肌陣攣失神癲癇的臨床及腦電圖特點分析

喬雪竹，趙 蕊，劉 菲，王春利，侯曉華

肌陣攣失神性癲癇(myoclonic absence epilepsy，MAE)是由Tassi-nari等于1969年首次報道，國際抗癲癇聯盟(ILAE)1989年將其歸為癥狀性或隱源性全面性癲癇綜合征[1]。2001年新的ILAE診斷方案[2]將其定義為一種以肌陣攣失神(myoclonic absences，MA)為主要或唯一發作類型的罕見兒童癲癇綜合征，20%左右的患兒有癲癇家族史，提示為特發性全面性癲癇，所以只有這部分患兒可以歸入MAE，其他為癥狀性或很可能是癥狀性原因，需要與特發性癲癇相鑒別[3]。MAE中有2/3的患兒可伴有少量其他發作類型，如全面性強直-陣攣發作、陣攣發作、失神發作等[4]。多數對抗癲癇藥物治療有效，但有些預后不佳，發作可持續到成年，并可遺留認知損傷[5～7]。該病患病率在0.5%～1%[5]，國內外相關報道較少。目前經我院診治的14例MAE病例，現對其臨床、腦電圖特電、治療及預后回顧分析如下。

1 資料與方法

收集2013年-2019年于哈爾濱醫科大學附屬第一醫院就診確診為MAE的14例患兒資料，包括一般特點、發作特點、治療及療效等。所有患兒均在本院腦電室完成至少一次的V-EEG監測。V-EEG監測方法按照國際10-20系統安放19個記錄電極，同時進行EMG監測(分別在雙側三角肌或家屬描述的特殊抽動部位的皮膚表面，放置1對間隔2 cm的盤狀電極)，記錄至少包括1個完整的清醒-睡眠-覺醒周期，所有患兒均記錄到發作期臨床表現及特征性EEG，并對癲癇發作時的EMG改變與EEG放電的關系、發作間期EEG進行分析整合。14例均完成了遞增或遞減序列的節律性間斷閃光刺激，閃光頻率為1～60 Hz，在能合作的前提下完善過度換氣誘發試驗。參考1989年ILAE提出的診斷標準[1]：(1)MA發作為唯一或主要發作類型，節律性肌陣攣是最突出和最先出現的癥狀，主要累及肩部和上肢，少數累及下肢，常伴進行性強直成分；(2)全部病例經V-EEG監測到MA發作，并同時應用EMG輔助診斷證實；(3)發作期EEG見雙側對稱同步的3 Hz棘慢復合波節律爆發，EMG證實棘慢復合波與肌陣攣的頻率密切相關、棘波成分與肌陣攣的肌電爆發有鎖時關系；(4)發作起止突然，發作頻繁，每日達數次至數十次，發作持續時間10～60 s；(5)過度換氣、喚醒易誘發腦電一臨床發作；(6)不同程度的意識障礙；(7)謹慎排除與MA臨床表現或發作期EEG容易混淆的其他發作類型。

2 結 果

14例MAE患兒臨床資料(見表1)。

表1 14例MAE患兒臨床資料

2.1 一般特點 14例中男患8例，女患6例。起病年齡為1歲半至12歲，平均6歲7個月，就診年齡在3歲～12歲。出生史：1例出生時有窒息史，發育智力正常；家族史：2例患兒外祖父有抽搐史；既往史：1例曾患手足口病，2例曾有1～2次熱驚厥史；發育、智力情況：1例智力發育稍遲緩，余正常；影像學：1例頭部MRI報告左側頂枕葉斑點狀異常信號(考慮可能為缺血或脫髓鞘改變)。

2.2 治療方案及療效 治療年齡為3～12歲，距起病年齡最短為4 d，最長為2 年半，有3例來我院就診前即開始口服一種或多種抗癲癇藥治療，但均未能有效控制發作。患兒確診后給予或調整抗癲癇藥物，首選丙戊酸鈉單藥治療。隨訪年齡為5～15歲，其中8例患兒發作控制，3例目前仍有發作，其中1例口服丙戊酸鈉不規律且發作未見控制后加服左乙拉西坦，目前發作控制9個月。隨訪時發作控制的患兒智力、認知能力均正常；發作未控制的1例認知、學習能力較差，有3例隨訪時因家屬顧忌患兒隱私問題不愿透露詳情，故無法得知患兒具體情況。

2.3 發作期臨床表現及腦電圖特征 發作類型：14例均有MA發作，其中有3例以MA為唯一發作類型，6例同時有典型失神和MA兩種類型，5例以MA為主要發作類型，6例發作中伴有強直成分。意識障礙：MA發作時表現為不同程度的意識減低或完全喪失，同一患兒多次發作時意識改變的程度不同，14例患兒均表現為正在進行的動作突然停止或減慢。運動癥狀：14例均出現節律性肌陣攣，主要累及肩部和上肢抽動及頸部節律性地點頭，其中2例累及下肢，2例伴短暫眨眼；6例伴有強直性成分導致低頭或上肢上抬、外展，其中1例發作時動作刻板固定呈盤坐樣姿勢；2例有不對稱肌陣攣發作，發作中引起輕微偏斜或偏轉。發作頻率：每日發作10余次至近百次；發作頻繁時易被觀察到，動作輕微時易被忽略。MA發作有突發突止的特點，持續時間為3～23 s，持續時間越短意識改變程度相對越輕。清醒期和睡眠中均有發作，清醒期發作次數較多。3例過度換氣誘發出MA，4例在6～24 Hz的節律性閃光刺激下誘發發作。 發作期 EEG-EMG特征：發作期EEG為雙側對稱同步3 Hz左右節律性棘慢復合波爆發，前頭部突出，開始稍快，結束時慢，棘慢復合波中棘波波幅較高、有多棘波成分，14例EEG-EMG記錄均顯示節律性棘慢波與肌陣攣引起的肌電爆發有鎖時關系，肌電爆發的強度隨著EEG的棘慢波波幅逐漸增高而增強，雙側肌電活動有時呈不對稱，但相應的EEG放電無半球間差異。患兒發作時正在進行的動作減慢或停止，雙眼凝視，呼之不應，雙上肢節律性抖動(見圖1)。6例患兒上肢節律性肌陣攣抽動的同時伴強直性姿勢性上抬或低頭、身體略前傾，EMG記錄到兩種肌電活動，一種是近持續性收縮的肌電活動貫穿整個發作過程，節律性肌陣攣所致的肌電爆發突出于此肌電活動的背景上；一種是發作后短暫性的肌電活動，持續約～2 s。雙側EMG可有不對稱，但整個發作過程中EEG放電亦無半球間差異(見圖2、圖3)。

圖1 患兒男，發病年齡5歲，病程1 y，V-EEG腦電圖監測12 h，圖中為清醒期發作時的EEG-EMG。EEG可見雙側對稱同步3 Hz棘慢復合波節律性爆發，同步三角肌EMG可見與高幅棘慢波有鎖時關系的短暫肌電爆發

圖2 患兒女，2歲半起病，病程半年，V-EEG腦電圖監測24 h，圖為清醒期的一次MA發作伴強直成分，臨床表現雙上肢近端節律性抖動、點頭伴軀干輕微前傾、右上肢上舉，EMG可見發作中近持續性肌肉收縮，右側著。(EMG1：左側三角肌；EMG2：右側三角肌)

圖3 患兒男，8歲起病，病程3個月，V-EEG腦電圖監測6 h，圖為清醒期一次MA發作伴強直成分，臨床表現雙上肢節律性抖動，期間有1 s左右雙肩輕微強直上抬，EMG可見發作后2～2.5 s時出現雙側肌電爆發，持續約1 s結束(EMG1：左側三角肌；EMG2：右側三角肌，發作前后混有動作偽跡)

發作間期EEG特點：14例患兒的清醒期背景節律均與其年齡相符，睡眠波及睡眠周期大致正常，14例患兒發作間期均記錄到廣泛性高幅中短程2.5～4 Hz棘慢、多棘慢復合波陣發，前頭部著，睡眠中較清醒期增多，波幅增高、頻率稍增快(3～4 Hz)，有時可長程發放，有時可呈片段式出現，睡眠中雙側額顳有少量不規則高幅3～4 Hz棘慢波、多棘慢波；1例清醒期雙側后頭部出現少量非對稱性3～3.5 Hz棘慢波發放，右側著。

3 討 論

MAE是以MA為唯一或主要發作形式的一種癲癇綜合征，盡管MAE具有典型的臨床及EEG特點，但該病患病率低，臨床少見，部分原因是患兒發作時意識受累程度不同，輕者未能引起家屬重視，所以早期診斷是進行及時診斷、治療和取得良好預后的關鍵，恰當的藥物治療能早期控制臨床發作，減少認知損害。

MAE的起病年齡為11個月～12.5歲，高峰年齡在7歲左右，男性較多，男性優勢(70%)與CAE中的女性優勢(60%～70%)存在差異[6]，本組病例平均發病年齡6歲7個月，但因病例較少，未見明顯的性別差異；1例出生時有窒息史，2例其外祖父有抽搐史，2例曾有1～2次熱驚厥史，余無其他病因可循，雖然有病理生理學研究指出[8]，在相關離子通道的基因突變后，異常的神經元電生理改變很可能導致皮質和皮質下區域(如丘腦、紅核、脊髓)雙向過度興奮網狀脊髓束，但熱性驚厥和癲癇家族史并未發現特定的遺傳模式[6]；MAE中有1/3患兒以MA為唯一的發作類型;2/3患兒有少量其他發作類型。本組發作類型較少，吉大一院曾報道過1例MAE的發作形式由失神+肌陣攣+肌陣攣失神發作轉變為痙攣+肌陣攣+全面性強直發作[9]。有研究指出MAE的進展及預后主要取決于是否存在全面性強直-陣攣發作(GTCS)，與精神運動障礙、偏癱等腦病無關[4,6,7,10]，本組資料有限需進一步搜集積累。

MA是MAE具有特征性的發作類型，本組14例均有MA發作，均存在程度不同的意識障礙，其中一些患兒意識受損程度較輕，表現為動作減慢但不停止；節律性肌陣攣抽動主要累及肩部、上肢及下肢，較少可同時累及眼瞼，有2例伴短暫眨眼，但很遺憾未能及時捕捉到眼瞼肌電活動，2例有不對稱性肌陣攣引起輕微偏斜或偏轉，同步EEG證實仍是全導雙側同步棘慢復合波發放，若無EEG監測輔助判斷，臨床上很容易誤診為局灶性發作而錯選抗癲癇藥物；3例過度換氣、4例閃光刺激誘發MA發作，符合Bureau和Tassinari[6]的研究。

V-EEG監測是診斷MAE的重要手段，并有助于鑒別診斷，尤其是EEG-EMG同步監測。發作期 EEG為節律性雙側對稱同步3 Hz棘慢復合波爆發(即使臨床表現上有一側性或不對稱性特征時)，發作受累部位的同步EMG均顯示是與棘慢波的棘波成分呈鎖時關系[4]的肌電爆發，伴強直收縮時可導致上肢姿勢性上抬或軀干前傾、低頭[11]，EMG還記錄到持續性和短暫性兩種形式的肌電活動爆發。14例患兒的背景活動均與其年齡相符，且睡眠波及睡眠周期也大致正常，但發作間期放電均記錄到全導中短程高幅棘慢、多棘慢波陣發，前頭部著，睡眠期較清醒期增多，且出現形式與清醒期不同，可呈中長程或片段式發放。睡眠中雙側額顳有少量不規則棘慢波、多棘慢波，1例清醒期出現少量雙側后頭部非對稱性棘慢波發放，局灶性放電在全面性癲癇的發作間期中并不少見，因此不能依據間期有局灶性放電而斷定發作類型就是局灶性發作。本次實驗中過度換氣未全部誘發臨床發作，陽性率不高，可能與患兒年齡較小，配合程度較弱未能達到深度換氣有關；有時強直性收縮會掩蓋或減弱肌陣攣現象[7]，需閱圖醫師仔細觀察并結合EMG加以判斷。

診斷MAE主要是結合臨床和腦電圖綜合判斷，誤診有很多原因，最主要是不能單一的觀察臨床表現，V-EEG監測也需要EEG-EMG同步，另外需要與以下情況相鑒別：(1)青少年肌陣攣癲癇(JME)，覺醒后發作是JME最突出的特點，存在不規則和無節律性，JME的EEG為多棘慢波爆發而非3 Hz棘慢波爆發。(2)典型失神伴肌陣攣成分：有研究報道這種肌陣攣程度較輕微且累及部位一般限于面部肌肉，眼瞼多見[11,12]，但Capovilla[13]等報道了一組典型失神伴肌陣攣發作的病例，其中2例伴頸部節律性肌陣攣，且其肌陣攣的頻率與棘慢波相對應，作者認為此種發作仍歸類為典型失神發作，本組中有2例肌陣攣累及頸部導致節律性點頭但同時伴有雙上肢節律性抖動，意識有程度不一的受損，鑒于此綜合認為屬于MAE的可能性大，但目前沒有確切診斷標準(待排除)。(3)如果MA發作出現非對稱性(頭和身體向一側偏轉)，也需與局灶性發作進行鑒別。(4)不典型性失神伴肌陣攣發作，發作期EEG為1.5～2.5 Hz的棘慢、多棘慢復合波爆發，可出現在癲癇性腦病，也可見于染色體異常的病例。(5)除上述外，鑒別診斷的難度在于區分同樣有MA發作類型表現的特發性和癥狀性，癥狀性原因如染色體異常、神經系統異常伴有明顯的腦結構或病理異常或臨床表明有其他基礎病變；另外特發性EEG背景活動在發病早期通常是正常的，隨病情發展可出現惡化，而癥狀性EEG背景活動早期即異常的[14]。本組中有1例患兒的影像學報告考慮可能為缺血或脫髓鞘改變，EEG背景活動也未見明顯異常，余無癥狀性特點，所以暫劃分為特發性有待后續跟蹤隨訪。

MAE常對治療藥物耐受，首選丙戊酸單藥治療，或聯合乙琥胺或拉莫三嗪，一些病例聯合應用苯巴比妥和苯二氮卓類藥物也有較好的療效[5,6]，其他新型抗癲癇藥如左乙拉西坦、托吡酯等可試用于難治性病例[4,10]，禁用卡馬西平或奧卡西平等治療局灶性發作的藥物。本組均首選丙戊酸鈉，8例發作控制，其中1例口服丙戊酸鈉不規律且發作未見控制后加左乙拉西坦，3例仍有發作，約2/3發作控制滿意，且智力無損害。

綜上所述，MA是MAE具有特征性的發作類型，但MAE發病率低，鑒別診斷困難，如不能早期控制可導致認知損害，故EEG-EMG是診斷MAE不可或缺的重要方法。臨床上早期診斷和積極治療是控制發作和改善MAE患兒預后的關鍵。