肛腸疾病術后大出血的治療體會

楊 鋒

（鄭州人民醫院，河南 鄭州 450003）

肛腸病手術后大出血是較為嚴重并發癥之一，發生率并不算高，查詢國內文獻資料約占0.5-1.0%。但是如果不及時處理發生得肛腸病手術后大出血，將會引發嚴重后果，致使患者失血性休克，甚至危及患者生命。筆者對本院2015年1月～2018年12月收治肛腸病術后大出血病例進行回顧性分析和總結，找出原因和控制出血的方法。

1 臨床資料

1.1 目前國內外關于出血量的分級和分度

標準尚未統一，肛腸科術后大出血是肛腸科術后危急重并發癥之一，所以筆者建議在臨床上術后大出血的定量標準不宜過高，根據實際臨床經驗，本院將肛腸科術后大出血定義為出血量約150 ml（短時間內）。

1.2 大出血原因分析

根據我們臨床統計資料來看，關于肛腸科術后大出血的原因主要總結有以下三方面:患者因素，如排便怒掙、久坐久站、大量活動、全身性疾病、長期口服抗凝藥物導致大出血等;手術因素，如結扎線、結扎線過早脫落、吻合釘脫落或刺激、黏膜被損傷比較多;多因素共同作用導致患者術后大出血。

1.3 出血的分類

根據出血的緩急可分慢性出血、急性出血。慢性出血:早期有的沒有明顯出血癥狀，僅排便時帶血，便后滴鮮血、噴血、無便出血、腹脹欲便，矢氣時從肛門內有血排出，排尿行走，站立時有血從肛門流出，血色不定、血量不等。急性出血:腹脹欲便，便意頻作，排出盡是血液或血塊，鮮血或紫血塊，甚至一次可排出數百毫升，有的凝聚呈團狀塊，多的一次可排出1000多ml，嚴重的有腹脹肛墜，便意頻作，甚則邊行走邊從肛門內排出鮮血或紫血塊。出血多的病人，多伴有全身癥狀、頭昏、面色晄白無華、出汗心慌。

2 治 療

2.1 一般治療病人全身癥狀

明顯的如頭昏、出汗、面色無華、腹脹便意頻作，只有杜絕了出血源，全身癥狀才能好轉，按病情輕重緩急處治，局部止血，全身擴容同時進行，預測失血量的多少，考慮是否輸血，并做好輸血預案的準備，做到有備無患。

2.2 排凈腸腔內積血大出血的病人

因肛門括約肌的收縮閉合較緊，血液常逆流積聚腸腔，即使積血排完，有的病人腸腔內仍有殘余血液，如排不凈積血，經止血處理后有時仍有殘余血液從肛內緩慢滲出，往往難以判斷止血后的效果，血止還是未止，需排盡殘存腸腔內積血。

2.3 尋找出血點

觀察結扎后痔核壞死脫落情況，看線脫落部位，線脫部位易出血，未脫部位可能性小。結扎線全脫的看新老創面，新的創面易出血，老的創面出血可能少;從創面色澤觀察注射后的痔核粘膜，創面灰白色多為炎癥，組織液化脆弱易于引起出血，炎癥繼續發展，粘膜層受到摩擦，形成新鮮傷口可能引起出血。PPH為釘閉合不嚴，多為吻合口出血，如炎癥繼續侵犯有的可反復出血。

2.4 縫合止血方法

從出血點上方開始縫合，進出針部位一定要縫到傷口周圍健康組織上，大的傷口可以縱橫交差，荷包式縫合，取針時順針形取出，防止斷針，如縫合針數較多，亦可交叉縫合。縫合止血后，反復查找有無可疑出血點，確保準確止血徹底，如確無出血可放置肛管皮條以便觀察，又可使腹內氣體順利排出。

2.5 縫合止血后

觀察整體觀察病情如發熱，出血，血象，排尿，留置肛管皮條有無堵塞及滲血情況。定時巡視病情做好記錄，有時病人腹脹看皮條是否通暢，有無堵塞，并可用注射器抽吸觀察是否通暢。

3 討 論

3.1 大出血的患者的手術應先進行調理并實施對癥治療后方可安排針對長期服用抗凝藥物

如阿司匹林腸溶片的患者，應先停用藥物1周后查出凝血時間待正常后方可安排手術;對于已行注射治療造成腸黏膜炎癥反應明顯，但仍存在嚴重肛腸疾病需手術治療者，先進行局部的抗炎對癥治療，待腸黏膜恢復后再行手術治療。術中加強外科基本功，防止暴力操作;術后可給予靜脈止血藥物預防止血;換藥時動作輕柔，避免暴力操作。

3.2 找不到明顯出血點

找不到出血點部位，有時由于腸鏡壓迫血管，肛鏡周徑超過肛管口徑壓迫血管找不到明顯出血點，看到創面但不出血，可從新老創面觀察，新的易出血，陳舊創面出血機會少，并可移動肛門鏡觀察，或取出肛門鏡，用紗布置入腸腔內，稍后取出紗布，觀察紗布上出血點，以幫助定位，找到出血部位，遇有這種情況多半是慢性持續性出血。

3.3 縫合止血順序

從明顯出血點到可疑出血點，看到出血點后從高位開始縫合，再到低位縫合，便于操作;按肛管直腸口徑大小，從上部開始縫合到下部，因縫合后線收緊，肛管口徑變小，影響視野；從小傷口到大傷口進行縫合，防止大傷口縫合后肛管口徑變小，影響操作。

總之，肛腸疾病術后大出血，臨床上發生率極低，多為嚴重并發癥之一。因此要求肛腸科的醫師，對需要行痔手術的病人，認真選好適應癥，手術時止血徹底，對施行手術的病人，要充分估計到術后治療期間的安全，術后盡量避免引起原發性出血，對可疑出血點，術中采取完善止血措施，做到防患于未然。