厚胞湯聯合人工周期療法預防中重度宮腔粘連術后再粘連20例

楊漢銘 趙宏利 毛 青

1 杭州市丁橋醫院 浙江 杭州 310021

2 杭州市中醫院 浙江 杭州 310007

3 浙江中醫藥大學 浙江 杭州 310053

宮腔鏡下子宮粘連松解術（TCRA）是目前診斷及治療宮腔粘連（IUA）的首選方法[1]，但TCRA術后宮腔再粘連發生率較高，尤其是中重度宮腔粘連患者，術后再粘連發生率可高達40%[2]。TCRA術后予雌孕激素藥物治療是臨床常用方案，能促進子宮內膜修復，但在中重度宮腔粘連患者中效果有限。本研究觀察厚胞湯聯合雌孕激素人工周期療法預防中重度宮腔粘連術后再粘連的臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料：收集2015年7月至2016年6月于杭州市中醫院婦二科行宮腔探查術并確診為IUA的患者共40例，采用隨機數字表法，分為對照組和治療組各20例。經杭州市中醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。對照組平均年齡31.00±5.19歲，平均病程6.80±3.98個月；治療組平均年齡30.60±4.85歲，平均病程7.10±3.16個月。兩組之間在年齡、病程上沒有顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準：①西醫診斷標準：根據《婦科內鏡學》[3]《婦產科學》[4]及《不孕與不育》[5]中的有關內容制定診斷標準：宮腔鏡檢查提示IUA即可明確診斷。進一步根據歐洲婦科內鏡協會（ESGE）的分類標準將宮腔鏡下所見的粘連分為Ⅰ～Ⅴ度。②中醫診斷標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]《中醫婦科學》[7]及《中醫診斷學》[8]制定中醫診斷標準。主癥：人流術或刮宮術后月經血量漸少，或點滴即凈，色紫黯，有血塊，或月經停閉不行。次癥：小腹脹痛，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，健忘或經前乳脹，神疲乏力，面色不華。舌脈：舌質淡黯或淡紅，或有瘀斑、瘀點，脈弦細或沉澀。具備以上主癥及次癥2項者，結合舌脈象，可辨為IUA。

1.3 納入標準：①符合宮腔粘連診斷標準；②依據歐洲婦科內鏡協會(ESGE)宮腔粘連的標準診斷為中重度宮腔粘連的患者；③患者基礎體溫呈雙相；④患者性激素六項無明顯異常；⑤乳腺檢查無異常；⑥閉經者人工周期測試陰性；⑦進入本研究前1個月內未進行同類中藥或激素治療；⑧患者無心血管、肝、腎等嚴重原發性疾病及精神??；⑨年齡在20～45歲之間并簽署知情同意書，志愿受試者；⑩符合倫理學相關要求及法規。

1.4 排除標準：①下丘腦-垂體-卵巢軸異常所致的月經失調；②具有其他內分泌疾病，如雄激素分泌性腫瘤、糖尿病、庫欣綜合征等；③生殖系統先天性缺陷和畸形、生殖系統結核；④宮腔鏡手術證實合并有其他子宮內疾病者(如子宮內膜息肉、黏膜下子宮肌瘤)；⑤采集的子宮內膜組織HE染色證實為分泌期子宮內膜者。

1.5 方法：分述如下。

1.5.1 手術治療：兩組患者均于月經干凈的第2～7天行宮腔鏡檢查評分并行宮腔鏡下粘連松解術，術前術后均予抗生素預防感染。術日當天即開始根據隨機分組結果予以不同處理。

1.5.2 治療方法：①對照組：術日當天即開始服用戊酸雌二醇（補佳樂1mg/片）早2片，晚2片，共服用7天；第8天改為早2片，晚1片，再服用7天；第15天開始，早1片，晚1片，接著服7天；并于第12天起，加服地屈孕酮片（達芙通10mg/片）早1片，晚1片，共服10天。后停藥至下次月經至。②治療組：在對照組藥物治療基礎上，予中藥湯劑厚胞湯治療，組方：鹿角片、龜版各12g，當歸、牛膝各30g,王不留行15g,阿膠珠9g，劑量隨證加減（杭州市中醫院中藥房）。中藥早晚各服1次，經期不停藥。第2個月經周期經凈3～7天，再次行宮腔鏡復查。如無宮腔粘連，則繼續當前用藥方案，至術后3個月經周期后停止用藥；如宮腔粘連再發，則再次進行手術分離，術后用藥同前。

1.5.3 觀察指標：①臨床療效及宮腔粘連程度評分：兩組治療前及治療3個月經周期后，各評分1次。根據《中醫病證診斷療效標準》[9]進行評價。痊愈：月經周期恢復正常，維持3個月以上。顯效：月經周期恢復正常，但不能維持3個月以上。無效：月經周期末見變化。宮腔粘連程度評分參照歐洲婦科內鏡協會(ESGE)宮腔粘連的分類標準，對粘連程度進行分級。I度為輕度，計1分；Ⅱ度、Ⅲ度為中度，計2分；Ⅳ度、Ⅴ度為重度，計3分。②超聲指標：兩組治療前及治療3個月經周期后，運用B超檢測黃體中期子宮內膜容積。③免疫組化指標：兩組患者治療前及末次宮腔鏡時取粘連部位的子宮內膜組織進行HE及免疫組織化學染色，檢測兩組治療前后內膜血管內皮生長因子（VEGF）、堿性成纖維因子（bFGF）表達水平。

1.5.4 統計學方法：所有數據采用SPSS22.0軟件進行統計學處理。實驗結果計量資料用均數±標準差（±s）表示，若符合正態分布則采用t檢驗，若為非正態分布則用秩和檢驗，組內治療前后比較采用配對資料秩和檢驗。計數資料采用等級資料的秩和檢驗。以α=0.05為檢驗水準，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效：見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 宮腔粘連程度評分：見表2。

表2 兩組治療前后宮腔粘連評分（±s，分）

表2 兩組治療前后宮腔粘連評分（±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別對照組治療組治療后1.73±0.45*1.27±0.46*#例數20 20治療前2.76±0.44 2.91±0.29

2.3 黃體中期子宮內膜容積：見表3。

表3 兩組治療前后內膜容積（±s，ml）

表3 兩組治療前后內膜容積（±s，ml）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別對照組治療組治療后容積3.18±1.43*4.00±1.19*#例數20 20治療前容積2.65±1.35 2.73±1.08

2.4 子宮內膜VEGF、bFGF表達水平：VEGF在毛細血管的修復中起關鍵促進作用，在宮腔粘連形成過程中，bFGF能激活促成纖維細胞增殖分化，并誘導分泌其他纖維化細胞因子。兩組治療后子宮內膜bFGF、VEGF表達水平均顯著下降（P＜0.05），且治療組下調VEGF的表達水平優于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后VEGF、bFGF表達情況（±s）

表4 兩組治療前后VEGF、bFGF表達情況（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別對照組治療組bFGF 4.80±1.58 1.90±1.71*5.55±2.19 2.75±1.97*例數20 20時間治療前治療后治療前治療后VEGF 4.45±1.43 1.75±1.29*5.55±2.06 2.85±1.84*#

3 討論

根據中醫學理論，宮腔粘連發病部位在胞宮[10]。胞宮又名女子胞，屬奇恒之府，與奇經八脈密切相關。何氏婦科第三代傳人何少山宗葉天士之說，認為奇經病變，虛者脈絡失養，治當補養；實者脈絡不通，治宜宣通，主張以通為原則，虛則通補，實則通宣，通補結合。據此，筆者運用“通補奇經”治療大法，制訂“厚胞湯”防治宮腔粘連。方中鹿角片、龜版皆為血肉有情之品，較草木更勝一籌，直入下焦，以補奇經有形精血，兩者一陽一陰，一督一任，陰陽雙補；輔以當歸、王不留行、川牛膝破血下行，通沖任二脈，疏奇經瘀滯；阿膠珠一味，補血潤養胞宮。諸藥相合，共奏填補奇經，疏通瘀滯之效。

本研究表明，厚胞湯聯合雌孕激素人工周期療法可有效預防中重度宮腔粘連術后粘連復發，改善相關臨床癥狀，增加子宮內膜容積，效果優于單純人工周期治療，且能夠有效下調患者增生期子宮內膜bFGF、VEGF的表達水平，從而防止復發，其作用機制值得進一步研究。