腹腔鏡直腸癌術后淋巴漏的危險因素分析

湯海燕，高東偉，宋 卜，張 玲，李俊岳，田斌嬌，梁多多

（中國人民解放軍火箭軍特色醫學中心結直腸肛門外科，北京 100088）

淋巴漏是因淋巴管破裂導致淋巴液進入組織或者胸腹腔的一種病變，發生后會導致患者出現較嚴重的水、電解質紊亂、營養障礙、胃腸功能紊亂，甚至危及患者的生命[1]。在結直腸腫瘤手術中，規范、徹底的腹腔區域淋巴清掃是結直腸癌根治術的一項基本原則。有關結直腸癌術后發生淋巴漏的發生率在0.42%～6.6%之間。鑒別淋巴漏發生的危險因素對于預防淋巴漏的發生具有重要意義，結直腸癌術后淋巴漏發生的危險因素根據相關文獻報道認為與右半結腸癌、年齡、淋巴結轉移狀態及術者有關[2]。現報道我院在2017年12月發生的1例直腸癌接受腹腔鏡手術后并發淋巴漏的患者。對該例患者與65歲以上、相同病理分期、在我院由同一術者進行腹腔鏡直腸癌經腹前切除未發生淋巴漏的患者進行比較，分析淋巴漏除已知危險因素外，還有哪些高危因素，為臨床預防和干預淋巴漏的發生提供依據。

1 資料與方法

1.1 病例介紹

患者，男，75歲。因無明顯誘因間斷排粘液膿血便，伴有排便習慣改變1月，經電子結腸鏡檢查確診為直腸癌。既往有2型糖尿病20年，最高空腹血糖值為20～30 mmol/L,目前皮下注射胰島素治療。于2017年12月11日在全麻下行腹腔鏡下直腸癌經腹前切除術。術中發現腫瘤距肛緣8～10 cm,盆腔放置26F雙套引流管1根。術后病理診斷為：直腸高-中分化腺癌。腫瘤表面糜爛，癌組織侵及腸淺肌層，可見脈管癌栓，未見明確神經侵犯，雙側切緣及環周切緣未見癌組織，腸系膜淋巴結（0/6）未見轉移癌，病理分期為pT2N0M0。術后第1日患者盆腔引流液為淡血性清亮液體，量約40 mL。術后第2-7日患者盆腔引流液為淡血性清亮液體，每日量約100 mL。術后第8日患者盆腔引流液變為乳糜樣液體，量約250 mL。患者引流液留樣行蘇丹III實驗，結果示陽性，確診為淋巴漏。給予禁食水、全胃腸外營養治療（TPN）。觀察14日后盆腔引流量驟減，3日后無盆腔引流液流出，拔除盆腔引流管，痊愈出院。

1.2 方法及統計分析

為確定腹腔鏡直腸癌術后發生淋巴漏的危險因素，將該例患者視為樣本總體，根據該例患者的年齡、手術者、手術方式、腫瘤分期及文獻報道的淋巴漏有關高危因素，選取在我院進行腹腔鏡直腸癌經腹前切除、腫瘤分期為pT2N0M0、未發生淋巴漏的患者進行匹配分析。

根據文獻報道年齡＞65歲為結直腸癌術后淋巴漏發生的獨立危險因素[3]，按照把握度80%（1-β），α=0.05，在PASS11按照單樣本T分析進行樣本量計算需22例，自2008年1月至2018年1月共有26例同類型直腸癌患者未發生淋巴漏，對全身狀態體重指數、術前常規檢驗指標、術后第1天的血常規和生化指標、術前肺功能指標和心臟彩超檢查的心臟功能指標進行單樣本T檢驗分析，所有結果均采用SPSS17.0統計學軟件進行分析，計量資料結果以均數標準差（mean±SD,）表示。各組資料以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

病例患者與非淋巴漏組患者基線年齡無明顯統計學差異(75歲VS 75.12±5.73歲，P=0.92)。術前BMI、中性粒細胞、中性粒細胞/血小板、白蛋白、球蛋白、血紅蛋白、紅細胞、血小板等均有統計學意義。術前白細胞等指標無明顯統計學差異

3 討 論

3.1 淋巴漏發生的可能機制

淋巴漏根據發生機制可分為自發性和繼發性。結直腸癌患者發生自發性淋巴漏是由于癌侵犯淋巴管，這種情況下患者一般在術前既有淋巴漏的相關癥狀和體征，術中亦可發現，該例患者可排除。結直腸癌手術患者發生繼發性淋巴漏主要是術中淋巴結清掃損傷淋巴管所致。繼發性淋巴漏根據淋巴管壁完整程度又可分為兩種情況，一種是直接淋巴管破裂即淋巴引流液從破裂口流出形成漏出液。該類型淋巴漏術中可以發現或者術后早期即可發現，一般術后早期可發現腹腔引流液突然增加，引流液性狀改變，引流量大于350毫升/日。另外一種是淋巴管盡管有損傷，但是淋巴管壁保持完整或者不完全破裂，目前這種機制尚未見文獻分析。此種情況下發生淋巴漏原因可由于淋巴管壁發育不良，管壁薄弱或淋巴回流受阻引起。此種淋巴漏一般為滲出液或伴有少部分漏出液。此例患者術后當日至第七天引流液無明顯增加，每日≤100ml,引流液顏色呈淡紅色血性清亮液。術后第8日患者盆腔引流液變為乳糜樣液體，量約250ml。推測與淋巴管損傷但未破裂或者并發淋巴回流受阻引起。而患者心肺功能檢查發現肺動脈壓力增高，心功能不全，提示存在淋巴回流受阻壓力升高，且患者BMI指數較低，先天性淋巴管壁薄弱可能。這是該例患者術后發生淋巴漏的可能原因。

3.2 淋巴漏的危險因素分析

3.2.1 營養狀態與直腸癌術后淋巴漏有關

研究發現，BMI指數、血糖與未發生淋巴漏的患者有明顯統計學差異（P＜0.05），BMI指數和血糖是反應營養狀態的重要指標。該例直腸癌患者腹腔鏡術后發生淋巴漏體重指數比較低，與其他未發生患者存在明顯統計學差異，提示低BMI是發生淋巴漏的重要危險因素。這與文獻報道相一致。術前甘油三脂也比其他患者低，術前白蛋白、球蛋白比其他患者高，但是術后第一天患者白蛋白與其他患者相比明顯降低，存在明顯統計學差異，提示肝臟儲備功能差。同時，患者又存在糖尿病，術前血糖水平較高，據此我們可以進一步推論，該患者存在營養不良且營養狀態不良是術后淋巴漏發生的重要危險因素。

3.2.2 術前高炎癥水平與直腸癌患者術后發生淋巴漏有關

我們發現該例淋巴漏患者與未發生淋巴漏的患者術前中性粒細胞、血小板、中性粒細胞/血小板比值、術前凝血酶原、術前纖維蛋白原濃度、術后第1天白細胞和血小板均有統計學意義,有關這些指標與淋巴漏的關系目前尚無文獻報道。現在研究認為白細胞、中性粒細胞、血小板、中性粒細胞與淋巴細胞的比值、中性粒細胞與血小板的比值、淋巴細胞與血小板的比值、C反應蛋白、凝血指標是系統炎癥的重要評估指標，其術前或術后動態變化水平常用以分析與結直腸癌術后吻合口瘺發生和復發轉移之間的關系[4-5]。我們推測術前中性粒細胞、血小板、中性粒細胞/血小板的比值與直腸癌術后淋巴漏的發生有關聯，對于其他炎癥指標未發現與直腸癌術后淋巴漏有明確關聯。該患者術前白細胞及術后第一天的中性粒細胞與對照組患者無明顯統計學差，但是術后第1天白細胞有明顯統計學差異，明顯高于其他未發生淋巴漏的患者，可推測該患者炎癥水平較高。由于C反應蛋白在該患者術前未進行檢查，無法評估其與淋巴漏之間的關系，這些需要文獻進一步證實。

我們研究發現術前炎癥有關指標與術后淋巴漏發生有關系。我們認為“認識癌癥患者的炎癥狀態對評估患者并發癥和預后有重要關系”。這與文獻報道的“建立基于炎癥因素的聯合指標評估結直腸癌患者的預后”是一致的。

3.2.3 心肺功能水平與直腸癌術后發生淋巴漏相關

我們分析發現室間隔厚度、左室心功能EF、肺一氧化碳彌散量有統計學意義（p＜0.05）。該患者室間隔厚度偏低，文獻認為老年患者室間隔厚度較低與糖尿病、自身發育和營養不良有關。該患者存在糖尿病和營養不良，考慮患者體重和身高，可以推測在自身發育過程中室間隔厚度較低，這樣導致心功能較差，肺動脈壓力較高。右心室壓力較高引起中心靜脈壓升高導致淋巴回流障礙。根據此前有關淋巴漏發生的機制分析，該患者淋巴回流壓力高是導致術后發生淋巴漏的部分原因。通過分析該患者肺功能可以發現，患者肺一氧化碳彌散量偏低，這與肺基底膜增厚導致氧彌散量差有關。從病理生理上可進一步導致肺動脈壓力升高和紅細胞與血紅蛋白增多。研究發現該患者術前紅細胞和血紅蛋白水平高于其他高齡同期直腸癌患者（p＜0.05）。目前尚無相關文獻報道心肺功能與術后淋巴漏發生有關。

4 小 結

淋巴漏是直腸癌術后罕見的并發癥，若處理不當可導致患者死亡。本例患者在護理過程中，護理人員及時發現病情變化并報告醫生，使其得到了及時有效的治療，恢復良好。我們通過進一步發現營養狀態、心肺功能和炎癥水平與直腸癌術后淋巴漏發生有關，這對評估淋巴漏的發生和相應護理干預措施具有重要參考價值。