關于公立醫院資金管理工作的探討

上海市光華中西醫結合醫院

引言

近年來，隨著國家財政對醫療行業投資的不斷加大，投資類型的日益增加，對公立醫院在深化醫療衛生體制改革過程中，如何通過優化資金管理體系，如何合理有效地進行資源配置，從而達到實現資金精細化管理的目的，提出了更高層面的要求。加強資金管理既是國家審計部門和財政部門對公立醫院監管的要求，也是公立醫院激發資金活力、發揮資金最大經濟效益和社會效益的要求。

一、公立醫院重視資金管理的必要性

公立醫院屬于事業單位性質，在履行公共服務職能過程中由國家財政提供資金支持。因此，加強資金管理，不僅有助于公立醫院的長效可持續發展，還能夠在一定程度上緩解國家財政壓力，確保財政資金的合理利用以及最優配置。公立醫院運營管理受國家財政和審計部門的監督，這要求其必須重視規范化管理、嚴格遵守法律法規，從資金的分配、資金的管理、資金的使用等方面加強管控，確保資金分配公平、管理得當、使用最優，以最大程度發揮資金的醫療價值[1]。

二、公立醫院資金管理中存在的問題

（一）制度建設規范化有所欠缺，缺乏完善的資金管理制度

制度建設是規范化管理極其重要的部分，然而當前部分公立醫院更多的將工作重點放在如何提升醫療水平、服務質量、科研水平等方面，相對而言，對制度管理方面的精力投入較少，尤其是資金管理方面。由于缺乏完善的資金管理制度，對財務人員的職責權責細化不足，權責界定不清晰，使得財務人員對于資金管理的認識停留在基礎層面，即資金管理僅僅是對公立醫院的收支情況進行記錄和核算，而不注重對收支情況進行分析，并據此評價公立醫院的經營狀況[2]。資金管理制度的不完善，使得制度上的盲點未被及時填補，從而容易滋生貪污腐敗，增加資金管理風險。

（二）成本管理方面相對薄弱，缺乏規范的支出管控措施

1.藥品材料支出占比偏高

在公立醫院的各項成本支出中，占比較高的主要有藥品費和材料費，這意味著這類支出需要占用醫院大量資金，會大幅降低資金的流動性；加之，國家“取消藥品加成”政策的推出，進一步壓縮了公立醫院的利潤空間，在此形勢下，更加考驗公立醫院的資金管理能力。

2.缺乏完善的固定資產采購管理體系

主要表現在大型設備的采購上，設備使用科室發出采購申請（包括申請因由），科主任簽批后，分別發送負責采購、資金管理的相關科室會簽，會簽通過后上報分管院領導簽批，最后由院長簽批，審批流程完成后，由采購部門執行采購計劃。在整個固定資產采購過程中，缺乏對采購設備的多維度分析，如沒有編制可行性報告，沒有進行效益分析，缺乏適當的“資本預算”管理，由此導致對固定資產的投資存在一定的盲目性。此外，公立醫院對于大型設備的界定標準也不明確，導致在采購過程中比較被動。

（三）全面預算管理執行不到位，缺乏對預算的精心化管理

就當期一些公立醫院的預算管理情況來看，預算管理精細化不足主要表現在兩方面，一方面業務范圍覆蓋全面性不足，預算編制未涉及三級科室，另一方面事后監督考核機制執行不到位。部分公立醫院的預算僅僅針對一些職能科室，并未全面覆蓋全部科室，業務科室的公費細化不足。由于醫院未實現三級預算，造成各項公攤費用無法科學、合理的分攤到相應科室，只是采用傳統的方法按照醫療收入總額比例來進行分攤[3]。雖然公立醫院就預算執行結果進行分析、考核，并將其納入年終評比，與績效掛鉤，但是在實際執行過程中，由于缺乏完善的預算管理制度體系，使得事后監督缺位，如在界定以往衛生材料費用占比過程中，對其占總收入的百分比如何確定、如何設置占比更為合理，缺乏有效的分析，事后監督考核也落實不到位。未實行嚴格的獎懲制度，對于相關醫療科室，超出預算的沒有及時采取懲罰措施，未超出預算的，獎勵不到位，未將預算執行結果納入年終評比，績效考核不足，使得預算績效管理的激勵作用無法真正得以發揮。

（四）事后監督機制未有效落實，缺乏完善的資金管理審計

資金管理審計是針對申報立項、資金流向、管理活動、制度運作、資金使用、效益產出等環節的全過程、全方位的系統審計，從目前公立醫院的運作情況來看，資金管理審計往往被認為是不重要的項目，很容易被遺忘。甚至部分公立醫院未設立審計監督機制或者直接由財務部門承擔審計監督職能，監督機制的不健全導致審計職能無法真正發揮有效的監督作用，難以通過審計來改善公立醫院日常運營中常常出現的資金低效率使用、利用不當、分配不均的情況，資金管理水平無法得到有效提升[4]。此外，會計稽查和審計崗位的缺失，也使得醫院的財務活動缺乏有效的約束。

三、公立醫院加強資金管理的有效對策

（一）完善資金管理制度

公立醫院可以著重從以下幾方面來完善資產管理制度：第一，重視完善應收賬款管理制度。公立醫院應收賬款主要來自患者的醫療費用，可以通過完善會計管控機制，細化應收款各環節的權責，實施歸口責任制管理，強化全環節的監督。為盡量降低欠費情況的發生，一是加強應收款過程管理，對于住院病人，當其費用超過預交金一定比例時（根據各家醫院的實際情況確定），及時向其發出補繳預交金通知并進行催繳；二是強化欠費審批管理，明確界定授權審批權限和范圍，確保各崗位工作人員認真履行自身責任，在欠款審批過程中，作為審批人員，要嚴格執行規范的審批程序和流程，確保審批的科學性和規范性。公立醫院可以指派專人專崗負責對應收賬款進行清算和管理，并重視加強績效考核，將考核結果與管理人員的薪資、福利等掛鉤，以提升核算以及管理人員的工作效率和質量[5]。公立醫院要重視應收款的核算及管理，制定詳盡全面的應收款核算基本規范，要求會計人員必須嚴格遵循規范要求進行日常應收款的核算；針對不同的欠費問題，應采取不同的處理標準。第二，重視完善現金流管理制度。公立醫院一方面要對收費制度進行完善，具體包括各類票據開具制度、繳費手續制度等，另一方面要重視對繳費過程的監管，嚴格禁止亂收費、亂開票的現象；公立醫院還要每天進行收費清算，確保票據和現金額一致。第三，重視完善資金統一管理制度。醫院資金應統一由財務部門進行集中管理，明確財務部門在資金管理方面的權責，以便對醫院資金進行合理整合，統籌分配，提升資金的利用效益；醫院還可以制定資金占用有償制度，對于科室占用資金收取一定比例的費用，明確資金占用額度，規范資金占用報批，以防范資金濫用現象。

（二）重視加強公立醫院支出管理

1.藥品材料支出管理

公立醫院的藥品支出管理，應以預算為導向，充分發揮預算的控制與監督作用，從源頭對支出進行控制。通過測算常用藥的月均消耗量的方式，實現以銷定購，在合理范疇內減少壓庫，降低資金占用。加強材料支出占比控制，可以通過制定嚴格的領用制度，結合彈性預算實行限額管理，根據各科室歷年使用情況，確定限額標準，超出領用限額后，須經批準方能繼續使用，通過預算柔性控制與剛性控制相結合的方式督促科室不濫用材料；同時公立醫院還可以通過系統進行在線控制，如建立材料科室二級庫，規范二級庫管理流程，系統中添加材料字典--辦理材料入庫并點擊入庫保存--物資字典上傳到中間表，由HIS進行信息讀取--物價科在HIS中維護收費碼并寫回系統--科室申領材料--二級庫收費材料生產移庫單；不可收費材料生成出庫單--病區確認后移庫信息寫到中間表，HIS系統讀取信息--HIS中計費并在次日將計費信息傳回系統--各病區出庫核銷。公立醫院建立二級材料庫，可以根據各項材料用完的計費數據，將其成本計入相應科室，對于沒有用完的繼續保留在二級庫。如此可以確保材料費與其收入相一致，同時也可以為成本核算提供依據。

2.固定資產采購管理

固定資產采購是公立醫院一項重要的資金支出活動，尤其是大型固定資產是占用資金量較大的一項支出，對資金管理的影響較大因而應格外重視固定資產的采購管理。公立醫院的固定資產涉及醫療設備、電子設備、其他固定資產等，由不同科室歸口管理，為提升采購效率，首先要優化固定資產采購管理流程，明確各流程的歸屬責任部門，確保權責清晰，以提升固定資產采購效率，確保醫療業務順利推進。其次，為把資源用在最需要的地方，應建立針對大型醫療設備采購的決策制度，采購需求科室應對擬投入資金及預期回收資金情況進行分析，如采用回收期法，通過可行性分析的機制以及同類型設備的比價，在不影響醫療效用的前提下，擇優選擇資金回收時間短，相對占用資金量少，創造效益多的設備先行購買。此外，通過可行性分析，對于超大型設備，如檢驗類設備，還可以通過分析比對，從經濟角度來決定是自行采購還是實行業務外包。除事前管理外，公立醫院也應重視固定資產的日常管理，如醫療設備維修、維護管理，避免由于管理不當，增加費用投入，減少結余。對于設備的維修維保費用，應做好年度分析，測算出其維修費和收益產出的比例關系，匯總出各類設備的維修費，再決定是否需要購買維保費，醫院各科室在使用過程中，也要盡量保證設備完整，以確保資金的合理配置。公立醫院還應定期清查資產，評估各項資產的使用效益，確保固定資產的最佳、合理利用。

（三）加強資金預算管理

公立醫院可以建立以院級、科室、單元責任中心為基礎的三級預算責任網絡，為資金預算管理奠定組織架構基礎。首先，可以健全資金預算績效考評體系。考評主要針對的是預算執行結果，通過考核評價，管理層可以及時發現預算執行中存在的問題，如實際執行結果與預算指標值間的差異，并及時改正，確保預算執行效果，從事中環節進行預算控制；考評結果可以作為下次預算循環的出發點，發揮事后控制作用。為了保證預算執行效果，公立醫院可以制定完善的預算激勵制度，激勵制度的制定要注意遵循獎懲并存原則，要有獎有罰，既發揮激勵作用，又發揮約束作用，對獎懲的標準進行明確，正確引導預算執行行為；激勵制度的制定過程中，要考慮到以預算責任中心為單位，將年度和月度兩種獎懲方式相結合。在考核方法的選擇上，公立醫院可以采用平衡記分卡的方式，借助完善的指標體系，將預算績效考評結果與個人薪資、福利掛鉤，確保預算執行結果與戰略目標一致。其次，公立醫院應重視公用經費預算管理。對于各類一般費用，應做到零追加；對于運營經費，可以考慮將降低控制的部分與績效直接掛鉤[6]。最后，重視挖掘資金活力。公立醫院對于預算資金支出，應嚴格按照預算計劃進行，對資金進行科學分配，防止造成資金浪費，要注重激發沉淀資金的活力。

（四）建立健全資金管理審計機制

公立醫院要保證資金利用率，發揮最大資金價值和醫療效益，除加強日常管理外，還應重視健全資金管理審計監督機制，通過加強過程管控，以確保資金取得、管理、使用全過程的規范性。公立醫院應明確監督的職能和權限，可以設立專門的資金管理審計監督機構，也可以指派專崗負責審計監督，但是要注意審計職責不能與醫院財務職能混淆，確保審計的獨立性；審計機構要定期對醫院資金的日常使用過程進行監督，做好資金的分析和評估工作，確保資金的成本效益性。通過事后監督的方式，督促財務部門明確界定資金支出的方向、用途等，對于不符合要求的款項，一律不予支出。公立醫院資金要接受當地財政、衛生部門的檢查和指導，嚴格執行資金管理和使用條例，禁止以任何形式截留、挪用，確保資金利用的透明化管理。

（五）重視推進資金管理信息化

為提升公立醫院資金管理效率，應重視推進資金管理信息化，利用信息化手段實現資金信息全方位交互。通過引入資金管理信息系統，依托于信息系統的資金管理模塊、動態追蹤模塊、資金使用分析模塊等實現對醫院資金的全方位管理，如HIS系統、ERP系統等，通過系統實時監測資金的動態和流程，對醫院零散資金進行科學合理的調度，以提升醫院資金的周轉效率，提升資金利用水平。此外，在引入資金管理信息系統的基礎上，通過資金數據中心實現各科室資金數據的統一管理，并通過數據的維度化、指標化，與醫院的業務數據相結合，實現資金集中管控并且可追溯；再者依托資金分析模塊，可以對醫院資金的利用效率進行全方位分析，為后續資金調配計劃提供參考依據。

結語

資金是保障公立醫院正常履行公共服務職能的基礎，對于公立醫院的長遠發展至關重要。就當前公立醫院的資金管理現狀來看，醫院的粗放型管理模式已經無法適應日益嚴峻的資金管理要求，主要表現在以下方面：資金管理意識薄弱、制度機制不完善、支出管理不嚴、審計監督不利等方面，這在一定程度上造成了國有資產的浪費，增加了醫療建設資金的投入成本。作為公立醫院，應正確認識資金管理對于醫院發展的重要性和必要性，樹立科學的資金管理理念，完善資金管理制度、優化資金運行機制，為資金收支提供良好的環境基礎和制度依據，確保資金高效、合理流轉，提升公立醫院運營服務水平。