內鏡下冷圈套器和熱圈套器切除結直腸小息肉療效和安全性研究的Meta分析

劉婧，盧靜怡，楊蘭芳，姚萍

（新疆醫科大學第一附屬醫院 消化內科，新疆 烏魯木齊830000）

結直腸息肉是從結直腸表面黏膜突起到腸腔的隆起性病變，在未確定病理性質前均稱為息肉。結直腸息肉并發癥較多，且易癌變。內鏡下確診為結直腸息肉的患者應及時行內鏡下切除，以降低結直腸癌的發生率及死亡率[1-2]，約76.00%的結直腸息肉為小息肉（≤10 mm）[3]，主要采用熱圈套器切除術（hot snare polypectomy，HSP）和冷圈套器切除術（cold snare polypectomy，CSP）。HSP 指圈套器息肉切除伴電燒，CSP 指無通電的圈套器切除術。有研究[4]顯示，HSP用高頻電進行切除時，能對小血管起到收縮作用，從而達到止血效果，但電刀的使用不僅增加費用成本，而且會產生熱輻射損傷，延遲的灼燒作用可能擴大潰瘍面并損傷黏膜下動脈，增加遲發性出血和穿透性漿膜炎等術后并發癥的發生風險；無電切的CSP，具有操作相對簡單且無熱損傷的優點，但無電凝止血，有潛在的出血風險和較低的完整切除率[5]。既往研究[6]顯示，CSP的完整切除率約為44.00%～96.00%，較低的切除率會使息肉復發，反復操作將導致侵入性創傷。目前，小息肉（≤10 mm）的最佳切除方法尚無統一指南，采用CSP還是HSP仍存在爭議。本研究整理了近年來關于小息肉切除的相關文獻，并進行Meta分析，客觀評價CSP與HSP切除小息肉的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

遵照PRISMA 指南，計算機檢索2010年－2020年6 個醫學數據庫（3 個英文數據庫：PubMed，Cochrane Library和Embase；3個中文數據庫：中國知網、維普和萬方）發表的關于比較冷圈套器和熱圈套器切除小息肉的臨床研究，根據納入和排除標準篩選文獻。語言設定為中文和英文。檢索關鍵字為：結直腸息肉、冷圈套息肉切除、熱圈套器息肉切除、隨機對照試驗（randomized control trial，RCT）、HSP、CSP和polypectomy等。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①研究類型為RCT；②納入對象符合腸息肉診斷標準，且腸息肉直徑≤10 mm；③觀察指標為完整息肉切除率、息肉回收率、腹部不適、遲發性出血、穿孔和手術時間。排除標準：①綜述、經驗或個案等文獻；②重復發表的文獻；③統計出現明顯錯誤的文獻；④息肉直徑＞10 mm。

1.3 數據提取及文獻質量評價

由兩名具有消化專業知識的研究者根據標題和關鍵詞進行檢索，并初步篩選可能符合納入標準的文獻。閱讀全文后進一步篩查，確定最終納入的文獻。兩名研究者獨立提取數據，并交叉核對結果。納入數據包括：①基線資料：納入文獻的第一作者、發表時間、息肉數目、息肉大小、內鏡下切除方法和圈套器類型；②觀察指標：息肉完整切除率、息肉回收率、腹部不適、遲發性出血和穿孔、總操作時間和僅息肉切除時間。組織病理顯示切緣陰性，為完整切除。采用Jadad 量表對納入的文獻進行評分，總分為7 分，≤3 分視為低質量研究，4～7分視為高質量研究。如有異議，請第3位研究者一起商定。

1.4 統計學方法

采用RevMan 5.3 統計軟件進行Meta 分析。計數資料用比值比（odds ratio，）分析，計量資料用加權均數差（weighted mean difference，WMD）分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。用CochraneQ檢驗進行異質性分析，再用隨機效應模型合并分析。I2＜25%、25%＜I2＜75%和I2＞75%分別代表輕度、中度和重度異質性。用漏斗圖表示發表偏倚情況。

2 結果

2.1 文獻納入情況

按照本研究的檢索策略，共檢索到987 篇文獻，去除重復文獻，反復閱讀摘要和全文，剔除不符合納入標準的文獻，最終納入11篇文獻[6-16]，共納入息肉數6 196 例。其中，CSP 2 769 例，HSP 3 427 例，息肉直徑≤10 mm。所有文獻Jadad 評分＞3 分，平均5.1 分，均為高質量文獻。納入文獻的基線資料見附表。文獻篩選流程見圖1。漏斗圖對稱，提示所納入的研究無明顯發表偏倚。見圖2。

附表 納入文獻的基線資料Attached table Baseline characteristics of included studies

圖1 文獻篩選流程Fig.1 Flow chart of studies selection

圖2 漏斗圖Fig.2 Funnel plot

2.2 Meta分析結果

2.2.1 息肉完整切除率共9篇文獻對息肉完整切除率進行了分析。結果顯示：CSP和HSP的息肉完整切除率分別為91.96%和91.38%，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05，=0.79，95%CI：0.49～1.26）。異質性檢驗提示各研究間有中度異質性（I2=54%）。見圖3。

2.2.2 息肉回收率共納入8篇文獻，異質性檢查提示各研究間無異質性（I2=0%）。CSP 的息肉回收率為97.63%，HSP 的息肉回收率為98.21%，兩者比較，差異無統計學意義（P＞0.05，O R＾=0.91，95%CI：0.61～1.36）。見圖4。

2.2.3 手術時間共7 篇文獻對手術時間進行分析，手術時間分為總操作時間和僅息肉切除時間。其中4 篇文獻報道了總操作時間，即從結腸鏡進入肛門、鏡檢和息肉切除至結腸鏡離開肛門的總時間；4篇文獻報道了僅息肉切除時間。結果顯示：CSP的總操作時間短于 HSP （P＜0.05， MD=-7.44，95%CI：-9.29～-5.60，I2=75%）。見圖5。CSP僅息肉切除時間短于HSP （P＜0.05， MD=-0.33，95%CI：-0.39～0.26，I2=86%）。見圖6。各研究間有重度異質性。

2.2.4 術后并發癥共10 篇文獻報道了術后并發癥的觀察結果。包括腹部不適、穿孔和遲發性出血。有2 篇文獻報道了患者術后是否出現腹部不適癥狀，CSP 和HSP 術后腹部不適的發生率分別為2.61% 和0.34%，兩者比較，差異有統計學意義（P＜0.05，=9.75，95%CI：1.16～82.11）。見圖7。8篇文獻報道了是否出現腸穿孔，CSP的穿孔率為0.00%，HSP 的穿孔率為0.17%，兩者比較，差異無統計學意義（P＞0.05，=0.21，95%CI：0.01～4.49）。見圖8。有10 篇文獻報道了遲發性出血，CSP 和HSP 術后遲發性出血發生率為0.08% 和0.87%，兩者比較，差異有統計學意義（P＜0.05，=0.23，95%CI：0.07～0.80，I2=17%）。各研究間有輕度異質性。見圖9。

圖3 息肉完整切除率比較的森林圖Fig.3 Forest plot of comparison of the complete resection rate

圖4 息肉回收率比較的森林圖Fig.4 Forest plot of comparison of the polyp recovery rate

圖5 總操作時間比較的森林圖Fig.5 Forest plot of comparison of the total procedure time

圖6 僅息肉切除時間比較的森林圖Fig.6 Forest plot of comparison of the polypectomy removal time

圖7 術后腹部不適比較的森林圖Fig.7 Forest plot of comparison of postoperative abdominal discomfort

圖8 穿孔率比較的森林圖Fig.8 Forest plot of comparison of the perforation rate

圖9 遲發性出血率比較的森林圖Fig.9 Forest plot of comparison of the delayed bleeding rate

3 討論

息肉的不完整切除是導致息肉復發的主要因素，反復多次的侵入性操作，也會加重患者的身心負擔和經濟壓力[17]。高達10.00%～27.00%的間期結直腸癌發生在息肉切除不完全部位。由此可見，提高息肉完整切除率具有重要意義[18]。術后息肉的回收與病灶的組織學評估、術后腸鏡的隨訪間隔和是否需要進一步治療有著直接關系。NICCUM等[19]的研究表明，結腸小息肉病理學診斷為高級別瘤變的有10.00%。如果不能有效回收并及時行病理分析，可能會造成漏診，延誤治療時機。本研究顯示，對于≤10 mm 的小息肉，CSP 和HSP 的完整息肉切除率和息肉回收率比較，差異均無統計學意義，與ZUCHELLI等[20]的研究結果一致。本研究還顯示，無論是總操作時間還是僅息肉切除時間，CSP的用時均少于HSP。如果能有效縮短手術操作時間，就可改善患者術后身心狀態，并能提高內鏡室每天的手術效率。隨著胃腸鏡檢查的普及，內鏡檢查及鏡下手術操作的數量也大幅增加。在不影響手術效果的前提下，采用操作時間較短的術式，能縮短其他患者的預約等待時間，使患者盡早治療，讓更多患者受益。

息肉切除術常會引起術后出血和穿孔等并發癥，術后并發癥發生率常作為評估操作安全性的主要指標。本研究觀察了腹部不適、遲發性出血和穿孔3種術后并發癥。術后腹部不適會影響患者的生活質量，但本研究只1 篇文獻中有患者出現了腹部不適癥狀。遲發性出血可能導致再次行結腸鏡檢查和鏡下治療。急診內鏡下腸腔內充血，鏡下視野不佳，增加了內鏡操作者診斷和治療的難度，嚴重者可能會導致失血性休克，危及生命，需住院搶救并緊急輸血。術后穿孔會導致腹腔內感染，但穿孔的發生率較低，本研究中只有2 例患者在HSP 術后出現穿孔，CSP 和HSP 的穿孔率比較，差異無統計學意義。遲發性出血的危險性高于腹部不適，雖然CSP術后腹部不適的發生率高于HSP，但CSP 的遲發性出血率低于HSP。因此，在術后并發癥方面，CSP術式優于HSP。

本研究尚存在一些不足：①所納入的均為已發表文獻，語言類型僅中文和英文，存在地區限制，文獻種類不夠全面；②文獻中對于操作時間的計算相對主觀，不同的操作者可能存在較大偏差，各研究間的異質性也較大，與操作者內鏡技術有差異相關；③存在一些不可控制的混雜因素或其他偏倚。但本Meta 分析提供了大樣本數據，且文獻質量評估均為高質量文獻。大部分研究間的異質性較低，甚至無異質性，對稱性的漏斗圖提示本研究不存在發表偏倚，結果相對客觀可靠。

本研究結果顯示，CSP 和HSP 息肉完整切除率、回收率和穿孔率比較，差異均無統計學意義，且CSP操作時間少于HSP、遲發性出血率低于HSP。因此，建議對于≤10 mm的小息肉，優先選擇CSP。