膀胱訓(xùn)練對(duì)原發(fā)性遺尿癥伴功能性膀胱容量減少治療的影響

唐芳政 劉亞蘭 張朝霞 劉智屏 陳俐麗 肖智輝

遺尿癥是兒童常見(jiàn)疾病之一,通常指年齡≥5 歲,夜間漏尿頻率≥2 次/周,分為原發(fā)性遺尿癥(primary nocturnal enuresis,PNE)及繼發(fā)性遺尿癥［1］。國(guó)內(nèi)外研究顯示,本病在兒童中的平均發(fā)病率為10%～15%［2,3］,男性多于女性［4］。針對(duì)原發(fā)性遺尿癥的治療有多種方案,如藥物治療、行為學(xué)治療、中醫(yī)藥及針灸［5］等,目前藥物治療是臨床治療原發(fā)性遺尿癥的主流方式,近期療效顯著,但眾多家長(zhǎng)對(duì)藥物治療的遠(yuǎn)期療效具有較大疑慮,特別是同時(shí)伴有功能性膀胱容量(functional bladder capacity,FBC)減少的患兒。本研究旨在了解原發(fā)性遺尿癥伴功能性膀胱容量減少的患兒經(jīng)治后膀胱容量變化及停藥1 年療效,力求解答家長(zhǎng)的疑惑。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年1 月～2017 年6 月就診于深圳市人民醫(yī)院小兒遺尿?qū)？崎T(mén)診的150 例原發(fā)性遺尿癥伴功能性膀胱容量減少患兒,其中男87 例,女63 例。通過(guò)數(shù)字隨機(jī)方式將所有患兒分為對(duì)照組和治療組,每組75 例。對(duì)照組男45 例,女30 例。治療組男43 例,女32 例。兩組一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡5～14 歲；②夜間不自主排尿≥1 次/周,持續(xù)3 個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間。③經(jīng)嚴(yán)格的體格檢查、小便常規(guī)、脊椎平片、膀胱B 超等相關(guān)檢查,排除糖尿病、腎臟疾病、尿崩癥、尿路感染、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、隱形脊柱裂等器質(zhì)性疾病。通過(guò)膀胱B 超檢測(cè)確診合并功能性膀胱容量減少,所有患兒均由監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū),本研究得到深圳市人民醫(yī)院院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)所有患兒進(jìn)行數(shù)據(jù)采集,在治療前由患兒監(jiān)護(hù)人填寫(xiě)小兒遺尿?qū)？崎T(mén)診自制的兒童遺尿癥治療問(wèn)卷調(diào)查表,建立個(gè)人相關(guān)檔案。遺尿?qū)？漆t(yī)生根據(jù)填寫(xiě)內(nèi)容向監(jiān)護(hù)人予以詢問(wèn)和核實(shí),確保相關(guān)信息準(zhǔn)確,排除相關(guān)誤差。問(wèn)卷調(diào)查表包括一般情況：患兒姓名、年齡、性別、身高、體重、首次遺尿時(shí)間、白天能控尿的年齡、尿床頻率、有無(wú)便秘情況、有無(wú)打鼾情況、特殊/重大疾病史、遺尿家族史、學(xué)習(xí)成績(jī)、智力發(fā)育、父母年齡及文化程度、父母是否在身邊常駐、家庭對(duì)遺尿癥看法、是否會(huì)苛責(zé)患兒遺尿。遺尿日志(監(jiān)護(hù)人在治療過(guò)程中根據(jù)情況如實(shí)填寫(xiě))：當(dāng)天若無(wú)尿床則無(wú)需記錄；若發(fā)生尿床,則需記錄尿床大概時(shí)間、估計(jì)尿床的尿量、當(dāng)晚尿床次數(shù)、尿床能否自行醒來(lái)、遺尿當(dāng)天是否有便秘、是否有特殊飲食：睡前飲水、利尿食物攝入。遺尿日志在復(fù)診時(shí)帶回給遺尿?qū)？漆t(yī)生。收集臨床資料中尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血常規(guī)、膀胱B 超檢測(cè)的相關(guān)數(shù)值和情況、不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間及種類(lèi)等數(shù)據(jù)。藥物治療停藥1 個(gè)月內(nèi)對(duì)各組患兒統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率,并再次行膀胱B 超檢測(cè),收集最大膀胱容量等相關(guān)數(shù)據(jù)；采用門(mén)診及電話隨訪方式統(tǒng)計(jì)停藥1 年后各組患兒復(fù)發(fā)等相關(guān)情況。

功能性膀胱容量超聲檢查由本院超聲科專(zhuān)人操作。超聲檢查前患兒需大量喝水,待憋尿至最大程度時(shí)方可進(jìn)行超聲測(cè)定。測(cè)量膀胱前后、左右、上下徑數(shù)值并探查膀胱壁厚度。超聲機(jī)可自動(dòng)獲得膀胱容量的數(shù)值。待患兒排尿干凈后檢測(cè)雙腎、輸尿管、排尿后膀胱壁厚度、膀胱殘余尿量等指標(biāo)。對(duì)照組使用口服去氨加壓素治療,去氨加壓素首劑量每晚睡前口服0.2 mg,若癥狀控制不佳可逐漸增加劑量至0.4 mg,兩組藥物治療均維持在12 周,根據(jù)個(gè)體差異及患兒臨床表現(xiàn)逐步減少藥物量(減藥時(shí)長(zhǎng)約4～8 周)直至停藥。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予以膀胱訓(xùn)練,膀胱訓(xùn)練主要內(nèi)容包括日間鼓勵(lì)患兒多飲水,使膀胱容量得到充分?jǐn)U張,鼓勵(lì)或者引導(dǎo)患兒采用轉(zhuǎn)移注意力等方式盡量延長(zhǎng)憋尿時(shí)間,每次排尿中途停止10 s 后再排尿,反復(fù)2～3 次再排盡尿液。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察記錄兩組患兒治療安全性,比較兩組患兒停藥1 個(gè)月內(nèi)膀胱容量、停藥1 個(gè)月及1 年復(fù)發(fā)率。療程結(jié)束后重新出現(xiàn)遺尿次數(shù)≥2 次/周判定為復(fù)發(fā)［6］。功能性膀胱容量是指膀胱充盈到最大忍耐程度時(shí)的充盈量。功能性膀胱容量=(年齡+2)×30；功能性膀胱容量減少指≤正常膀胱容量值的65%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 藥物治療安全性 藥物治療過(guò)程中總計(jì)有6 例患兒出現(xiàn)食欲下降等胃腸道反應(yīng),3 例患兒出現(xiàn)起床時(shí)輕度頭痛,所有癥狀均在服用藥物2 周內(nèi)出現(xiàn),但持續(xù)時(shí)間較短,能自行緩解,未予以特殊處理。服藥期間學(xué)習(xí)生活未受到影響；所有患兒均未發(fā)現(xiàn)肝腎功損害、癲癇、惡性血液疾病、神經(jīng)系統(tǒng)病變等嚴(yán)重疾病。

2.2 兩組患兒治療前后膀胱容量比較 治療組患兒治療后的膀胱容量(235±54)ml 高于治療前的(207±49)ml,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)照組患兒治療后的膀胱容量(219±46)ml 與治療前的(211±50)ml 比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒治療前后復(fù)查膀胱容量比較(,ml)

表1 兩組患兒治療前后復(fù)查膀胱容量比較(,ml)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05

2.3 兩組患兒停藥1 個(gè)月及1 年復(fù)發(fā)率比較 治療組停藥1 個(gè)月復(fù)發(fā)率6.67%與對(duì)照組的9.33%比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療組患兒停藥1 年復(fù)發(fā)率12.00%低于對(duì)照組的26.67%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒停藥1 個(gè)月及1 年復(fù)發(fā)率比較［n(%)］

3 討論

原發(fā)性遺尿癥發(fā)病地域較廣,與多種致病因素有關(guān)［8,9］,不同地區(qū)、不同民族之間發(fā)病率也不一致［10,11］,少許患兒的癥狀會(huì)持續(xù)到成人［12］。眾多研究表明,患兒在行為、焦慮、社交、幸福和滿意度方面的得分均低于正常兒童,影響患兒身心健康,而且遺尿癥父母也常伴有焦慮,生活質(zhì)量也因此受到較大影響［13,14］。治療方案主要有藥物治療、遺尿警報(bào)器治療［15］、中醫(yī)療法［5,16］等,各有優(yōu)劣。去氨加壓素通過(guò)濃縮尿液減少夜間尿液生成,從而達(dá)到治療遺尿的目的,目前已成為臨床治療遺尿癥的主要藥物。雖然去氨加壓素能迅速改善尿床癥狀,臨床緩解率高,但該藥仍有不足之處,比如復(fù)發(fā)率高、遠(yuǎn)期療效難以確定等。

本研究顯示加用膀胱訓(xùn)練可在短時(shí)間內(nèi)明顯改善治療組患兒膀胱容量,單用去氨加壓素治療原發(fā)性遺尿癥伴功能性膀胱容量減少雖然近期療效穩(wěn)定可靠,但遠(yuǎn)期療效不盡如人意,提示膀胱訓(xùn)練對(duì)鞏固遠(yuǎn)期療效具有積極的作用。

原發(fā)性遺尿癥患兒常伴有尿動(dòng)力學(xué)異常和膀胱功能障礙,如膀胱逼尿肌和括約肌功能性失調(diào)、膀胱容量減少、膀胱順應(yīng)性差、殘留尿增多等［17］。部分患兒同時(shí)清醒時(shí)表現(xiàn)出排尿不協(xié)調(diào),夜間睡眠時(shí)則表現(xiàn)為逼尿肌不受抑制出現(xiàn)收縮從而導(dǎo)致夜間尿床。有研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性遺尿癥患兒頭顱磁共振成像(MRI)成像中左側(cè)眶部額中回顯像異常,提示存在睡眠覺(jué)醒障礙,夜間有尿時(shí)難以及時(shí)醒過(guò)來(lái),動(dòng)態(tài)尿動(dòng)力學(xué)法學(xué)膀胱逼尿肌過(guò)度興奮活躍,直接導(dǎo)致患兒膀胱容量在夜間降低(低于日間值)從而出現(xiàn)尿床,因此功能性膀胱容量減少與膀胱逼尿肌過(guò)度興奮活躍有較為直接的關(guān)聯(lián)［17］。在患兒不同年齡段,功能性膀胱容量減少發(fā)生率并無(wú)明顯的差異,但隨著遺尿癥狀的加重,膀胱容量減少的發(fā)生率也逐漸增高,可從14.3%上升至79.2%,顯示發(fā)生率與臨床癥狀嚴(yán)重程度具有高度正相關(guān)性。膀胱超聲檢查不僅可及時(shí)發(fā)現(xiàn)功能性膀胱容量減少這個(gè)病因,而且可用以預(yù)測(cè)該病患兒未來(lái)治療的療效,國(guó)外學(xué)者Elsayed 發(fā)現(xiàn)包括膀胱訓(xùn)練在內(nèi)的行為治療的療效與膀胱容量-厚度指數(shù)具密切相關(guān)［18］。治療上針對(duì)不同的病因使用去氨加壓素等藥物,一方面能起到迅速緩解癥狀的功效,增強(qiáng)患兒及家屬對(duì)戰(zhàn)勝遺尿癥的自信心,提高治療依從性,另一方面,藥物治療的同時(shí)通過(guò)每日的膀胱訓(xùn)練,鍛煉并增強(qiáng)膀胱括約肌、盆底肌群等相關(guān)肌肉,改善逼尿肌協(xié)調(diào)性、改善尿動(dòng)力學(xué),協(xié)調(diào)患兒排尿、儲(chǔ)尿,不僅能讓患兒逐漸自主控制排尿,亦能使患兒的膀胱容量得到擴(kuò)大、恢復(fù)正常,從而消除其中一個(gè)病因,與藥物治療相輔相成,有效保障了療效,這也是保證藥物遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定性、降低復(fù)發(fā)率一個(gè)不可忽視的因素。