妊娠期惡心嘔吐護理管理的最佳證據總結

鄭 渝，劉 寧，李 妍

妊娠期惡心嘔吐癥狀多發生于年輕、初次妊娠的病人，主要表現為惡心嘔吐、無法進食,嚴重者會出現水電解質和酸堿平衡紊亂，甚至最終導致病人死亡[1]。有研究顯示，妊娠初期出現嘔吐癥狀的病人高達87%[2]。近年來，妊娠期惡心嘔吐癥狀的發生率呈顯著升高的趨勢，常見于妊娠早期至妊娠16周，當孕婦產生妊娠惡心嘔吐現象后，會伴隨著各類情緒障礙，加重孕婦妊娠反應，從而造成惡性循環。因此，應重點關注妊娠期惡心嘔吐癥狀[3]。目前妊娠嘔吐沒有明確定義的病因，仍然是基于臨床判斷的疾病[4]，且我國暫無管理妊娠期惡心嘔吐護理相關指南，妊娠嘔吐的管理往往局限于經驗總結，缺乏系統的、多方面的妊娠期惡心嘔吐管理方案。本研究通過對國內外近5年的研究實施篩選，總結妊娠期惡心嘔吐護理管理的最佳證據，旨在完善國內妊娠期惡心嘔吐的管理，為臨床管理決策者及決策施行者提供借鑒。

1 方法

1.1 構建循證實踐問題

本研究構建循證實踐問題依據澳大利亞循證衛生保健研究中心(Joanna Briggs Institute,JBI)問題開發工具PIPOST[5]模式。首個P(population,P)：證據應用目標人群為妊娠期惡心嘔吐病人；I(intervention,I)：干預措施為有效的妊娠期惡心嘔吐護理管理；次個P(professional,P)：證據應用施行者為管理決策者、決策執行者、病人本人；O(outcome,O)：主要結局指標為惡心嘔吐的嚴重程度、妊娠嘔吐發生率；S(setting,S)：證據應用場所為婦產科；T(type of evidence,T)：證據資源的類型為指南、證據總結、專家共識、系統評價、Meta分析、隨機對照試驗、隊列研究實驗。

1.2 檢索策略

1.2.1 指南、證據總結、專家共識

英文檢索式為：“hyperemesis gravidarum/nausea gravidarum/pregnancy sickness/nausea and vomiting of pregnancy”“management/nursing/prevention”OR“guideline/bestpractice/recommendation/evidence summary/practice recommendation”。中文檢索式為：“妊娠劇吐/妊娠嘔吐/妊娠惡阻/妊娠惡心與嘔吐”“管理/護理/預防”和“指南/臨床決策/最佳實踐/證據總結/專家共識”。

1.2.2 系統評價、Meta分析、隨機對照試驗及隊列研究試驗

英文檢索式為：“hyperemesis gravidarum/nausea gravidarum/pregnancy sickness/nausea and vomiting of pregnancy”“management/nursing/prevention”OR“systematic review/Meta-analysis/randomized controlled trial/cohort study”。中文檢索式為：“妊娠劇吐/妊娠嘔吐/妊娠惡阻/妊娠惡心與嘔吐”“管理/護理/預防”和“系統評價/Meta分析/隨機對照試驗/隊列研究實驗”。

1.2.3 檢索數據庫

依據“6S”證據金字塔模型[6]由高到低順序：①指南、最佳實踐、證據總結、專家共識檢索數據庫為Up to Date、JBI循證衛生保健中心數據庫、Micromedex、美國指南網、BMJ、英國國家臨床醫學研究所、中國指南網；②系統評價、Meta分析、隨機對照試驗、隊列研究試驗檢索數據庫為the Cochrane Library、ACCN、CINAHL、Web of Science、PubMed、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)。

1.3 文獻的納入與排除標準

納入標準：①研究對象為妊娠期惡心嘔吐病人；②包含妊娠期惡心嘔吐相關的定義、評估、干預的研究；③研究時間為近5年；④文獻類型包括指南、臨床最佳實踐、證據總結、專家共識、系統評價、Meta分析及包含證據的原始文獻。排除標準：①除妊娠以外其他原因導致惡心嘔吐的研究；②無法獲得全文的文獻；③質量過低的文獻；④文獻類型為研究計劃書、預試驗報告。

1.4 質量控制

由經南方醫科大學南方醫院JBI循證合作中心培訓且合格的2名研究員對文獻獨立進行文獻評價，對于是否將文獻納入本研究意見不一致的文獻，由第3名研究員進行判斷。當不同來源的證據結論有沖突時，本研究的納入標準為循證證據優先、高質量證據優先、最先發表的權威文獻優先的原則[7]。

1.5 文獻質量評價標準

1.5.1 指南

依據更新于2017年的(AGREE Ⅱ)[8]的指南評價標準進行評價。此量表共6個維度、23個條目和2個指南整體評價條目。計算出各領域各個條目所有得分總分，各個條目以7分制(1=強烈不同意，7=強烈同意)評價標準計分，將總分按該領域最大可能得分的百分比進行縮放,標準化公式為:[(每部分的實際獲得分數-最小可能分數)/(最大可能分數-最小可能分數)]×100%。

1.5.2 證據總結

本研究共納入1篇證據總結[9]，其中提取的證據來源于1篇Meta分析[10]。依據證據原始文獻類型即系統評價的評價工具進行證據總結的評價。

1.5.3 專家共識

依據更新于2017年的JBI專家共識評價工具[11]進行評價。此量表共6個條目，各個條目包括“是”“否”“不清楚”“不適用”4個評價描述。

1.5.4 系統評價和Meta分析

依據更新于2017年的JBI系統評價工具進行評價[12]。此量表共11個條目，各個條目包括“是”“否”“不清楚”“不適用”4個評價描述。

1.5.5 隊列研究試驗

依據更新于2017年的JBI隊列研究試驗評價工具進行評價[13]。此量表共11個條目，各個條目包括“是”“否”“不清楚”“不適用”4個評價描述。

1.5.6 隨機對照試驗

依據更新于2017年的JBI隨機對照試驗評價工具進行評價[14]。此量表共13個條目，各個條目包括“是”“否”“不清楚”“不適用”4個評價描述。

1.6 證據提取與匯總

通過內容分析法，遴選出適合我國國情且是我國衛生保健管理者及執行者工作權限范圍內的條目，并做出相關描述。排除標準：①與妊娠期惡心嘔吐病人護理管理無關；②與我國臨床科室環境不符；③與我國社區或臨床醫療資源不符。由2名研究員利用單項綜合的證據總結工具對最終納入的文獻進行證據的提取和匯總，并依據婦產科專業術語的用語習慣，采用通俗的語言進行描述。提取內容為標題、作者、發表年份、證據性質、最佳推薦證據及證據評級等。當意見不統一時，由小組內第3名研究員進行評價，并依據更新于2014年的JBI證據分級工具[15]對納入的證據進行質量級別劃分，劃分標準為Level 1～5，對最佳證據進行推薦強度劃分，劃分標準為A級推薦與B級推薦。

2 結果

2.1 納入文獻的一般信息

本研究2名研究員根據嚴格的納入與排除標準，共納入16篇文獻，包括指南4篇[16-19]，證據總結1篇[9]，專家共識1篇[20]，系統評價7篇[21-27]，Meta分析1篇[28]，隊列研究試驗1篇[29]，隨機對照試驗1篇[30]，納入文獻一般信息見表1。

表1 納入文獻一般信息

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果(見表2)

表2 本研究納入指南評價結果

2.2.2 證據總結的質量評價結果

本研究共納入1篇證據總結[9]，其中提取的證據來源于1篇Meta分析[10]。Meta分析評價條目9“發表偏倚的可能性是否有被評估？”評價結果為“否”，其余條目評價結果均為“是”。文獻整體質量高，研究較完整，符合本研究納入標準。

2.2.3 專家共識的質量評價結果

本研究共納入1篇專家共識[20]，所有條目評價結果均為“是”。文獻整體質量高，研究較完整，符合本研究納入標準。

2.2.4 系統評價及Meta分析的質量評價結果

本研究共納入7篇系統評價[21-27]和1篇Meta分析[28]，通過研究員根據評價標準結合文獻作出評價，得出本研究納入文獻整體質量高，研究較完整，符合本研究納入標準。評價結果見表3。

表3 本研究納入系統評價及Meta分析評價結果

2.2.5 隊列研究試驗的質量評價結果

本研究共納入1篇隊列研究[29]，評價條目6“參與者在研究開始時或暴露開始時是否知道結果？”為“否”；評價條目8“是否報告了隨訪時間，且隨訪時間足以獲得結果的發生？”為“不清楚”；其余條目均為“是”。文獻整體質量高，研究較完整，符合本研究納入標準。

2.2.6 隨機對照試驗的質量評價結果

本研究共納入1篇隨機對照試驗[30]，評價條目2“試驗中治療組的分配情況是否被隱藏？”為“不清楚”；評價條目5“對試驗進行干預的人員是否被實施了盲法？”為“否”；評價條目6“對結果進行評估的人員是否被實施了盲法？”為“否”；評價條目9“是否對隨機分組的參與者皆進行了分析？”為“否”；其余條目評價結果均為“是”。文獻整體質量高，研究較完整，符合本研究納入標準。

3 證據匯總與描述

通過對妊娠期惡心嘔吐護理管理證據匯總，最終從妊娠惡心嘔吐評估及診斷、初始管理、團隊管理、社會心理支持、非藥物治療、藥物治療、營養及水電解質的維持、監測和預防不良妊娠、出院管理9個方面總結了23條最佳證據。妊娠期惡心嘔吐護理管理的最佳證據總結見表4。

表4 妊娠期惡心嘔吐護理管理最佳證據總結

3.1 妊娠惡心嘔吐評估及診斷

3.1.1 妊娠期惡心嘔吐的評估

PUQE-24是評估妊娠期惡心嘔吐嚴重性的一個客觀有效指標(A級推薦)。該條證據來源于澳大利亞和新西蘭產科醫學協會(SOMANZ)[19]2019年的指南。該評估系統是對病人24 h內的惡心嘔吐情況進行評估，結果分為輕度、中度、重度3個級別。初步評估結束后還應對病人的體重和心理健康進行評估。

3.1.2 妊娠期惡心嘔吐的診斷

病人的診斷結果應用規范的名詞敘述，以往將婦女妊娠期惡心嘔吐的癥狀稱為晨吐，不僅會模糊癥狀的嚴重程度，更會為接下來的治療帶來不便。應根據癥狀對妊娠期惡心嘔吐用妊娠期惡心嘔吐及妊娠劇吐進行區分。英國皇家婦產科學會(RCOG)于2016年更新的指南表明，僅在妊娠前3個月出現且排除其他原因引起的惡心和嘔吐被診斷為妊娠期惡心嘔吐[16]，與其他原因無關的持續性嘔吐以及伴有3聯癥(體重減輕超過妊娠前5%、脫水、電解質失衡)可診斷為妊娠劇吐。有指南指出，妊娠期惡心嘔吐的病人需要進行病史和體格檢查(體溫、體重、觸診腹部情況、病史注重中樞神經)的一般檢查，而妊娠劇吐及PUQE-24評分≥13分的病人需要產科超聲排除多胎或妊娠滋養細胞疾病及排除其他診斷的檢查(B級推薦)[19]。

3.2 初始管理

對于妊娠期惡心嘔吐的病人，早期治療有利于防止進展到妊娠劇吐[18]。有研究表明，建議將門診作為第一道線，但應根據病人病情嚴重程度、資源可用性及偏好對門診和住院個性化處理(A級推薦)[22，30]。能夠使用門診服務而不是要求所有病人入院，對于最小干擾和維持家庭單元是有益的。有指南建議PUQE-24評分<13分的病人進行門診管理[19]；妊娠劇吐及PUQE-24評分≥13分的病人若存在嚴重電解質紊亂、1型糖尿病、其他高危疾病、需要持續口服藥物治療(如嚴重癲癇、移植受者)、門診治療無效的情況應進行住院管理，若無上述情況可進行門診管理。在門診管理期間，婦女需定期檢查，至少每周或每2周1次(B級推薦)。

3.3 團隊管理

對于嚴重妊娠期惡心、嘔吐和妊娠劇吐病人，應獲取多學科專業人員的支持(A級推薦)。該條證據來源于指南[16]。指南強調了對于嚴重妊娠期惡心、嘔吐和妊娠劇吐的病人多學科團隊成員合作治療的重要性。本研究團隊認為應該組建一個多學科護理團隊，匯集相關學科的專業護理人員，成員相對固定，通過討論為病人提供多學科支持的診療方案。

3.4 社會心理支持

建議對病人進行良好的心理暗示，必要時提供精神健康支持(A級推薦)，該證據來源于RCOG的指南[16]、1篇Meta分析[28]。有研究證明，長期惡心嘔吐的病人比正常的孕婦更易出現情緒困擾，這些情緒困擾會持續到胎兒娩出后時期，妊娠劇吐病人的焦慮與產后抑郁患病率在統計學及臨床方面均有相關性[25，29]。護士作為與病人接觸時間相對長的專業醫療人員，應該給予病人，尤其是重度病人心理精神支持，并且將這種支持延續給病人的家屬、朋友及其他醫務人員，保證所有治療都在一個擁有同理心的環境下進行。建議患有妊娠劇吐或嚴重的妊娠期惡心、嘔吐的婦女應在第1次癥狀出現時進行心理健康篩查，并應按提示重復檢查，特別是在癥狀嚴重和持續時間長的情況下(A級推薦)，該證據來源于SOMANZ的指南[19]。

3.5 非藥物治療

3.5.1 休息與生活方式

建議病人通過休息降低感知覺的刺激以減輕癥狀(B級推薦)，該證據來源于RCOG的指南[16]，病人可以通過休息減輕對惡心嘔吐的不適感并且保存體力，得到身體與精神上的放松。鼓勵病人進行適宜的生活方式的改變，包括改變工作模式、鍛煉、多喝水以減輕惡心嘔吐帶來的疲乏[24]。但RCOG的指南[16]與SOMANZ的指南[19]均不推薦用催眠的方法進行治療。

3.5.2 針刺與穴位

針刺和穴位按壓在治療妊娠期惡心嘔吐方面可能有一定價值(B級推薦)。該條證據來源于RCOG的指南[16]及加拿大婦產科醫生協會(SOGC)于2016年更新的指南[17]。1篇系統評價[27]證明針刺是治療妊娠期惡心嘔吐的有效方法。1篇系統評價[22]表明，穴位按壓并沒有被證明能顯著減輕妊娠期惡心嘔吐癥狀，然而鑒于該方法沒有傷害和強烈的效應，可以根據病人的偏好進行治療。

3.5.3 飲食

應鼓勵病人盡可能多吃，以保持營養和水分，可以采取少量多餐的方式(B級推薦)。該條證據來源于SOMANZ的指南[19]。有研究認為，病人應避免接觸可能引起惡心和嘔吐的環境誘因和食物，并建議吃對她們有吸引力的孕期安全食品[21-22]。

3.6 藥物治療

3.6.1 姜

生姜是治療妊娠期惡心嘔吐的有效的非藥理學治療方法，推薦劑量為每天4次，每次250 mg(B級推薦)。該條證據來源于證據總結[9],回溯到原始文獻[10]、RCOG的指南[16]、SOGC的指南[17]、美國婦產科醫師協會(ACOG)于2018年更新的指南[18]及SOMANZ的指南[19]。

3.6.2 維生素

建議病人在懷孕期間服用含葉酸或含鐵較低的維生素(A級推薦)。該條證據來源于SOGC的指南[17]、ACOG的指南[18]及1篇系統評價[21]。如果在身體狀況及營養狀況良好的情況下，多種維生素導致了惡心嘔吐，則停止服用多種產前維生素，尤其是含鐵的維生素，但應保證2種重要的微量元素碘(每天150 μg)和葉酸(每天400 μg)的攝入[19]。

3.6.3 止吐劑

止吐藥的選擇應根據病人的癥狀、治療前的反應和潛在的副作用進行個體化(A級推薦)，該證據來源于SOMANZ的指南[19]。首先進行口服治療，難治性病例才進行非腸道及皮下治療(A級推薦)，該證據來源于SOMANZ的指南[19]；糖皮質激素應作為三線藥物使用(B級推薦)，該證據來源于RCOG的指南[16]、ACOG的指南[18]。

3.6.4 瀉藥和大便軟化劑

脫水、胃節律障礙和其他用于治療妊娠期惡心、嘔吐的藥物，特別是昂丹司瓊，可導致妊娠期惡心、嘔吐和妊娠劇吐病人出現明顯的便秘癥狀。增加膳食纖維和水是懷孕時便秘的首選治療，對于難治性病例，偶爾使用鎂鹽或乳果糖被認為是適宜的(B級推薦)，該證據來源于SOMANZ的指南[19]

3.7 營養及水電解質的維持

SOMANZ的指南[19]表明，靜脈輸液可以減少嘔吐。因此，對處理門診和住院病人妊娠劇吐和嚴重的妊娠期惡心、嘔吐癥狀以及相關的脫水和電解質紊亂很有價值(B級推薦)。如果需要持續的液體管理，在治療周期內應監測液體平衡(輸入和輸出) (A級推薦)。RCOG的指南[16]提到，每天都應對靜脈輸液病人進行血尿電解質監測，這種日常監測是預防和治療低鉀血癥和低鈉血癥非常重要的措施。妊娠劇吐會導致脫水、體液和電解質異常以及營養不足。由于腸內和腸外營養會引發相關的并發癥、費用高且病人的低依從性[23]，在口服喂養和止吐治療無效的情況下，腸內和腸外營養的使用應該是最后的手段，腸內營養優先于腸外營養(A級推薦)，該證據來源于SOMANZ的指南[19]。

3.8 監測和預防不良妊娠

1篇專家共識[20]提到，輔助檢查有尿液檢查、血常規、動脈血氣分析、眼底檢查，以及時糾正病人脫水及電解質紊亂，預防泌尿系統感染及并發癥甲狀腺功能亢進的發生。1篇系統評價[26]表明，引起妊娠劇吐的最重要的風險因素是幽門螺旋桿菌感染、遺傳易感性、低體重指數、雌性胚胎、多胎妊娠、增長過高的β-人絨毛膜促性腺激素(HCG)及甲狀腺功能亢進；1篇系統評價[24]表明，決定終止妊娠或不良妊娠結果包括高血壓、糖尿病、死產或新生兒死亡，先天異常和低出生體重。建議對癥狀持續到中晚期的嚴重妊娠期惡心、嘔吐和妊娠劇吐病人進行掃描以檢查胎兒成長狀況，并建議對嘗試所有治療措施后仍具有妊娠高風險因素的病人終止妊娠(B級推薦)，該條證據來源于指南[16]。在考慮終止妊娠之前，應進行全面的管理，包括抗嘔吐、糖皮質激素、營養支持，以及多學科環境下的精神和心理支持(A級推薦)，該條證據來源于SOMANZ的指南[19]。

3.9 出院管理

適當的口服(或直腸藥物治療可用時)已被耐受、已耐受足夠的口服營養及并發條件管理完成的情況下病人可以出院(B級推薦)，該證據來源于SOMANZ的指南[19]。妊娠期惡心、嘔吐和妊娠劇吐病人應在出院后實施個人管理計劃，并告知既往妊娠劇吐病人，在未來妊娠時有妊娠劇吐重現的風險(A級推薦)，該條證據來源于RCOG的指南[16]。

4 小結

本研究通過對近年來國內外關于妊娠期惡心嘔吐護理管理相關證據進行最佳證據總結，可為管理決策者及決策施行者提供管理妊娠期惡心嘔吐病人的循證依據。但本研究納入文獻以外文文獻為主，考慮到地區文化價值觀及醫療衛生資源的差異，該證據的應用需要結合我國國情將證據本土化。臨床決策者應用證據時，應根據科室環境及病人本身的評估結果，結合病人的意愿和醫務人員的意愿，不斷調整、完善證據，使證據具有可行性和全面性，以確保證據適用于臨床。