腹腔鏡與開腹低位直腸癌保肛術安全性的Meta分析

黃銳洪，朱世清

[1.汕頭市中心醫院 整形燒傷科，廣東 汕頭515000；2.廣東醫科大學附屬第三醫院（佛山市順德區龍江醫院）普外科， 廣東 佛山528318]

隨著腹腔鏡技術的不斷發展，在低位直腸癌保肛根治術中，腹腔鏡手術已經得到越來越多的認可。然而，開腹術式和腹腔鏡術式在術中安全性、術后并發癥和腫瘤安全性等方面哪種更具優勢，目前尚無明確定論[1-2]。本文通過收集兩種術式的相關臨床指標，結合大量文獻進行綜合統計分析，探討兩種術式的安全性。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

采用主題詞與自由詞結合的方法，檢索在PubMed、萬方和中國知網數據庫2008年1月－2018年1月發表的關于“腹腔鏡與開腹術式治療低位直腸癌安全性比較”的相關研究。中文檢索詞為：低位直腸癌、腹腔鏡、保留肛門。英文檢索詞為：rectal neoplasms、laparoscopy、operation、anal canal。

1.2 納入標準

①研究內容為腹腔鏡與開腹術式在低位直腸癌保肛根治性手術中的應用對比；②低位直腸癌的定義為：腹膜反折以下，腫瘤下緣距肛管直腸環交界處小于5 cm 或距肛緣小于7 cm 的直腸腫瘤[3-4]；③相關數據完整，包括患者基本信息、手術相關資料、術后并發癥和術后腫瘤情況；④研究類型為隨機對照試驗或設計良好的隊列研究、病例對照研究。

1.3 排除標準

①非根治性保肛手術，如因心肺肝功能不全和感染等因素而實行姑息性手術；②因腸穿孔和腸梗阻等原因而實行急診手術，無充足的術前準備；③存在其他部位不可切除的腫瘤；④未進行腹腔鏡與開腹手術對照分組。

1.4 統計學方法

采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表對納入的文獻進行研究質量評價及風險偏倚評估。二分類變量采用Mantel-Haenszel（M-H）法進行統計，運用比值比（odds ratio，）或相對危險度（relative risk，RR） 作為合并統計量。連續性變量采用Inverse Variance （IV）法進行統計，均數差（mean difference，MD）或標準化均數差（standardized mean difference，SMD）作為合并統計量。P＜0.05 為差異有統計學意義。采用Review Manager 5.3 軟件提供的異質性檢驗方法，使用Q值檢驗和I-square檢驗對文獻進行異質性分析，如文獻異質性分析為P＞0.1 且I2＜50%，則采用固定效應（fixed effect，FE）模型；當I2≥75%即出現重度異質性時，采用亞組分析或敏感性分析。如無法找出異質性所在或P≤0.1、I2≥50%時，則采用隨機效應（random effect，RE）模型。采用Cochrance協作網提供的Review Manager 5.3軟件對數據進行分析，并繪制森林圖，納入的研究數如大于10 項，同時繪制漏斗圖評估異質性，即觀察是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻基本情況

按照檢索策略及篩選標準，從萬方數據庫納入文獻8 篇[5-12]，PubMed 納入文獻3篇[13-15]，中國知網數據庫納入文獻2 篇[16-17]。文獻篩選流程圖見圖1。文獻基本資料見表1。共納入病例1 271 例，其中腹腔鏡（laparoscopic surgery，LS）組（LS組）657例，開腹手術（open surgery，OS）組（OS 組）614 例。納入的13篇文獻NOS量表評估結果見表2。

2.2 Mata分析結果

2.2.1 基本信息比較納入文獻的基本信息包括患者年齡、男性比和腫瘤位置，兩組比較，差異均無統計學意義，不存在明顯的失衡。見表3。

圖1 文獻篩選流程圖Fig.1 Flow chart of literature screening

2.2.2 術中相關資料對手術時間進行異質性分析，剔除了楊世斌等[10]手術時間的數據，文獻由重度異質性（P=0.000，I2=97%） 降為中度異質性（P=0.030，I2=53%）。結果顯示：LS組手術時間較OS 組 多16.86 min （MD=16.86， 95%CI： 9.74～23.98，P=0.000）。見圖2。同法得出以下結果：LS組術中出血量較OS 組少115.16 mL（MD=-115.16，95%CI：-141.90～-88.42，P=0.000）。見圖3。兩組淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義（MD=0.03，95%CI：-0.66～0.72，P=0.930）。見圖4。LS 組環周切緣（circumferential resection margin，CRM）癌腫陽性率較OS 組高（=2.67，95%CI：1.07～6.68，P=0.040）。見圖5。

2.2.3 術后并發癥LS組術后切口并發癥發生率比OS組低（=0.20，95%CI：0.08～0.50，P=0.001）。見圖6。兩組術后吻合口瘺（漏）、腸梗阻和泌尿系并發癥發生率比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）。見圖7～9。

2.2.4 術后情況LS 組術后肛門首次排氣時間較OS 組早（SMD=-1.61，95%CI：-2.20～-1.01，P=0.000）。見圖10。LS 組住院時間較OS 組短2.78 d（MD=-2.78，95%CI：-3.84～-1.71，P=0.000）。見圖11。兩組術后腫瘤局部復發率和遠處轉移率比較，差異均無統計學意義（=1.04，95%CI：0.44～2.48，P=0.930；=1.09，95%CI：0.57～2.08，P=0.790）。見圖12和13。

表1 納入文獻的基本資料Table 1 Basic information of included literature

表2 NOS量表質量評估及偏倚風險評價Table 2 Quality assessment and bias risk assessment of NOS scale

表3 患者基本信息分析結果Table 3 Analysis results of basic information of patients

圖2 兩組手術時間比較的森林圖Fig.2 Forest chart of comparison of operation time between the two groups

圖3 兩組術中出血量比較Fig.3 Comparison of bleeding volume during operation between the two groups

圖4 兩組淋巴結清掃數目比較的森林圖Fig.4 Forest chart of comparison of number of lymph nodes between the two groups

圖5 兩組CRM陽性率比較的森林圖Fig.5 Forest chart of comparison of positive rate of CRM between the two groups

圖6 兩組術后切口并發癥發生率比較的森林圖Fig.6 Forest chart of comparison of postoperative incision complications between the two groups

圖7 兩組術后吻合口瘺（漏）比較的森林圖Fig.7 Forest chart of comparison of anastomotic leakage after surgery between the two groups

圖8 兩組術后腸梗阻比較的森林圖Fig.8 Forest chart of comparison of intestinal obstruction after surgery between the two groups

圖9 兩組術后泌尿系并發癥比較的森林圖Fig.9 Forest chart of comparison of urinary complications after surgery between the two groups

圖10 兩組術后肛門首次排氣時間比較Fig.10 Comparison of first anal exhaust time after surgery between the two groups

圖11 兩組住院時間比較的森林圖Fig.11 Forest chart of comparison of hospital stay between the two groups

圖12 兩組術后局部復發率比較的森林圖Fig.12 Forest chart of comparison of local recurrence rate after surgery between the two group

圖13 兩組術后遠處轉移率比較的森林圖Fig.13 Forest chart of comparison of distant metastasis rate after surgery between the two groups

3 討論

3.1 腹腔鏡術式的優勢

本研究LS組的術中出血量為30～477 mL，OS組為76～800 mL，合并分析后得出LS 組術中出血量較OS組少115.16 mL。筆者認為，腹腔鏡術中出血量少與腔鏡可提供更清晰的視野、易于發現并及時處理細小的出血點和止血效果更確切有關。文獻[18-19]報道，LS組術后切口相關并發癥發生率比OS組低，與微創技術切口小、對腹壁結構損傷小、切口血運好、不易感染、術后疼痛輕和易于護理等有關。本研究中，LS 組術后肛門首次排氣時間較OS 組早。在YAMAMOTO 等[15]的報道中，LS 組可進食液體、固體時間分別為1 或2 d、2 或3 d，OS 組分別為2～11 d、3～12 d。李昌榮[20]的Meta分析顯示，LS 組的術后肛門首次排氣時間較OS 組早1.05 d（WMD=-1.05，95%CI：-1.70～-0.41，P＜0.01），正常飲食時間較OS組早0.95 d（WMD=-0.95，95%CI：-1.34～-0.55，P＜0.01）。腔鏡依靠器械操作，避免了人手對臟器大范圍的觸摸翻動，也可預防手套材質對組織的影響，且臟器暴露于外界的范圍小。因此，術后臟器組織自身反應小、粘連少，使術后胃腸道功能恢復快，能在早期就加強患者營養，提高免疫功能，從而縮短住院時間[21-22]。筆者認為，腹腔鏡術式在術中出血量、切口并發癥和術后恢復等方面較開腹手術具有優勢，而兩種術式術后其他并發癥比較，差異無統計學意義。

3.2 腹腔鏡術式的劣勢

本研究LS 組與OS 組的手術時間分別為132.4～390.0 min和115.0～416.5 min，OS組的手術時間比LS組少16.86 min。在KUO 等[14]關于腔鏡手術學習曲線的研究中，顯示第一階段（初始18 個月）與第二階段（后6 個月）的平均手術時間為402.1 min（210～570 min）和331.4 min（210～450 min）。腔鏡手術作為新興起的手術方式，操作上過于依賴器械，術者無法用自己的手進行觸摸感知，操作技術難度較大。因此，腔鏡手術學習曲線較開腹手術長[23]。

3.3 術后肛門功能

納入本文的文獻中，評估術后肛門排便功能所采用的方法和指標不一致，無法將其合并分析。曾文革等[5]的研究中，OS組患者術后第1年的Wexner評分為（11.94±1.25）分，排便功能優良率為66.07%；而LS組的Wexner評分為（9.37±1.09）分，排便功能優良率為84.85%（兩組比較，均P＜0.05），該文獻還指出，無論哪種術式，術后直腸肛管靜息壓（anal resting pressure，ARP）、肛管最大收縮壓（maximal squeeze pressure， MSP）和直腸最大耐受容量（maximal tolerable rectal volume，MTV）均較術前下降，且OS 組下降更明顯。LAURENT 等[13]研究表明，兩組術后排便頻率、排便急迫性和控便能力比較，差異均無統計學意義。在排便功能上，目前沒有權威的研究能表明兩種術式有明顯差異[24]。

馬章春[25]對低位直腸癌患者行括約肌間切除術（intersphincteric resection，ISR），結果顯示，手術前后患者ARP、MSP變化對肛門功能的影響不明顯，肛門排便失禁的獨立危險因素為：患者術前行新輔助放化療、吻合口與肛緣的距離＜2 cm、腫瘤下緣與肛緣距離＜5 cm。馬磊等[26]研究表明，在術后3、6 和12個月，完全ISR 組術后肛門排便功能良好率較部分ISR組和保留齒狀線ISR組低（χ2=4.384，P=0.026；χ2=4.227，P=0.018；χ2=4.654，P=0.015）。由此可見，吻合口位置和肛門括約肌的完整性對排便功能非常重要。術后患者的生活質量與肛門的排氣排便功能息息相關，需嚴格把握保肛的適應證，盡量避免肛門括約肌損傷，以保證肛門的功能[27-28]。

3.4 腫瘤安全性

本研究納入有關CRM 陽性率的報道3 篇，LS 組CRM陽性率均高于OS組，合并分析后，差異仍有統計學意義。但兩組術后腫瘤局部復發率和遠處轉移率比較，差異均無統計學意義。MARIJNEN等[29]研究發現，術后病理CRM 陽性患者2年局部復發率可達13.1%，而當距離腫瘤陽性的切緣大于2 mm 時，2年局部復發率降為3.3%（P＜0.01）；該研究將距離陽性切緣小于1 mm的患者分為術后輔助放療與不放療組，兩組術后復發率分別為17.3%和15.7%，差異無統計學意義（P=0.980），表明術后放療對局部復發率影響不大。ANDERSON 等[30]的Meta 分析顯示，LS 組與OS 組腫瘤局部復發率分別為7.0%和8.0%，3年總體生存率分別為76.0%和69.0%，兩組比較，差異均無統計學意義。在狹窄的盆腔進行腔鏡操作，難度較開腹術式大得多，如要降低術后復發率，前提是要保證足夠的切緣范圍和CRM 陰性。因此，需嚴格把握腔鏡術式的適應證[31]。患者基礎情況、腫瘤分期、術前新輔助治療、術中是否進行根治性切除和術后綜合治療是影響患者預后的關鍵[32-33]。

綜上所述，與開腹術式相比，腹腔鏡術式可降低術中出血量及術后切口并發癥的發生率，安全性較高，有利于術后快速康復，能縮短住院時間。兩種術式在達到同樣的根治效果和其他綜合治療上，腫瘤局部復發率和遠處轉移率比較，差異均無統計學意義。另外，本研究腔鏡術式CRM 陽性率較高，該指標對腫瘤局部復發率具有重要的意義，但腫瘤局部復發率兩組比較，差異無統計學意義，可能與樣本量較少有關，尚需要更大樣本量的試驗進行驗證。