顳下頜人工關節置換術圍手術期的抗感染管理

王茂蘭 白沅艷 任明君

（四川大學華西口腔醫院，四川 成都 610041）

顳下頜關節疾病如晚期骨關節病、關節強直、髁突骨折以及關節手術失敗等對患者生活質量及身心健康有著嚴重影響。 人工關節置換術作為治療顳下頜關節相關疾病的有效方式， 能夠有效改善患者張口受限、疼痛等癥狀并提高患者生活質量，正逐漸受到頜面外科醫生的重視[1]。 感染作為人工關節置換術較為嚴重的手術并發癥，可導致傷口疼痛、遷延不愈甚至嚴重的全身炎癥反應，最終引起假體松動，手術失敗[2]。 因此，有效預防并控制感染對提高人工關節置換成功率及患者快速康復有著不可忽視的作用。我院正頜及關節外科2017 年3 月至2018 年8 月收治4 例施行人工關節置換術的患者， 現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組4 例患者，男3 例，女1 例，年齡20～33 歲。骨關節病3 例， 骨關節病繼發阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征1 例。 入院前對患者健康情況進行評估，排除糖尿病、高血壓等疾病，及免疫抑制劑、抗凝劑等服藥史，術前BMI 指數均處于正常范圍，營養評估未見異常。 手術均在全麻下進行，術中行顳下頜關節成形術切除病變髁突，行人工關節置換術重建關節、行正頜手術糾正患者錯頜畸形。

4 例患者平均所耗手術時長603.75 min、平均出血量425 mL，1 例患者術中發現術區有疑似膿性分泌物，行微生物檢查，結果顯示混合菌叢，余3 例診療過程術區切口未見異常分泌物。 手術完畢后，4 例患者行血液檢查，顯示白細胞數升高、C-反應蛋白正常、紅細胞沉降率正常、白蛋白降低、前白蛋白降低，血紅蛋白、血小板下降未達到輸血標準，余無特殊，常規行頭孢菌素類抗感染治療； 術后7 日再次行血液檢測，白細胞、C-反應蛋白、紅細胞沉降率、白蛋白、前白蛋白等指標均逐漸靠近正常值。 患者拆線后6 個月正側位面相顯示切口愈合良好且切口處無感染跡象； 出院后1 個月、6 個月影像學檢查顯示人工關節固定在位無排斥反應，周圍骨質和切口如期愈合。

2 抗感染管理

2.1 術前護理

2.1.1 入院前抗感染宣教 醫生在患者首次門診就診時，護士建立基本資料檔案，隨后完善血液檢查以及螺旋CT、全景片、側位片等影像學檢查。 研究表明，BMI 指數大于正常值時， 術后易發生傷口液化壞死等；BMI 指數小于正常值時，患者常伴有消瘦或營養不良，機體免疫力下降進而影響術后傷口愈合[3]。 因此，入院前測量患者身高、體重并計算BMI。 人工關節置換手術為鈦金屬假體植入， 仔細核查患者有無金屬過敏史； 了解患者睡眠及飲食情況并確定手術日期。 與患者進行有效心理溝通， 了解患者心理動態，告知患者術前6～8 周應戒煙戒酒，進行有效體能訓練，提高心肺功能，如競走、慢跑等，養成良好的睡眠和飲食習慣。

2.1.2 入院后護理 完善血液、心電圖、胸片及相關影像學等檢查。

2.1.2.1 口腔及皮膚準備 入院前行牙周潔治；術前1日予抗菌成分的皂液洗澡， 使用剪刀去除手術區域多余毛發， 再使用一次性備皮刀在術區耳上及耳后三橫指備皮，操作需輕柔，注意保護手術部位皮膚，防止剃破皮膚，并用0.5%碘伏徹底消毒備皮區域。指導患者及家屬手衛生學習， 培養患者及家屬的無菌意識，防止交叉感染的發生。

2.1.2.2 預防性使用抗生素 抗生素的預防性使用可降低術后感染率、縮短住院日[4]。 根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，圍手術期抗菌藥物預防用藥，應根據手術切口類別、手術創傷程度、可能的污染細菌種類、手術持續時間等規范化使用抗菌藥物。 人工關節置換術手術創傷較大，手術時間較長，因此，術前及術后給予預防性使用抗生素。 術前了解患者有無過敏史，常規行抗生素皮試，并記錄。 術前和手術室護士準確交接患者使用的藥物、時間、用量、批號、有效期及皮試結果等， 術前30 min 按照醫囑嚴格執行頭孢二代抗菌藥物靜脈輸注。

2.2 術中護理

2.2.1 手術室準備 術前1 日將消毒完畢手術所需器械及人工關節送至手術室無菌間， 選用千級層流手術室進行手術，手術室形成正壓環境，可以防止外來污染物的進入，極大地降低了院內感染率，在患者進入手術室前30 min，加強環境消毒，開啟空氣凈化,維持室內溫度及濕度, 嚴格控制手術室菌落數, 保證手術室的清潔度[5]。 強化醫務人員無菌觀念，嚴格執行手術室的操作制度，減少手術室內人員流動、手術參觀人數以及手術間開門次數， 巡回護士在手術前和主刀醫生充分交流，提前準備手術所需物品，減少走動。

2.2.2 醫護干預 接受長時間手術的患者多伴有出血及局部血腫等。 手術時間越長，患者全身和局部抵抗力損傷越大，因此患者術后切口感染率越大。 器械護士全面配合主刀醫生，嚴格執行無菌技術，準確傳遞器材，縮短手術時間。 術中采用大量生理鹽水及艾力克溶液交替沖洗術區，清除傷口內骨粉及骨碎片等；手術時間每增加3 h 遵醫囑加輸頭孢二代抗菌藥物；手術完備后安置橡皮引流條及負壓引流管， 行無菌敷料覆蓋手術區域，給予顱頜頭套加壓包扎；待患者清醒后安返復蘇室，術中根據病情給予消腫、止血、補液治療及術區持續冰敷。4 例患者手術均按計劃順利進行，其中1 例術中發現術區有疑似膿性分泌物，取異常分泌物行微生物檢查。

2.3 術后護理

2.3.1 術后感染評估標準 臨床癥狀和體征： 體溫≥38 ℃；關節區腫脹、疼痛；活動受限、功能障礙；膿液滲出、創口觸痛等；血清學檢查：白細胞、C-反應蛋白及紅細胞沉降率等血清檢測指標變化；微生物檢查：對關節液、 假體周圍組織及假體本身可疑異常分泌物行細菌培養。 人工關節置換因為涉及髁突摘除，毗鄰頜內動脈、翼靜脈叢等重要血管束，術后密切觀察關節區腫脹、出血情況。

2.3.2 切口護理 人工關節置換往往同時涉及正頜手術，因此為口內及口外貫通的切口，感染風險較高，需注意同期觀察口內及口外傷口恢復情況， 并定期對口內傷口進行清潔，口腔清潔方法為：使用0.9%氯化鈉注射液250 mL 加康復新液20 mL 通過大氣壓進行牙面及口內傷口的清洗，再次使用1%聚維酮碘50 mL 加0.9%氯化鈉注射液50 mL， 用20 mL 沖洗空針在距離傷口1 cm 處直接沖洗，最大限度降低術后感染風險。 術后根據手術切口類別使用抗菌藥物；醫護一體化查房， 主刀醫生和傷口護理師每日查看患者切口情況，每日詢問患者主述（傷口有無脹痛、刺痛等），測量體溫，監測術前術后血液系統指標動態變化，根據切口情況行切口換藥；換藥室提前30 min 紫外線消毒；傷口護理師在主刀醫生指導下洗手、佩戴口罩、手套，鋪無菌換藥盤，先揭掉切口覆蓋的敷料，觀察切口皮膚有無紅、腫、熱、痛癥狀以及脂肪液化等表現； 皮下是否可觸及波動感； 縫線是否對合整齊；然后更換手套，用0.5%碘伏由內向外消毒切口區域10～15 cm，輕輕擠壓創口，觀察切口處有無分泌物及分泌物的顏色、性狀、氣味等；操作完畢后，妥善固定負壓引流管，用無菌敷料覆蓋外加2 層8 cm×8 cm無菌紗布，行顱頜頭套加壓包扎，冰袋冰敷。4 例患者術后生命體征平穩，手術切口無紅腫熱痛癥狀，血液系統各項指標無異常變化，創口清潔，對位良好。

2.3.3 負壓引流管護理 觀察負壓引流管有無折疊、堵塞、引流不暢等情況發生，防止負壓引流不暢導致血腫發生；每日傾倒負壓引流管內引流物，記錄每日引流量，觀察負壓引流管內引流液的顏色變化（如有鮮紅色不凝固血則提示有切口出血， 顏色由暗紅色至深紅色在過渡到淡紅色為正常）；術后48～72 h 引流液＜15 mL/d 時拔除負壓引流管， 并用無菌生理鹽水和艾力克交替沖洗拔管處切口， 操作中避免沖洗壓力過高，另外沖洗后輕輕擠壓創口，減少沖洗液的殘留。 4 例患者負壓引流管無引流不暢等情況發生，引流液從術后手術當天呈暗紅色， 而后每日顏色逐漸變淺， 術后第2 天呈淡紅色，3 例患者于術后第2天拔除引流管，1 例于術后第3 天拔除。

2.3.4 飲食指導 患者的營養狀況直接影響傷口愈合，因此正確的營養評估必不可少。 術前通過交流及問卷調查的方式了解患者的飲食喜好、 平日活動量以及生活習慣等， 營養師根據以上信息及BMI 值制定個性化的術后營養指導[6]。 計算每日目標能量，蛋白質按照需求攝入， 如攝入不足， 予腸內營養粉支持；術后當日、第7 日檢測患者白蛋白、前蛋白數值，根據檢查結果對患者蛋白質攝入情況進行評價，并及時調整用量； 由于人工關節置換術可能損傷到腮腺，術后禁食過酸過甜食物，常規口服阿托品抑制口水分泌，保持口腔清潔。

2.3.5 病房環境管理 人工關節置換術后患者免疫力低下，感染風險相應增加。 對患者行單間安置，護理人員對室內做好相應的消毒工作， 每日3 次室內消毒， 晨晚間護理采取濕性清掃， 減少空氣中灰塵飛揚，保持床單元及病員服清潔，且開窗通風，保持室內空氣清新，為患者提供舒適的作息環境；減少家屬探視， 加強患者及家屬的無菌觀念， 嚴格執行手衛生，以防止交叉感染的發生。

2.3.6 出院健康指導 患者出院后， 感染風險依舊存在，仍可發生切口深部軟組織、筋膜和肌肉的感染。教導患者及家屬正確進行個人護理，識別感染征象，出現癥狀后及時聯系醫務人員。 常規進行出院健康宣教，叮囑患者加強個人營養，多攝入高蛋白、高熱量和高維生素的食物，加強術后活動、提高免疫力，并且注意保暖，避免感冒等；告知患者術后定期復查；告知患者出院后如出現持續體溫≥38 ℃， 傷口分泌物增多、有紅腫熱痛且疼痛明顯時，需返院就診。給予患者傷口護理圖文講解卡片，利于患者自行進行傷口護理及方便識別傷口變化。 1 年內每月對患者進行電話回訪，了解出院患者的傷口愈合情況并記錄。

3 小結

顳下頜人工關節置換術在我國開展較晚， 感染是較為嚴重的術后并發癥，創傷大、出血多、時間長的手術特點，患者自身營養狀況、免疫狀態和身體其他部位炎癥都可能使患者出現感染。 術前詳細了解患者全身情況，評估患者的營養及心理狀況，術中徹底消毒， 有效縮短手術時間及術后嚴格的無菌操作和護理干預都是有效的預防措施， 是降低術后感染不可忽視的重要措施。 外科醫生應該努力早期識別進行干預，盡量減少傷口污染的風險，當懷疑存在術后感染時，應及早干預并對癥處理。 雖然感染不能完全避免，但是隨著人工關節置換術的日趨完善、對假體周圍感染的深入研究 （對早期診斷和治療假體周圍感染技術方法的探索），對各環節的危險因素進行全面的護理干預措施， 術后傷口感染將得到有效預防及治療，對提高患者預后，提高人工關節成功了率有著重要意義。