急危重癥科低年資護士護理臨床決策意識現狀分析及對策

陳 悅，陳翠萍，徐帥帥，賀學敏，閆 妍

急危重癥科病人病情復雜多變，救治時間緊迫，突發意外事件多,護理風險大且護理任務繁重，對其所做的決策是動態的、不可預測的。有研究發現，護士大約每30 s就會對以下三類情況做出決策：評估病人情況、信息交流和護理干預[1]。急危重癥科護士最重要的特征之一就是在高度復雜的環境下，短時間內迅速做出多項決策，以提供專業的個性化護理。低年資護士(工作年限≤5年)作為醫院護理隊伍的主力，由于工作時間短，臨床經驗不足，護理業務技能不熟練，醫療安全意識不強，心理應對能力差，不能及時、準確識別和應對病人的疾病變化，容易發生護理缺陷和差錯[2]。有研究表明，較強的臨床決策能力有助于減少護理差錯、院內感染、術后并發癥以及非計劃拔管等，保障急危重癥科病人的健康與安全[3]。本研究調查急危重癥科低年資護士護理臨床決策意識現狀，分析影響因素，并探討解決對策，為護理管理者及教育者提升急危重癥科低年資護士護理臨床決策能力提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣的方法，于2019年4月隨機抽取6家公立醫院的急危重癥科低年資護士為研究對象。納入標準：①工作年限≤5年；②急診、重癥監護室相關科室工作，包括急診重癥監護室(EICU)、新生兒重癥監護室(NICU)、外科重癥監護室(SICU)、冠心病重癥監護室(CCU)、呼吸重癥監護室(RICU)等；③接受過正規護理專業知識教育的注冊護士；④知情同意，自愿參加本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具

①急危重癥科低年資護士一般資料調查問卷：由研究者自行設計，包括性別、年齡、婚姻狀況、職稱、職務、學歷、科室、工作年限、醫院級別、醫院類型、人事關系、自信應對急危重癥護理工作、參加急危重癥護理培訓(除科室常規培訓)情況。②護理臨床決策量表(Clinical Decision Making in Nursing Scale)，由Jenkins[4]研制，測量護士/護生的護理臨床決策意識，Cronbach′s α系數為0.83。2008年由何敏毅[5]翻譯并進行信效度檢驗，效度為0.90，Cronbach′s α系數為0.78。量表包括尋找信息或新信息、明確目標和價值、尋找可選擇的方案及評價或多次評價結果4個維度，共40個項目，22題正向計分，18題反向計分。采用Likert 5級計分，“從不、很少、有時、經常、總是”分別賦值1～5分，總分為40.00分～200.00分，40.00～93.33分為臨床決策意識較低，93.34～146.67分為臨床決策意識中等，146.68～200.00分為臨床決策意識較高。

1.2.2 資料收集方法

本研究為橫斷面描述性研究，首先聯系6所醫院的護理部主任，說明本研究的目的和意義，獲得醫院的支持與配合，采用騰訊問卷進行在線發放問卷，急危重癥低年資護士通過手機或電腦在線回答、提交問卷，研究者從平臺下載回收問卷。調查問卷回收當天進行審核，本次調查共回收問卷512份，問卷數據錄入過程中，剔除研究對象不符合納入標準的問卷30份，共回收有效問卷為482份，有效回收率為94.14%。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 急危重癥科低年資護士一般人口學資料情況

本研究共調查急危重癥科低年資護士482名，年齡21～36(26.21±3.18)歲。其他一般人口學資料見表1。

表1 研究對象的一般人口學資料 (n=482)

2.2 急危重癥科低年資護士護理臨床決策意識得分情況

急危重癥科低年資護士護理臨床決策意識得分為(141.02±14.50)分，尋找可選擇的方案得分最低，評價或多次評價結果得分最高。詳見表2。

表2 急危重癥科低年資護士護理臨床決策能力得分情況 (n=482) 單位：分

2.3 急危重癥科低年資護士護理臨床決策意識水平分析

分析結果顯示，職稱、學歷、工作年限、自信應對急危重癥護理工作、參與過急危重癥培訓對護理臨床決策意識水平的影響，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 不同人口學特征的急危重癥科低年資護士的護理臨床決策意識得分比較 (n=482)

2.4 影響急危重癥科低年資護士護理臨床決策意識相關因素的多元線性回歸分析

分析結果顯示，工作年限、自信應對急危重癥護理工作、參加急危重癥護理培訓3個因素進入回歸方程。詳見表4。

表4 急危重癥科低年資護士護理臨床決策意識水平多元線性回歸分析 (n=482)

3 討論

3.1 急危重癥科低年資護士護理臨床決策意識水平現狀

護理診斷的準確性、臨床決策能力的呈現及病人疾病轉歸有賴于護士的臨床決策意識水平[6]。本研究結果表明，急危重癥科低年資護士的護理臨床決策意識得分為(141.02±14.50)分，處于中等水平，高于護理本科實習生[(132.96±7.96)分][7]。而國外護理畢業生的臨床決策意識得分為(163.30±14.39)分，護士臨床決策意識水平較高[8]。分析其原因可能與中西方文化和教育體制差異有關。西方國家高級實踐護士具有診斷、疾病管理及開設處方的權利[9]，注重獨立思考能力和評判性思維能力的培養，醫學院校也較早地開設臨床決策課程，養成了尋求證據，做出決策的習慣，護士決策意識較強[10]。在護理臨床決策意識各維度中，評價或多次評價結果得分最高。因急危重癥病人疾病的特殊性，其護理風險遠遠高于普通病房，低年資護士所學的專業知識和臨床應用之間還達不到有效地融合和聯系，對自身能力的不自信，需多次反復確定所實施的護理措施對病人病情的影響以保證病人醫療護理安全。但低年資護士更多考慮的是儀器設備或實驗室檢查提供的客觀信息，較少關注病人對病情的主觀感受，而有效的臨床決策應結合病人的價值觀、需求與意愿。因此，護理管理者還應注重培養低年資護士臨床工作中的人文關懷精神。尋找信息或新信息、尋找可選擇的方案2個維度得分較低，選擇方案是護理臨床決策的核心環節，護士在選擇最佳方案前，需要充分收集信息及有用證據，尋找各種可能的解決方案并對這些方案作出科學的評估[11]。而工作1～5年的護士正處于知識和臨床能力結合的磨合期，尤其是急診、重癥監護室護士，在處理危重癥病人復雜護理問題時的獨立性較差[12]。在臨床實踐過程中，不能很好地運用評判性思維有效地收集病人病情相關信息，尋求所有的備擇方案，大多遵照醫囑及高年資護士指示實施護理方案，不敢獨立展開判斷，以機械地完成工作任務為目標。提示急危重癥低年資護士的護理臨床決策能力仍有較大提升空間。

3.2 影響急危重癥科低年資護士臨床決策意識的相關因素

3.2.1 學歷

本研究結果表明，不同學歷的急危重癥科低年資護士護理臨床決策意識水平不同,差異有統計學意義(P<0.05)，與李艷艷[13]的研究結果一致。學歷對知識、技能、能力有正向作用。本科及以上學歷護士培養目標為“高等護理人才”，他們對知識和能力有更高的追求，會有更強烈的決策意愿，會更積極地做出臨床決策，以表現出比專科生更強的工作能力。但吳敏[14]也指出，臨床決策能力較強和較弱的護士提升教育水平不能提高其臨床決策能力，而臨床決策能力水平處于中等的護士，教育水平對臨床決策能力有正性作用。本研究中專科學歷的低年資護士有233人，其中臨床決策能力水平處于中等的有165人，應鼓勵這部分護理人員繼續深造，從而提高護理臨床決策能力。

3.2.2 職稱

本研究結果表明，不同職稱急危重癥低年資護士護理臨床決策意識水平不同，差異有統計學意義(P<0.05)，可能與不同職稱護士能力目標不同有關，護士主要輔助完成危重病人的搶救及病情觀察，護師需要具有一定的組織、管理能力及危重病人搶救能力，指導下級護士完成各項護理工作[15]。職稱高的護士參與急危重癥病人的搶救次數更多，所承擔的護理責任更大，思維方式及處理問題的能力更加成熟。

3.2.3 工作年限

本研究結果表明，不同工作年限的護士臨床決策意識水平不同，差異有統計學意義(P<0.05)，與Hagbaghery等[16]的研究結果一致。良好的決策能力不僅是理論知識或技術技能的簡單運用，更需要知識、技能和經驗的整合。工作年限是臨床實踐經驗的直接體現，年資高的護士接觸的病人多、病種豐富、病情復雜、操作技能嫻熟、護理經驗豐富、在護理重癥病人時，能預見事情的發展，處理問題得心應手。而低年資護士知識掌握不夠牢固、運用不夠靈活、技能操作不過硬，病情觀察能力不足，應急配合不足。在對病人實施護理過程中須注意的問題、可能出現的意外情況及解決策略，在思想上認識不足，實際解決問題時差強人意[5]。此外，隨著護理年限的增加，醫護、護患關系等社會資本不斷積累，能有效利用身邊資源解決復雜的臨床問題。

3.2.4 自信應對急危重癥護理工作

王慶梅等[17]在調查影響臨床護士臨床決策能力因素中發現自信是影響護士臨床判斷和決策的一項重要內在因素，與本研究結果一致。自信能夠勝任急危重癥護理工作的護士臨床決策意識水平明顯高于不自信的護士。自信是護理人員一項重要的心理品質，是對自身能力的信任及敢于迎接挑戰的信心。不自信的護士害怕出錯，害怕意外事件，害怕醫生、同事的責備，往往表現出逃避、緊張，主動決策的意識較弱。

3.2.5 參加急危重癥護理培訓

本研究結果顯示，大部分急危重癥科低年資護士(67.6%)除常規的科室培訓以外未參加過相關的急危重癥護理培訓，而參加過培訓的護士護理臨床決策意識水平高于未參加者。目前急危重癥護理培訓主要的形式有專家講座、案例研討、情景模擬演練等。培訓使護士在參與急危重癥病人護理前熟悉臨床實際情況、搶救流程、急救技術、重癥病人護理要點等。有利于低年資護士克服實際搶救中不知所措或機械性配合搶救，進一步提高搶救配合的預見性[18]。提示護理管理者應加強低年資護士急危重癥護理培訓，幫助其在培訓實踐中獲得臨床經驗，并著重培養其面對復雜臨床情境時獨立思考及針對性分析問題的能力，使其在臨床實踐中能夠根據病人的具體情況運用專業知識做出快速、正確的判斷和決策。

3.3 對策

3.3.1 提高急危重癥科低年資護士獨立決策能力和決策自信心

急危重癥科低年資護士由于工作經驗不足及護理任務繁重,在臨床護理工作中面對危急重癥病人時容易出現焦慮、恐懼、緊張、逃避、精神壓力大等消極情緒，過度的焦慮、壓力會降低個人的思維能力并阻礙決策過程[19]。來自組織的支持和鼓勵是急危重癥科低年資護士建立自信、緩解壓力的堅強后盾，提示護理管理者在對急危重癥低年資護士理論知識、操作技能、儀器設備使用培訓，提升其自身知識、技能儲備的同時，也需重視對護士獨立決策能力和決策自信心的培養和教育，鼓勵護士參與急危重癥病人護理方案的討論和制定，積極引導護士思考病人現存或潛在的健康問題、護理目標、護理措施、護理效果等，加強對其臨床決策意識的灌輸，逐步建立護士的自信，使其敢于面對難題，提高其獨立決策的自信心。同時，決策的自信會增強低年資護士對職業的認同感和個人的價值感。

3.3.2 基于模擬的護理培訓

由于急危重癥病人具有病情急、病種復雜、病情難辨的特點,為保障病人安全，搶救及護理重癥病人工作多由高年資護士負責，低年資護士不能快速通過臨床實踐得到臨床決策能力的提升[20]。基于模擬的護理培訓是一座橋梁，利用臨床真實典型案例，在安全、可控、對病人無害的學習環境中構建現實場景，將知識、技能、態度的學習和臨床實踐有效連接起來，培養合格的醫護人員所具備的必要技能、臨床決策、溝通技巧及團隊協作[21]。在臨床真實環境下避免護理人員犯錯，而模擬培訓強調錯誤是學習過程的一部分[22]。模擬培訓主要由三部分組成：案例介紹、情景模擬和引導性反饋。引導性反饋是模擬教學的核心環節，通過結構化的匯報有助于教師評價學習者的操作、表現及能力，分析導致錯誤的思維過程，從匯報評價中學習者能總結經驗、反思不足、鞏固學習成果，從學習經歷中獲得“有意義的學習”，進而轉化為自身的知識和經驗。也有研究表明，模擬可以使學習者具備直接轉入臨床環境的技能，從而提高其解決問題的自信心和改善臨床判斷[23]。

4 小結

本研究所調查的急危重癥科低年資護士決策意識處于中等水平，有待進一步提高。護理管理者應積極組織基于模擬的急危重癥護理培訓，以提高低年資護士的臨床決策能力及自信心。此外，影響急危重癥科低年資護士臨床決策能力的相關因素較多，本研究納入的影響因素不足，未來考慮納入更多的影響因素并擴大樣本量。