癥顱腦損傷病人顱內(nèi)壓起到良好的緩解作用[10]。

2.2 吸痰

在護(hù)理工作過(guò)程中，定期對(duì)病人進(jìn)行吸痰是臨床護(hù)理工作中一項(xiàng)很關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，如果未能及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施，容易引起病人顱內(nèi)壓的急劇增高，目前已經(jīng)成為顱腦損傷病人護(hù)理工作中關(guān)鍵的臨床護(hù)理因素[11]。吸痰對(duì)顱內(nèi)壓的影響最明顯的表現(xiàn)是顱內(nèi)壓的迅速增高，為避免這一現(xiàn)象的發(fā)生，整個(gè)吸痰過(guò)程應(yīng)保持輕柔的動(dòng)作，對(duì)病人顱內(nèi)壓變化進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察與監(jiān)測(cè)，盡可能的減少因顱內(nèi)壓數(shù)值無(wú)規(guī)律性的變化所引起病人再出血癥狀的發(fā)生率。當(dāng)前階段，對(duì)于重癥顱腦損傷病人的吸痰護(hù)理方式主要以機(jī)械通氣為主，該方式在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中可分為兩種，分布為開(kāi)放式吸痰（open-endotracheal suctioning，OS）與密閉式吸痰（open endotracheal suctioning，CS），而通過(guò)兩種不同吸痰方式的反復(fù)實(shí)踐檢驗(yàn)，其中，密閉式吸痰能夠確保氣道壓力始終維持在同一狀態(tài)下，并不會(huì)對(duì)病人換氣功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，在機(jī)械通氣病人氣管內(nèi)吸痰護(hù)理中應(yīng)用最為頻繁。劉亞梅，申啟蘭等[12]對(duì)上述兩種開(kāi)放式和密閉式吸痰方式進(jìn)行了研究，尤其是對(duì)重型顱腦損傷病人顱內(nèi)壓變化規(guī)律有了初步了解。BARAMI K，SOOD S[13]，運(yùn)用開(kāi)放式吸痰方法對(duì)重型顱腦損傷病人的顱內(nèi)壓抑制水平，明顯優(yōu)于密閉式吸痰方式，但對(duì)心率和腦灌注壓的影響，在醫(yī)學(xué)研究角度上來(lái)看，并無(wú)差異性且不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但是從綜合性分析，開(kāi)放式吸痰和密閉式吸痰整體效率大致相似，但從安全角度來(lái)看，密閉式吸痰方式更勝一籌。相關(guān)研究表明，顱內(nèi)壓增高或降低，同樣受顱腦損傷病人吸痰時(shí)間的影響，一般情況下，吸痰壓力為20 KPa的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)以10 s為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行吸痰，避免引起顱內(nèi)壓波動(dòng)過(guò)大，為顱內(nèi)壓的控制提供相對(duì)穩(wěn)定的環(huán)境。另外，還有部分研究認(rèn)為，在深部吸痰情況下，容易對(duì)病人形成嚴(yán)重的刺激形成間歇性的咳嗽，使得顱內(nèi)壓在咳嗽的刺激下不斷增高。李暉，何寶珍[14]等研究了重型顱腦損傷機(jī)械通氣病人顱內(nèi)壓和呼吸機(jī)等在不同吸痰深度下的影響，通過(guò)將淺吸痰、改良深部吸痰以及深部吸痰三種吸痰方式應(yīng)用于3組重癥顱腦損傷病人中，該結(jié)果表明，在進(jìn)行改良深部吸痰護(hù)理后，病人的顱內(nèi)壓水平升高，病人吸痰的時(shí)間間隔更長(zhǎng)、頻率更低，且病人VAP的發(fā)生率較低，總體來(lái)講是一種同時(shí)具備安全性和有效性的吸痰方法[15]。

2.3 體溫干預(yù)

顱腦損傷病人在術(shù)后護(hù)理過(guò)程中，當(dāng)體溫高于人體正常標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，將不同程度增加腦組織代謝、腦血流以及顱內(nèi)壓。因此，當(dāng)護(hù)理人員在常規(guī)體溫檢測(cè)過(guò)程中，一旦發(fā)現(xiàn)病人體溫偏高時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取各種降溫手段，遏制體溫的不斷升高，同時(shí)也要保持降溫手法的合理性，避免病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)等現(xiàn)象。王麗[16]在其研究過(guò)程中提出，顱腦損傷病人體溫每降低1℃，則將導(dǎo)致其腦血流量減少6.7%，腦氧代謝水平平均降低約5.5%。在對(duì)重型顱腦損傷病人護(hù)理中，予以亞低溫治療可降低病人腦組織的代謝率，從而使其腦血流量水平下降，在根本上遏制顱內(nèi)壓的持續(xù)升高。蘇德智、陳艷[17]等以33℃-35℃亞低溫的方式對(duì)顱腦損傷病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，通過(guò)護(hù)理干預(yù)有效降低開(kāi)顱手術(shù)對(duì)病人腦部病理的損害程度，有效阻止顱內(nèi)壓的增高。在進(jìn)行亞低溫治療過(guò)程中，重癥顱腦損傷病人腦代謝率和腦細(xì)胞耗氧始終處于較低狀態(tài)，從而對(duì)急性期的有害物質(zhì)生成及釋放進(jìn)行有效抑制，避免產(chǎn)生血管源性以及細(xì)胞源性的腦水腫癥狀，從而有效降低病人的顱內(nèi)壓以及改善預(yù)后[18]。

2.4 其他基礎(chǔ)性護(hù)理干預(yù)

①減少環(huán)境的刺激，保持室內(nèi)適宜的溫度、濕度，避免患者發(fā)生呼吸道感染癥狀；②護(hù)理過(guò)程少搬動(dòng)病人，盡量保持病室內(nèi)安靜，在必要時(shí)予以患者鎮(zhèn)靜藥物治療；③進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)及飲食控制，在病人病情允許條件下，鼓勵(lì)攝取水果、蔬菜等富含纖維飲食；④控制輸液速度，避免輸液過(guò)快而引起顱內(nèi)壓驟增，導(dǎo)致腦疝發(fā)生；⑤確保引流管通暢；⑥確保二便通暢，并避免因發(fā)生便秘或尿潴留，導(dǎo)致病人需用力或產(chǎn)生強(qiáng)烈不適而引發(fā)血壓、顱內(nèi)壓水平升高；⑦做好病人或家屬健康教育及心理護(hù)理[19]。

3 開(kāi)展護(hù)理干預(yù)的重要性

對(duì)于成人重型顱腦損傷病人的護(hù)理，美國(guó)神經(jīng)科學(xué)護(hù)士協(xié)在其管理指南中針對(duì)這一護(hù)理工作提出了以下幾個(gè)標(biāo)準(zhǔn)及要求：

①將病人顱內(nèi)壓有效維持在2.7 kPa內(nèi)，從而達(dá)到提高結(jié)局指標(biāo)的目的（一級(jí)推薦）；②將床頭抬高至30°，以有效降低或者維持顱內(nèi)壓（二級(jí)推薦）；③為全面預(yù)防顱內(nèi)壓的持續(xù)升高，應(yīng)全力控制病人的體溫，使其保持在正常體溫范圍之內(nèi)（二級(jí)推薦）[20]；④通過(guò)引流腦脊液的方式方法，以實(shí)現(xiàn)對(duì)顱內(nèi)壓的降低（二級(jí)推薦）；⑤應(yīng)盡可能的避免頻繁換氣（二級(jí)推薦）；⑥撤掉、放松頸托，起到降低顱內(nèi)壓作用（三級(jí)推薦）；⑦在對(duì)顱內(nèi)壓進(jìn)行降低過(guò)程中，可適當(dāng)?shù)牟捎脧?qiáng)化胰島（三級(jí)推薦）；⑧通過(guò)各種鎮(zhèn)靜方式以對(duì)顱內(nèi)壓的升高進(jìn)行預(yù)防（三級(jí)推薦）[21]。

4 結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，對(duì)于顱腦損傷病人顱內(nèi)壓增高的預(yù)防，可通過(guò)科學(xué)性和合理性的護(hù)理方式進(jìn)行有效干預(yù)，以避免顱內(nèi)壓持續(xù)性的增高。現(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)在對(duì)影響顱內(nèi)壓變化的各類因素的研究方法逐漸完善及成熟，能夠在顱內(nèi)壓增高的前期階段判定是否是由體位、低溫，還是吸痰或者其它因素影響而形成[22]。在下一階段的研究過(guò)程中，應(yīng)在保證循證的前提條件下，更進(jìn)一步的研究影響病人身體和心理的各種環(huán)境因素、社會(huì)因素及家庭因素，使顱腦損傷病人護(hù)理更加安全、專業(yè)、優(yōu)質(zhì)，從根本上提升整體護(hù)理水平及質(zhì)量。