外周血T淋巴細胞亞群水平對結直腸癌患者術后復發的影響及預測價值分析*

張帆，邸泰霖，韓克松

（河北中石油中心醫院 普外科，河北 廊坊065000）

結直腸癌（colorecta carcinoma，CRC）是最常見的消化系統惡性腫瘤之一，全世界每年發病人數約100萬、死亡人數約50萬，在我國也呈現逐年增加的趨勢，有報道稱我國每年新發病人數高達15 萬[1-2]。該病的5年生存率不到50%，嚴重威脅人們的身心健康。目前，CRC 的治療仍以手術為主、放化療為輔。由于腹腔鏡技術具有組織創傷小、臟器干擾少、手術應激反應小和術后恢復快等優點，已被廣泛應用于CRC 手術[2-5]。腹腔鏡手術對機體免疫功能的影響較傳統開腹手術輕，有一定的免疫保護作用[6]，且可以減少術后復發。機體對腫瘤免疫以T淋巴細胞介導的細胞免疫為主，T淋巴細胞通過參與調節蛋白質抗原引起的免疫應答過程，可清除細胞表面抗原，或改善細胞內微生物效應[7]。國外有研究[8]表明，CRC 術后腫瘤的發生、發展與T 淋巴細胞有一定程度的關聯，而國內外相關的報道較少。本研究擬通過檢測患者術后外周血T 淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+，CD8+細胞和CD4+/CD8+比值）的水平，了解患者免疫功能的變化，以探討經腹腔鏡根治術治療后的免疫狀況對CRC患者復發的影響及其預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月－2017年1月在本院行腹腔鏡根治術治療CRC 的患者120 例（結腸癌78 例，直腸癌42例）。按術后是否復發分為復發組和非復發組。未復發組96 例，其中男57 例，女39 例，平均年齡（56.32±10.79）歲，體重指數（body mass index，BMI）為（24.46±2.95）kg/m2，腫瘤最大直徑（4.23±0.87）cm，術前癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）為（20.83±4.69）μg/L，CA19-9 為（56.08±15.52）u/mL，術后行FOLFOX4化療方案49例，氟尿嘧啶單獨給藥47例。復發組24例，其中男13例，女11 例，平均年齡（58.34±9.67）歲，BMI（23.72±2.39）kg/m2，腫瘤最大直徑（3.86±0.74）cm，術前CEA（22.89±4.82）μg/L，CA19-9（88.24±13.62）u/mL，術后行FOLFOX4化療方案11例，氟尿嘧啶單獨給藥13例。兩組患者一般資料（性別、年齡、BMI、臨床分期、術前CEA、CA19-9 和術后化療方案）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經醫院倫理委員會審核批準，入組患者均簽署知情同意書。

1.1.1 納入標準①知曉本研究并簽署知情同意書；②經病理學檢查確診為CRC 者；③接受腹腔鏡術治療者；④符合根治性手術指征；⑤術后能參與隨訪者。

1.1.2 排除標準①合并內分泌系統疾病和肝腎功能不全的患者；②有急性感染和慢性炎癥性疾病的患者；③術前影像學檢查提示發生廣泛轉移者；④有腹部手術史者；⑤術前行化療或接受過免疫抑制劑治療者。

1.2 觀察指標

術后隨訪3年，觀察患者術后復發情況，記錄兩組患者術前一般資料、經腹腔鏡治療術后第1 天CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+的水平以及是否進行放化療等。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.3 統計學方法

數據處理采用SAS 9.4 統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，行χ2檢驗；繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC），影響因素分析采用多因素Logistic 回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后T淋巴細胞亞群水平比較

復發組術后第1 天CD8+水平高于未復發組，而CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平低于未復發組，兩組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 T淋巴細胞亞群水平對患者術后復發的影響

多因素Logistic 回歸分析（α入=0.05）表明，血清中CD8+細胞水平（=1.14 ＞1，95%CI：1.05～1.23）是影響CRC 術后復發的獨立危險因素，而CD3+（=0.82，95%CI：0.75～0.90）、CD4+（=0.91，95%CI：0.85～0.98）和CD4+/CD8+（=0.20，95%CI：0.06～0.59）是影響CRC 術后復發的保護性因素。見表3。

表2 兩組患者術后T淋巴細胞亞群水平比較 （±s）Table 2 Comparison of T-lymphocyte subsets after surgery between the two groups （±s）

表2 兩組患者術后T淋巴細胞亞群水平比較 （±s）Table 2 Comparison of T-lymphocyte subsets after surgery between the two groups （±s）

組別未復發組（n=96）CD3+/%65.78±7.10 CD4+/%39.06±6.66 CD8+/%24.89±5.52 CD4+/CD8+1.65±0.49復發組（n=24）t值P值57.09±7.03 5.37 0.000 34.88±6.95 2.73 0.007 29.44±6.60-3.47 0.001 1.29±0.59 3.09 0.003

2.3 T 淋巴細胞亞群水平對CRC 術后復發的預測價值

ROC曲線顯示：CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+對CRC 患者術后是否復發具有一定的預測價值（均P＜0.05）。CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+曲線下面積（area under curve，AUC）分別為：0.813（95%CI：0.706～0.919）、 0.671 （95%CI： 0.543～0.799）、0.732 （95%CI： 0.610～0.855） 和0.740 （95%CI：0.619～0.860）。當CD3+=57.602%時，診斷靈敏度為0.667（95%CI：0.463～0.871），特異度為0.917（95%CI：0.863～0.971）；當CD4+=34.643%時，診斷靈敏度為0.583 （95%CI：0.501～0.665），特異度為0.771（95%CI：0.618～0.924）；當CD8+=26.344%時，診斷靈敏度為0.750（95%CI：0.681～0.819），特異度為0.667（95%CI：0.581～0.753）；當CD4+/CD8+=1.599 時，診斷靈敏度為0.917 （95%CI：0.902～0.932），特異度為0.542（95%CI：0.500～0.584）。見表4和附圖。

表3 術后復發的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of recurrence after surgery

表4 術后外周血T淋巴細胞亞群對CRC復發的預測效能分析Table 4 Predictive efficacy analysis of postoperative peripheral blood T-lymphocyte subsets on recurrence of CRC

附圖 T淋巴細胞亞群的ROC曲線及對CRC復發預測效能分析Attached fig.ROC curve of T-lymphocyte subsets and the predictive efficacy analysis of CRC recurrence

3 討論

腹腔鏡手術治療CRC 不僅能減輕副損傷，也在一定程度上降低了操作難度[6，8-9]。與開腹手術相比，除明顯減少出血量和損傷外，還能快速恢復患者術后腸功能，使患者進食時間提早，及時改善腸屏障功能，有效提升患者免疫能力和減少術后并發癥發生[10]。有研究[11]表明，手術創傷的大小與機體免疫功能的抑制和應激反應程度呈正相關，而這兩種因素對患者術后癌癥轉移、復發及轉歸均有嚴重的影響。因此，越來越多的臨床醫生選擇行腹腔鏡手術治療。

CRC是復發率高且預后較差的惡性腫瘤。盡管腹腔鏡手術對患者免疫功能影響較小，但患者術后局部復發率仍較高，嚴重影響患者術后生活質量，這也是導致患者術后死亡的重要因素。因此，能早期對術后復發轉移情況進行預測的指標在臨床上尤為重要。

目前，有許多預測診斷CRC 患者術后復發的方法，各有優缺點。糞便潛血和血清中CEA 作為非侵入性篩選方法，被廣泛應用于術后早期檢測CRC 的復發或轉移，但其敏感性和特異性有限[12]，仍存在一定爭議[13]。鋇灌腸、結腸鏡檢查和18F-FDG PET/CT具有更高的特異性，但對于無癥狀的一般人群大規模篩查的可行性差[14-16]。

細胞免疫為機體抗腫瘤免疫機制的重要組成部分，臨床已將其應用于腫瘤早期診斷、病情監測、療效評價和預后評估等方面[17-19]。

有研究[20]發現，不同腫瘤患者會出現不同的免疫功能異常，從而導致臨床結局不同。機體抗腫瘤的主要機制是T細胞介導的細胞免疫，因T淋巴細胞亞群的生物功能具有多樣性，常作為判定機體細胞免疫功能優劣的指標。有文獻[21]報道，腫瘤患者免疫細胞在數量或功能方面均存在一定異常，主要表現為T淋巴細胞亞群數量的失衡或功能損傷，其中CD3+、CD4+和CD8+細胞等是近年來發現與腫瘤免疫密切相關的亞型。

CD4+/CD8+比值代表機體細胞免疫功能的穩定與否，機體免疫功能正常時，CD4+/CD8+處于相對平衡狀態。本文經多因素Logistic 回歸分析表明，CD4+/CD8+細胞水平是影響CRC 術后復發的保護因素（=0.20 ＜1，P＜0.05），且未復發組CD4+/CD8+比值明顯高于復發組。正常情況下，CD4+/CD8+比值應大于1.4，低于1.4則反映機體免疫功能低下[22]。本研究復發患者的CD4+/CD8+比值低于1.4，說明細胞免疫功能處于抑制狀態，而患者免疫功能低下，促進了腫瘤的增殖[23]。隨著CRC 的進展，癌組織中CD4+/CD8+水平逐漸降低，識別和殺傷突變細胞的能力下降。 ROC 曲線分析發現， CD4+/CD8+的AUC=0.740，說明CD4+/CD8+可以作為CRC術后預測復發的指標。

CD8+細胞為抑制性T 細胞或細胞毒性T 淋巴細胞，能抑制機體的免疫應答[24]。本研究發現，經多因素Logistic 回歸分析表明，CD8+細胞水平是影響CRC術后復發的獨立危險因素（=1.14 ＞1，P＜0.05），復發組明顯高于未復發組（P＜0.05），這提示：由于術后腫瘤免疫調節功能受抑制，復發組患者的腫瘤免疫耐受狀態加重，加速了癌細胞的進展，導致復發概率增加，與馮國麗等[25]的研究結果一致。經ROC 曲線分析發現，CD8+的AUC=0.732，表明CD8+作為預測CRC患者術后是否復發的指標具有一定的意義。

CD4+細胞為輔助性T淋巴細胞，在抑炎因子的作用下可以分泌相關的細胞因子，輔助其他免疫細胞，增強機體免疫系統的耐受性，完成抗腫瘤免疫[26]。本研究結果顯示，CD4+是術后復發的保護性因素（=0.91 ＜1，P＜0.05），且復發組明顯低于未復發組，可能是在惡性腫瘤的進展過程中，產生或分泌的可溶性免疫抑制因子作用增強，阻止了CD4+細胞的形成和成熟，使機體免疫系統處于抑制狀態，導致了腫瘤的進展[27]。ROC 曲線分析結果發現，CD4+的AUC=0.671，表明CD4+細胞水平作為CRC 術后預測復發的指標有一定的臨床價值。

CD3+是成熟的T淋巴細胞，它的數量直接反映了機體細胞免疫功能的狀態[28-29]。正常情況下的T細胞總數處于相對平衡狀態，CD3+細胞總數降低時，表示機體免疫功能降低。本研究發現，CD3+是保護性因素（=0.82 ＜1，P＜0.05），復發組CD3+水平明顯低于未復發組（P＜0.05），這說明：由于腫瘤的進展，使復發組機體免疫功能處于抑制狀態，導致患者CD3+水平降低[29]。ROC曲線分析發現，CD3+的AUC=0.813，提示CD3+細胞水平可以作為預測CRC術后復發的標志。

因此，CRC 患者術后CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平與術后復發有關，其中CD8+是CRC患者術后復發的獨立危險因素，而CD3+、CD4+和CD4+/CD8+是保護性因素。

綜上所述，外周血T淋巴細胞亞群的測定，對于判斷CRC 患者的免疫狀態具有重要意義，其作為預測術后復發的指標，具有一定的臨床價值。