頭頸癌病人圍術期去脂體重丟失情況及影響因素分析

楊雪藍，吳沛霞，席淑新，彭崢嶸，石美琴

（復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院，上海200031）

頭頸癌（head and neck cancer，HNC）是指包括唇在內的口腔、鼻腔、鼻竇、咽、喉和唾液腺等軟組織的一系列惡性腫瘤[1]，是世界范圍內第六大常見惡性腫瘤[2]，位列腫瘤相關死亡原因的第8 位[3]。去脂體重（fat free mass，FFM）主要包括肌肉、骨、心、肝、腎等臟器重量。去脂體重丟失是營養不良的重要特征，因為非脂肪組織負責人體的靜息代謝、調節體溫和維持體重[4]；其丟失還會導致吸氣肌萎縮，影響吸氣功能，使運動受限，進而導致臨床不良結局的發生[5]。本研究旨在調查頭頸癌手術病人住院期間的去脂體重丟失狀況及影響因素，為今后構建營養管理方案、改善病人的營養狀況、實現精準護理提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2018 年1 月—2019 年1 月采用方便抽樣方法抽取在復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院接受手術治療的頭頸癌病人。納入標準：①病理檢查確診的頭頸癌病人；②初次接受頭頸癌手術；③年齡18～90歲；④預計住院7 d 以上；⑤知曉病情；⑥自愿參加本研究。排除標準：①精神障礙或意識不清；②合并其他系統嚴重疾病；③嚴重胸腹腔積液和水腫；④四肢不健全；⑤無法配合。樣本量根據統計學變量分析的要求，樣本量至少為變量數的5～10 倍[6]，本研究納入17 個預測影響因素，因此樣本量至少為85 例。

1.2 調查工具

1.2.1 圍術期病人營養狀況調查表 自行研制調查表，調查內容包括病人的社會人口學資料（性別、年齡、吸煙、飲酒情況）、疾病相關信息（腫瘤位置、TNM 分期、手術方式及頸部淋巴清掃范圍）、術后飲食、術后疼痛情況、術后睡眠時間。術前采集病人的社會人口學資料，術后第1 天收集病人的臨床特征、癥狀、飲食攝入和睡眠時間，以后每隔2 d 獲取1 次癥狀和睡眠時間資料。

1.2.2 身高測量儀 采用凱豐牌身高測量儀，其測量范圍為70～190 cm。

1.2.3 韓國body 牌人體成分分析儀 病人檢測前空腹，排空大小便，穿統一病號服，避免體力活動，保持安靜，輸入身高、年齡后通過手和足上的8 個觸碰式電極進行檢測。測量時需輸入病人的性別、年齡和身高。記錄指標包括體重、體質指數（body mass index，BMI）和去脂體重。在術前及術后第1 周進行測量；若病人術后住院時間超過2 周，則需在術后第2 周再次監測。

1.2.4 疼痛視覺模擬評分 以0～10 分評分，0 分表示不痛，1～3分表示輕度疼痛，4～7分表示中度疼痛，＞7分表示重度疼痛，10 分表示病人能想象的最劇烈的疼痛。

1.3 資料收集方法 術前通過病人自陳法獲取社會人口學資料；術后第1 天通過查看電子病歷獲取病人的疾病臨床資料；術后第1 天和之后的第3 天通過視覺模擬疼痛測評（VAS）和自陳法獲取病人的疼痛得分和睡眠時間；術后每天通過查看電子病歷獲取病人術后進食的種類和量，再通過病人過去24 h 膳食回顧法確認飲食攝入情況。最后根據食物的營養成分表計算攝入能量和蛋白質量；術前、術后第1 周和術后第2 周通過測量法獲取病人的體重、體質指數（BMI）和去脂體重。

1.4 統計學方法 采用IBM SPSS 21.0 軟件進行統計學分析。偏態分布計量資料以中位數（四分位數）[M(P25,P75)]表示，計數資料以頻數和百分比（%）表示。病人一般資料和疾病臨床資料比較采用χ2檢驗，去脂體重變化量比較采用Wilcoxon 秩和檢驗，去脂體重丟失量的影響因素分析采用Mann-Whitney U 檢驗或Kruskal-Wallis 單因素方差分析。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象失訪情況 2018 年1 月—2019 年1 月納入217 例頭頸癌手術住院病人，其中6 例為預實驗（由于預實驗中數據不全，故剔除預實驗對象），術前共納入211 例頭頸癌病人；術后第1 周6 例病人自動退出研究，3例病人錯過調查時間，202例病人完成調查；96例術后住院時間超過2 周的病人參與了術后第2 周的調查。

2.2 調查對象社會人口學和疾病臨床資料 本研究納入211 例病人，來自全國11 個省級行政區；病人年齡（60.73±9.29）歲，術后第1 周參與調查的202 例病人年齡為（60.80±9.25）歲，術后第2 周參與調查的96 例病人年齡為（61.67±9.31）歲。病人術前（W0）、術后第1 周(W1)、術后第2 周（W2）社會人口學和臨床疾病資料比較見表1。

表1 頭頸癌病人圍術期各時間點社會人口學和疾病資料比較 單位：例（%）

（續表）

2.3 頭頸癌病人術后能量和蛋白質攝入情況 頭頸癌病人手術均插鼻胃管，術后進行腸內營養。歐洲腸外腸內營養學會（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）指南推薦能夠活動的癌癥病人需攝入125～146 kJ/(kg·d)能量和1.2～2.0 g/(kg·d)蛋白質[7]；頭頸癌營養管理指南[8]建議放療或者放化療頭頸癌病人 攝入能量125 kJ/(kg·d)，蛋白質1.2 g/(kg·d)。以此為標準，計算目標能量和蛋白質攝入。將頭頸癌病人每周能量和蛋白質分別求和算平均值作為術后平均實際能量和蛋白質攝入。術后每周能量和蛋白質攝入和目標需要比較分布見圖1。

圖1 頭頸癌病人術后能量和營養類型蛋白質實際和目標攝入比較

2.4 頭頸癌病人術后疼痛和睡眠時間情況 頭頸癌病人術后第1 周疼痛得分、睡眠時間為術后第1 天、第4 天和第7 天的平均值；術后第2 周的疼痛得分、睡眠時間為術后第10 天和第13 天的平均值。按疼痛得分分為兩組（疼痛得分≤3 分為無疼痛和輕度疼痛；＞3 分為中度和重度疼痛）；Itani 等[9]系統評價亞組分析顯示，睡眠時間＜6 h 與死亡率、糖尿病、心血管疾病和肥胖發生率有關。基于此，將睡眠時間6 h 作為節點，將其分為兩組（睡眠時間＜6 h 為睡眠時間不足組；睡眠時間≥6 h 為睡眠時間足夠組）。術后第1 周和術后第2 周的疼痛得分和睡眠時間分布情況，見表2。

表2 頭頸癌病人術后疼痛和睡眠時間分布情況 單位：例（%）

2.5 頭頸癌病人圍術期各時間段營養狀況變化情況 去脂體重變化趨勢見圖2，各時間段去脂體重丟失情況詳見表3。Δ1 為術后第1 周FFM 的丟失量，即術前FFM-術后第1 周FFM；Δ2 為術后第2 周FFM的丟失量，即術后第1 周FFM-術后第2 周FFM；Δ3為術后2 周的丟失量，即術前FFM-術后第2 周FFM。結果顯示去脂體重在圍術期逐漸丟失，術后第1 周丟失尤為明顯。

圖2 各時間段去脂體重變化趨勢圖

表3 頭頸癌病人各時間段去脂體重丟失情況[M(P25,P75)] 單位：kg

2.6 頭頸癌病人圍術期去脂體重丟失的影響因素分析（見表4）

表4 不同時間去脂體重丟失單因素分析結果 單位：kg

3 討論

3.1 頭頸癌病人圍術期各時間段去脂體重丟失情況 本研究顯示，頭頸癌病人術后FFM 呈丟失趨勢，且術后第1 周丟失更明顯。劉瑾等[10]對胃癌圍術期病人的人體成分進行調查發現，相對于入院時骨骼肌量，出院時肌肉量丟失明顯（P＜0.01）；王慶華[11]對年齡≥60 歲擬行腹部擇期大、中手術的消化系統疾病老年人進行營養評估，發現病人出院時的肌肉群和瘦組織群與入院時比較均明顯丟失（P＜0.01）；Aoyama 等[12]針對胃癌手術病人瘦體重（lean body mass,LBM）的變化情況及其影響因素的研究顯示，485 例胃癌病人術后1 個月平均LBM 丟失為4.7%，46.4%的病人出現嚴重的LBM 丟失（LBM 丟失百分比超過5%）。以上研究均表明術后去脂體重呈現丟失趨勢。頭頸癌病人術后第1 周FFM 丟失較明顯，說明術后第1 周消耗較多，因此需重視頭頸癌病人FFM 的評估和監測，必要時采取預防和干預措施。

3.2 睡眠時間不足可導致術后頭頸癌病人去脂體重丟失 本研究顯示，術后第1 周睡眠時間＜6 h 會影響病人術后第1 周的去脂體重丟失量。邱晨等[13]研究顯示，失眠與頭頸癌病人放療期間體重丟失密切相關。目前，關于睡眠時間對去脂體重研究尚少。去脂體重中大部分為骨骼肌量，而骨骼肌量的丟失主要是由于飲食攝入不足、體力活動減少和分解代謝異常[14]。由于頭頸癌病人術后睡眠不足易致疲勞[15]，活動量減少；睡眠時間不足會使分解代謝增加。已有研究表明，睡眠與代謝之間存在關系，睡眠在骨骼肌的蛋白質代謝過程中起作用，睡眠質量和持續時間丟失與肌肉減少癥有關[16]。彭崢嶸等[17]關于喉癌術后病人睡眠狀況的研究同樣顯示，喉癌術后病人1 周的睡眠狀況極差；李紅[18]研究顯示，喉癌術后第7 天病人的睡眠質量與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05），術后第7 天有89.66%的喉癌病人存在睡眠障礙（匹茲堡睡眠質量指數評分＞7 分）；楊亞梅[19]研究顯示，61%的氣管切開耳鼻喉科病人存在睡眠質量問題。與本研究結果相符，術后第1 周頭頸癌病人存在嚴重的睡眠不足。頭頸癌病人術后睡眠時間不足可能與術后氣道開放所致的咳嗽/咳痰和呼吸方式的改變、套管（系帶）所致的不適、傷口疼痛和外界環境有關[19]。基于頭頸癌術后病人睡眠問題的嚴重性，術后睡眠時間不足是頭頸癌病人術后營養狀況和營養的變化情況的共同影響因素。因此，醫務人員需要重視頭頸癌病人的睡眠問題，加強對其評估，同時需進一步探索頭頸癌病人睡眠問題的影響因素，若存在問題可及時采取針對性的干預措施，提高其睡眠時間。

3.3 腫瘤位置和T 分期對頭頸癌病人去脂體重丟失的影響 本研究顯示，腫瘤位置和腫瘤T 分期影響病人術后第2 周的去脂體重丟失量。相對于喉癌，咽癌病人的去脂體重丟失更明顯；相對于腫瘤T 分期為T1和T2，T3和T4的頭頸癌病人去脂體重丟失量較多。有研究顯示，下咽癌、口咽癌、口腔癌以及聲門上型喉癌病人出現營養問題的風險更高[20]。該結論與本研究結果一致。Ehrsson 等[21]研究顯示，腫瘤分期是影響頭頸癌病人體重丟失的獨立危險因素，分期越高，體重丟失越多，該研究結果與本研究結果相符。醫務人員在評估病人營養狀況的同時需重點評估病人腫瘤位置和T分期的情況。對咽癌和腫瘤T 分期為T3和T4頭頸癌病人的營養狀況需重點篩查和評估。基于病人的實際情況有側重且針對性地提供相應的治療和護理。

4 小結

醫務人員需重視和動態評估頭頸癌病人圍術期的去脂體重狀況。頭頸癌病人術后去脂體重的丟失主要受術后睡眠時間、腫瘤位置和T 分期的影響。睡眠時間不足，去脂體重丟失更顯著，尤其是在術后第1 周；咽癌或腫瘤T3、T4期病人去脂體重丟失量更顯著。因此需加強病人術后睡眠的管理,重點評估腫瘤位置和腫瘤分期。