2例胰腎聯合移植術后并發胰瘺的護理體會

褚素梅，李嘉莉*，張偉婷，鄧春惠，金 敏，李華華

（廣州醫科大學附屬第二醫院器官移植中心，廣東 廣州 510260）

胰腎聯合移植術是目前治療糖尿病伴終末期腎衰竭的最佳方法，術后患者可獲得正常的糖代謝，不再需要外源性胰島素及透析治療，明顯提高了患者生活質量[1]。胰瘺是胰腎聯合移植術后嚴重的并發癥之一，常發生在術后早期，因此加強術后并發癥的觀察護理能有效提高患者的存活率[2]。本移植中心自2018年9月～2020年2月共行胰腎聯合移植手術86例，術后患者發生胰瘺2例，發生率為2.3%。經營養支持和積極護理，2例患者均順利康復出院。本文回顧性總結了2例胰瘺患者的臨床特征，并針對性地實施護理措施，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共2例，男性1例，39歲，原發病為1型糖尿病腎病，另1例為女性，46歲，原發病為2型糖尿病腎病，均有不同程度的視網膜增殖期病變，術前均使用胰島素注射治療控制血糖。2例患者術前均行血液透析治療，透析時間分別為5年和1年。群體反應性抗體(PRA)均陰性，抗原錯配數為2和3個。2例患者術中術后均采用抗胸腺細胞免疫球蛋白、巴利昔單抗聯合甲潑尼龍進行免疫誘導治療，術后采用他克莫司+嗎替麥考酚酯+潑尼松的經典三聯免疫抑制方案[3]。

1.2 方法

手術方式采用本中心改良的同側胰腎聯合移植手術方法[4]。

胰腎聯合移植術后常規留取尿管、胃管、腎周引流管、胰頭后方引流管、膀胱直腸陷凹引流管（女性為道格拉斯窩引流管）。

2 結 果

2例患者手術均順利完成，術后血糖分別在術后第5天和第7天下降至正常值，空腹血糖維持在5.1-5.8mmol/L，餐后2h血糖波動在5.7-10.5mmol/L，均已停用外源性胰島素。2例患者分別于術后第22和28天開始出現腹脹、腹痛等腹膜刺激癥狀伴有發熱，體溫最高達39.3℃。胰頭后方引流液、膀胱直腸陷凹引流液較前增多，引流液顏色由淡黃色變成褐色并伴有沉淀物，培養出屎腸球菌，乳糜試驗（+），查體右下腹部壓痛明顯。腹部平掃示腹腔積氣積液，移植胰彩超示移植胰周圍有積液并逐漸形成包裹，腹腔穿刺抽出褐色液體，血淀粉酶、引流液淀粉酶異常升高，考慮出現胰瘺。經禁食、腸外營養支持、引流管沖洗和引流、抗感染、抑制胃酸和胰液分泌等治療后，患者引流液淀粉酶由23231-178793 U/L，逐漸下降至正常，移植胰功能恢復正常，監測血糖均在正常水平。2例患者的胰頭后方引流管、膀胱直腸陷窩（道格拉斯窩）引流管均成功拔除。復查移植胰彩超顯示移植胰周圍無積液，腹部CT提示腹腔無積液、積氣，2例患者均治愈出院，移植胰存活率100%。

3 護理

3.1 病情觀察

嚴密觀察患者的生命體征，尤其是腹部體征的觀察。胰瘺的早期癥狀是腹脹、腹痛，但胰腎聯合移植術后患者使用激素等免疫抑制劑治療，致使腹痛或腹膜刺激征減弱，掩蓋臨床表現[5]，因此對于胰腎聯合移植術后的腹痛應高度重視。2例患者早期均出現腹痛、腹脹，但無明顯的壓痛及反跳痛，對診斷增加了難度。患者反復發熱，經物理降溫和藥物降溫等對癥處理后體溫可下降至正常。因此要密切觀察患者的生命體征，有腹痛時應加強警惕，以便于早期診斷。

3.2 抑制胃酸和胰液分泌藥物的使用

禁食期間應常規使用質子泵抑制劑抑制胃酸的分泌，減少胰液等消化液的混合，減輕了胃酸對胃腸道粘膜的損害。生長抑素可抑制胰腺的外分泌和內分泌，減少胰液的分泌，可減少對臟器及周圍組織的腐蝕，促進瘺口的愈合[6]。臨床上我們需持續使用生長抑素微泵慢注，因此應注意觀察藥物的療效及不良反應。

3.3 營養支持

胰瘺的患者應禁食，并給予胃腸外營養，要求有適當的熱能、蛋白質、氨基酸和微量元素的供給，以達到正氮平衡。2例患者均采用中長導管輸注經計算配比的營養液，持續輸液泵勻速輸注，避免高血糖或低血糖的發生，保證患者的營養需求。禁食期間我科采用讓患者嚼口香糖，可促進唾液的分泌，刺激食管肌肉收縮，促進胃腸蠕動，防止胃酸返流。

3.4 維持水電解質平衡

胰瘺的患者，因無法正常進食，或利尿劑的使用常導致電解質紊亂，應注意維持水電解質平衡，預防水電解質紊亂。本組2例患者均出現過低鉀、低鈉、低鈣現象，給予對癥治療后逐漸恢復正常。

3.5 引流管的護理

引流液淀粉酶的監測是早期發現移植胰瘺的敏感指標[7]，因此應密切觀察引流液性質、顏色及引出量，定期監測引流液淀粉酶的情況，正確記錄。經常巡視、檢查，保持患者引流管的清潔通暢，保證充分引流，在持續負壓引流的過程中，要根據胰液流出量、粘稠度進行負壓的調整[8]，必要時可使用生理鹽水或甲硝唑進行腹腔沖洗。患者應取半臥位，有利于引流并使炎癥局限、吸收，細致的管道護理是術后的護理關鍵。

3.6 心理護理

患者經受尿毒癥及糖尿病的困擾，對胰腎聯合移植術充滿期待，希望自己可以順利恢復，提高生活質量。往往對于突如其來的并發癥備受打擊，因此要加強患者對疾病知識的宣教、給予患者心理支持，鼓勵其戰勝疾病的信心，有利于疾病的恢復。2例患者經過我們良好的溝通及心理支持，患者及家屬積極配合，最終戰勝疾病，順利康復。

4 討 論

目前，我國的胰腺移植數量正在逐漸增加，術后效果理想，移植胰腺1年存活率達90%以上。胰腎聯合移植術因為手術難度較大，術后并發癥較多，一定程度上限制了其臨床應用。術中胰腺實質的損傷、排斥反應、胰腺組織或十二指腸殘端壞死，移植胰腺炎、輸出道狹窄或梗阻均可導致胰腎聯合移植術后胰瘺的發生。

胰腎聯合移植術后全面細致的護理尤為重要。我們認為對于少量且已經局限包裹的胰瘺，通過禁食、穿刺引流和沖洗等對癥治療可達到治療效果。如果胰瘺的量大，引流不能滿足治療需要時，并且合并有腹膜炎說明瘺沒有“局限”，建議盡早切除移植胰，以免引起感染性休克、多器官功能衰竭危及患者的生命。

胰腎聯合移植的患者術中術后應用大劑量的免疫抑制劑，機體的免疫力、抵抗力都大幅下降，面臨更大的考驗。胰腎聯合移植術后護理應嚴格無菌操作，加強觀察生命體征，腹部癥狀、體征，引流液的量、顏色、性狀。引流液淀粉酶的監測，充分的引流，維持水電解質平衡，營養的支持及指導，心理支持。早期發現胰瘺，確立診斷，早期積極治療對疾病預后至關重要。