建立卒中護理系統建議的要點解讀

李芳芳

在世界范圍內，優化卒中系統對公共衛生產生的影響是深遠的。卒中護理系統的建立可以減少全世界2%～3%(約40萬例)卒中相關死亡例數，可以降低卒中后致殘率，改善卒中病人的生活質量，降低成本，減輕病人、家屬、政府與第三方支付者的負擔。美國卒中協會(ASA)于2019年5月發布最新版建立卒中護理系統的建議，在原版本基礎上進行了進一步的擴展與更新。該建議羅列并具體闡述了建立卒中護理系統的核心要素，包括社區教育、原始預防、初級預防、急救醫療、卒中緊急救治、卒中二級預防、卒中后康復以及持續質量改進八大主題。盡管在不同國家和地區，這些要素的實施會不盡相同，但是總的原則和方法對醫務人員和卒中系統內的其他相關人員來說都非常有意義。我國疾病預防控制中心梁曉峰等與美國華盛頓大學合作完成的最新中國疾病負擔結果顯示，腦卒中躍居為我國居民死亡的首位殺手[1]。我國腦卒中防治報告(2015)數據顯示，我國40歲以上的人群中，有15%面臨腦卒中高風險，歐美國家腦卒中發病率正在呈下降趨勢，而我國腦卒中發病率卻在以每年9%的速度攀升[2]。我國腦卒中發病年齡為63歲，比美國的平均發病年齡早10年。更為嚴重的是，我國腦卒中病人中近六成面臨高復發風險，中青年病人復發風險更高。有研究表明，2030年我國腦血管病事件的發生率將比2020年升高約50%[2]。美國早在2005年就提出了建立卒中護理系統的建議，并在2013年對該建議進行了修改[3-4]。過去的10年，在醫療政策發生重大變革的背景下，美國卒中護理系統在血管內治療、神經危重癥護理和卒中中心認證方面取得了巨大進步，此外還出現了遠程卒中醫療和移動式卒中單元等創新。在此基礎上，美國卒中協會于今年5月再次發布最新版建立卒中護理系統的建議[5]，對原版本進行了進一步的完善與更新，下面將對具體建議要點進行解讀。

1 社區教育

有研究顯示，健康教育對社區腦卒中合并高血壓及高危人群的應用效果顯著[6]。社區腦卒中家屬對腦卒中健康教育需求較高，應根據需求及時制定出科學、有效的健康教育方案，提升社區家庭腦卒中預防及康復能力[7]。①卒中系統應該支持地方或區域卒中相關教育，目的在于提高普通人群，尤其是卒中高風險人群及預后不良群體對卒中的認知(包括卒中預警信號、卒中危險因素、一級/二級預防、卒中后康復)。我國社區居民對腦卒中危險因素及預警癥狀的綜合識別能力比較低[8]。有研究表明，結構化健康教育能提高重癥腦卒中病人家屬的卒中知識水平和照護技能[9]。因此，及時有效地開展社區腦卒中健康教育具有重大社會現實意義。②卒中系統應監測社區教育在改善對預警癥狀、卒中治療率、死亡率和其他相關結果行為反應方面的有效性。③應該制定系統地識別和治療所有卒中危險因素的方法。④依托于數字表型分析、社會網絡分析、游戲化和機器學習等工具的創新性行為干預措施，對存在健康行為、預防依從性和警告信號行為障礙的病人提供持續行為改變的機會，應鼓勵開展相關領域研究，從新的角度積極探索腦卒中病人行為干預策略。

2 原始預防及初級預防

原始預防指采取行動抑制健康危險因素，比如制定減少高血壓、糖尿病、心臟病和肥胖等腦卒中主要危險因素的戰略。有研究表明，對腦卒中病人及家屬進行一級預防能有效提高病人治療依從性，改善病人生活質量水平[10]。①卒中系統能夠支持與協助社區與醫務人員發起適用于普通人群的卒中預防方案。有研究表明，在生活方式干預和危險因素治療與控制的基礎上,篩查腦卒中高危個體進行治療性干預的社區腦卒中一級預防方案,能夠降低腦卒中的發病率[11]。②卒中系統應該具備支持和幫助社區、病人及醫務人員長期堅持進行卒中原始/初級預防方案的能力。

3 急救醫療(emergency medical services)

目前，美國只有50%～60%的住院卒中病人通過急救醫療到達醫院[12-14]。通過院前急救護理銜接卒中綠色通道護理模式，能有效救治腦卒中病人，為病人下一步治療節省時間[15]。①公共衛生領導人與專業醫療人士應一起制定專門針對卒中系統以及如何快速尋求緊急醫療救護的公眾教育項目，這些項目必須是能重復使用而且能夠幫助到不同的人群。急性腦卒中病人就診延遲主要與到達醫院的方式有關，通過“120”救護車或“110”警車到達醫院的病人往往比首診于社區醫院的病人能更及時地得到救治。因此，建立并完善急診急救醫療服務體系,院前院內有效銜接能最大限度地縮短卒中病人接受評估、護理和急救治療的時間[16]。②急救醫療應該能夠確保所有已知或疑似卒中的病人能夠得到快速識別和篩查，進行篩查的工具是經過驗證和標準化的，例如FAST(face,arm,speech,time，FAST)，洛杉磯院前卒中篩查(Los Angeles Prehospital Stroke Screen，LAPSS)等。鐘育紅等[17]的研究結果顯示，LAPSS量表對腦卒中的靈敏度為93.62%,特異度為92.86%,準確度為93.26%，在院前卒中篩查中具有較高的診斷效能。對所有院前疑似卒中篩查陽性的病人，均應采用標準化的院前卒中嚴重程度評估工具進行評估，以促進有效分流。鼓勵急救呼叫中心與急救醫療人員進行標準化的院前卒中嚴重程度評估、分診和管理。③在同一區域存在多家具備靜脈溶栓能力的醫院的情況下，對于院前卒中嚴重程度評估提示有大血管閉塞的病人，到達能夠進行血管內取栓治療機構的時間應該控制在15 min之內。在有多個醫院滿足上述條件的情況下，急救人員應該選擇卒中照護質量最高的醫院。

4 以醫院為基礎的急性卒中管理

①初級卒中中心、血栓切除卒中中心、綜合卒中中心與急性卒中準備醫院形成的框架，為醫院照護與結果指標的數據驅動提供了合適的平臺。所有經過認證的卒中機構都應該達到或者超過數據驅動產生的決策或要求。各級別卒中中心均應在其區域內開展綜合性的工作并分享最佳實踐經驗。所有符合血栓形成條件的缺血性卒中病人均應該在血栓切除卒中中心得到及時、有力的診斷與治療，同時醫療機構應該對病人的治療過程、技術結果(再灌注率)、并發癥及臨床結局進行匯報與追蹤。開顱減壓術的臨床效益和出血性腦卒中的處理都需要綜合考慮神經外科和神經危重癥護理資源。②要在完成相應的影像學檢查之后確定取栓目標人群。不具備取栓能力的醫院應該將病人轉移到上級醫院以保證病人得到快速治療。在沒有影像學檢查條件的偏遠地區(如農村)，對疑似大動脈閉塞的病人，應立即送往能加速檢查的醫院。③提供取栓術的卒中中心應嚴格監測病人從臨床表現、成像到干預的所有時間節點的血流情況，并且需要記錄和追蹤技術結果(再灌注率)，并發癥及病人臨床結局。④數據顯示，復雜的影像學檢查可以幫助醫務人員在卒中發生的6～24 h內通過評估是否存在有利半暗帶來選擇需要進行血管內取栓治療的病人。高級成像研究可用于排除急性卒中病人是否有出血，評估腦損傷的程度，確定造成缺血性缺陷的血管病變。CT和核磁共振成像(MRI)技術能幫助區分不可逆梗死的腦組織和可能被挽救的腦組織，從而更好地選擇可能從治療中獲益的病人[18]。⑤所有從事血管內治療的工作人員都要經過培訓并通過資質認證。不同級別醫療機構卒中管理能力比較見表1。

表1 不同級別醫療機構卒中管理能力比較

5 卒中二級預防

二級預防亦稱“三早”預防，即對疾病早發現、早診斷、早治療，目標是改善癥狀，減緩疾病進展，改善預后，防止疾病復發。卒中病人的二級預防主要著眼于可以干預的卒中危險因素，比如高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等。有研究表明，缺血性腦卒中病人采用規范化二級預防護理干預,可以提高病人依從性和降低復發率[19]。①卒中中心要確保所有病人都能接受到有組織、有計劃的亞急性期照護。②卒中中心應推進針對卒中主要危險因素的二級預防措施，并且這些措施是適用于包括有過或疑似卒中或短暫性腦出血發作病史的所有病人的指南。③卒中系統應確保所有出院病人能得到專業的卒中延續服務，要對病人及家屬進行健康教育及培訓。清晰、全面、及時的溝通以及卒中后延續護理對病人的醫療與康復至關重要。鄧燕玲[20]的研究結果顯示，基于綜合信息服務云平臺的腦卒中病人出院后延續護理,可改善病人出院后的疾病認知,提高遵醫囑性,增強自我護理能力,促進疾病康復。④規范腦卒中出院后護理，腦卒中中心應全面篩查卒中后并發癥，為病人提供個性化的護理方案，提供社區轉診服務，加強腦卒中危險因素的二級預防和自我管理，督促病人改變生活方式以降低中風復發的風險。卒中專業護士、執業護士、社會工作者、社區衛生工作者等均應在這一過程中發揮關鍵作用。

6 卒中康復

康復是卒中幸存者恢復最大功能的主要手段。①卒中系統應確保所有卒中幸存者在住院后立即接受標準化的篩查與評估，以確定其是否需要康復治療，并確定康復治療的類型、時間、地點和持續時間。應安排初級保健和專科醫生(物理治療師或神經內科醫生)對卒中幸存者進行長期隨訪，以保證存在殘障的病人能接受適當的持續康復治療。有研究顯示，在卒中病人生命體征平穩48 h后開展早期康復運動(非高強度)，是比較安全的，而且更有利于病人的功能恢復[21]。②卒中系統應定期評估其現有康復治療和社區可獲得資源的水平。腦卒中康復涉及肢體功能、吞咽、心理、語言、認知等各個層面。病人的康復需要物理治療師，神經內科醫生、護士、照顧者、家人、朋友、語言治療師、心理治療師、營養師、社會工作者等各方人員溝通協調，通力合作。大多數腦卒中病人留有不同程度的功能障礙，病人住院時間往往有限，更多的康復是出院后居家或者在社區內完成，因而社區康復轉介顯得尤其重要[22]。在我國，社區康復是卒中康復的薄弱環節，病人更多的是依賴照顧者或者自身對康復技能的認知與掌握。腦卒中康復機構列表見表2。

表2 腦卒中康復機構列表

7 持續質量改進

①應更好地利用科技及病人檢查結果，努力促進卒中護理進行更好的轉變。采取基于持續質量改進的方式與方法，不僅能全面促進腦卒中的預防、治療和康復，而且還可能減少卒中護理中存在的持續差異性。新的政策與方法在使用之前應評估其是否對病人存在潛在的不利影響以及護理差異。②政府應制定政策使卒中護理的連續性得到標準化。這些政策能降低卒中病人尋求急救過程中的障礙，確保卒中病人能在適當的醫院得到及時的照護，增加卒中后獲得二級預防和康復資源的機會。建議醫院管理者建立住院卒中病人多學科合作康復治療機制，保證住院卒中病人得到全方位、多層面的康復，另外增加社區康復機構的建設，給回歸家庭和社區的腦卒中病人提供康復保障。