基于CiteSpace分析我國近10年脊髓損傷護理研究現狀

王鳳嬌，趙海平

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)是由于各種原因引起的脊髓結構和功能的損害，病人常出現截癱或四肢癱，后期還會帶來多種并發癥[1]。近年來脊髓損傷病人總例數不斷增加，脊髓損傷護理受到了廣泛的關注[2]。應用可視化工具對某一領域的文獻進行計量學分析已成為一種研究趨勢。CiteSpace軟件是由美國德雷克賽大學陳超美教授團隊開發的一款信息可視化軟件，能揭示某領域的研究現狀及趨勢[3]。本研究以中國知網數據庫為數據來源，利用CiteSpace 5.7.R1軟件分析我國近10年脊髓損傷護理領域的研究熱點及前沿，繪制合作及共現圖譜，為今后脊髓損傷護理研究和實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源

選擇中國知網數據庫作為數據檢索源，檢索方式設置為主題檢索。在高級檢索中設置：主題=(“脊髓損傷”OR“脊髓神經損傷”OR“SCI”OR“截癱”OR“四肢癱”OR“神經源性膀胱”OR“神經源性直腸”OR“神經源性腸道”OR“間歇導尿”)AND“護理”，進行模糊檢索，檢索時段為2010年1月1日—2019年12月31日，來源期刊選擇全部期刊，檢索時間為2020年6月16日。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準

符合主題、公開發表的期刊論文。

1.2.2 排除標準

①重復發表文獻；②動物實驗；③脊髓炎、脊髓腫瘤、脊髓血管畸形等疾病；④糖尿病、腦卒中等引起的神經源性膀胱；⑤征文通知、會議紀要、約稿等。

1.3 數據轉換和處理

按納入排除標準進行篩選,最終納入2 343篇文獻。將納入的文獻記錄以Refworks的格式導出，利用CiteSpace 5.7.R1軟件中自帶的格式轉換器進行轉換。時間分區選擇1年，術語來源選擇默認值，節點類型分別選擇為作者、機構、關鍵詞，選取每個時間切片的前50位的數據，連線強度選擇Cosine，網絡裁剪常規選擇最小生成樹算法(MST)。

2 結果

2.1 作者合作情況

2 343篇文獻涉及作者408人，其中27.23%的作者發文量僅為1篇。在脊髓損傷護理領域發文最多的是丁俊琴(11篇)，其次是劉靜、蔣芙蓉，分別發文10篇和8篇。發文量≥5篇的作者見表1。MST算法精簡網絡，最終得到287節點、157條連線、密度為0.003 8的作者合作圖譜，見圖1。

表1 脊髓損傷護理發文量≥5篇作者

圖1 脊髓損傷護理作者合作圖譜

2.2 機構合作分布

共涉及324個研究機構，發文最多的機構是中山大學孫逸仙紀念醫院(18篇)，其次是廣東省工傷康復醫院和河北醫科大學第三醫院，分別發文15篇和11篇。發文量≥5篇的機構見表2。MST算法精簡網絡，最終得到個111節點、7條連線、密度為0.001 1的研究機構合作圖譜，見圖2。節點間的連線代表機構之間的合作，連線越粗，共現頻次越高。

表2 脊髓損傷護理發文量≥5篇機構

圖2 脊髓損傷護理機構合作圖譜

2.3 研究熱點

通過合并同義詞，“間歇導尿”“間歇性導尿”“清潔間歇導尿”/“延續護理”“延續性護理”/“頸脊髓損傷”“頸髓損傷”等，得到頻次>30次的關鍵詞共28個，見表3。排名前5位的關鍵詞分別是脊髓損傷、護理、截癱、神經源性膀胱、康復護理。進一步繪制關鍵詞聚類圖譜以確定脊髓損傷護理研究領域的熱點主題，見圖3。聚類算法為對數極大似然率。判斷聚類是否合理主要依據聚類模塊值和聚類平均輪廓值，一般認為，聚類模塊值>0.3意味著聚類結構顯著，聚類平均輪廓值>0.5意味著聚類合理[3]。本研究最終得到聚類模塊值為0.490 4，聚類平均輪廓值為0.590 7的聚類。共產生9個聚類，分別是#0脊髓損傷、#1脊柱骨折、#2康復護理、#3護理、#4脊髓損傷/并發癥、#5護理干預、#6延續護理、#7危險因素、#8急性頸脊髓損傷，聚類輪廓值分別為0.776，0.742，0.831，0.759，0.703，0.719，0.812，0.845，0.899，各聚類結果可信。由高頻關鍵詞及聚類結果可以分析得出，脊髓損傷護理研究的主要內容包括：①脊髓病人神經源性膀胱的護理；②神經源性膀胱病人的間歇導尿技術；③脊髓損傷病人的心理護理；④脊髓損傷病人出院后的延續性護理。

表3 頻次>30次的關鍵詞

圖3 脊髓損傷護理研究的關鍵詞聚類分析圖

2.4 研究前沿

CiteSpace軟件可以識別某段時間內關鍵詞中頻次變化率高的突現詞，通過分析突現詞隨時間的動態趨勢，可以識別某領域的研究前沿[3]。近5年來出現的主要突現詞為照顧者、抑郁、急診和綜合護理，詳見圖4。

圖4 脊髓損傷護理研究的突現詞分析圖

3 討論

我國脊髓損傷病人發病率呈逐年上升的趨勢，且病人例數已突破百萬例，并以每年12萬例的速度劇增[2]。脊髓損傷往往會造成損傷平面以下肢體感覺、運動、排尿、排便功能障礙，甚至截癱或四肢癱以及應激性潰瘍、深靜脈血栓、壓瘡等并發癥[1]。疾病給個體的生理、心理和社會健康帶來巨大的挑戰，加重病人的經濟負擔，降低其生活質量[4]。隨著發病率和病人總例數不斷增加，越來越多的研究者開始關注脊髓損傷的護理，以求采取更科學、有效的護理措施促進病人的預后。

3.1 作者和機構合作情況分析

27.23%的作者發文量僅為1篇，低于文獻計量學洛特卡定律揭示的作者分布規律：某一學科只發表1篇文章的作者占所有作者數量的60%，說明該領域的中心作者群還不夠廣泛。圖1顯示，我國在該領域已經形成一定的作者合作網絡，其中，丁俊琴、井永敏、馬惠敏、趙金彩等均來自河北醫科大學第三醫院，研究集中在頸脊髓損傷病人的呼吸、循環系統護理以及開展的護理干預等；張建梅、楊杰等均來自四川大學華西醫院康復科，研究集中在脊髓損傷病人的并發癥護理、健康教育、延續護理等；劉靜、謝粟梅等均來自廣東省工傷康復醫院，研究集中在脊髓損傷病人膀胱、腸道功能的恢復及病人日常生活能力等。國內脊髓損傷護理領域形成了以劉靜、謝粟梅為核心的較大的作者合作群。各作者合作的緊密程度有待進一步加深。發文最多的機構是中山大學孫逸仙紀念醫院，共發文18篇。廣東省工傷康復醫院脊髓損傷康復科、中山大學孫逸仙紀念醫院康復醫學科和中山大學護理學院之間存在一定的合作，研究者們主要圍繞國際功能、殘疾和健康分類(ICF)開展了多次合作，通過系統性回顧和德爾菲法確定了與我國脊髓損傷病人護理相關的ICF類目[5]、檢驗《脊髓損傷護理相關ICF組合》的信度和效度[6]以及基于ICF理論開發適用于脊髓損傷病人延續護理的移動APP[7]。其余機構間的合作較少，有待進一步加強。

3.2 研究熱點分析

3.2.1 神經源性膀胱的護理

神經源性膀胱是由于神經系統病變導致膀胱/尿道功能障礙，是臨床上脊髓損傷最常見的并發癥之一[1]。如不能及時正確地處理，病人就會出現泌尿系統病變，最終導致腎衰竭，甚至死亡[8]。為預防神經源性膀胱導致的尿路損害，研究者開發了神經源性膀胱上尿路損害風險評估工具，此評估表包含尿道功能、性別、最大腹壓、最大膀胱內壓4個指標，為臨床危險人群提供了簡便的篩查工具[9]。有研究發現，基于團隊合作(T)、評估(A)、簡化流程(P)、健康宣教(E)及目標監測(S)的TAPES管理模式能有效降低神經源性膀胱病人尿路感染的發生率[10]。此外，簡易尿動力學檢測[11]、膀胱尿壓測評[12]、改良膀胱沖洗[13]等方法均能降低神經源性膀胱導致的泌尿系統感染發生率。目前，神經源性膀胱的治療方法主要為清潔間歇導尿、盆底肌生物反饋、針刺、電刺激、尿控管理等方法[14-16]。

3.2.2 脊髓損傷病人的延續性護理

延續性護理是近20年發展起來的一種護理模式，是指通過一系列的行動設計，以確保病人在不同的健康照護場所及同一健康照護場所受到不同水平的協調性與延續性的照護[17]。脊髓損傷病人的膀胱功能隨時間動態發展，應由醫護人員定期評估各階段的狀況，制定動態化的康復方案。但病人出院后大部分回歸家庭，由部分自理模式轉為完全自理模式，對病人的自理能力提出了巨大挑戰。因此，出院后的病人存在較高的延續性護理需求。家庭訪視、電話隨訪及護理門診3種傳統延續性護理方法均能提高病人生活質量，但電話隨訪在幫助病人提高生存質量、改善康復效果的效果最差，家庭訪視在降低病人再次入院率及并發癥方面效果最好[18]。隨著微信成為熱門的社交工具，越來越多的研究者通過微信平臺對病人進行護理干預。有研究表明，對行腸道膀胱擴大術后的病人建立延續性護理微信網絡支持系統，3個月后，病人的自我膀胱管理依從性、焦慮情緒、抑郁情緒及生活質量均得到改善，尿管相關并發癥發生率也降低[19]。延續性護理的實施有賴于醫院、社區和家庭三方面的協作，有研究表明，對脊髓損傷伴神經源性膀胱的病人實施“醫院-社區-家庭”三元聯動式延續性護理后，病人的間歇性導尿執行正確率、飲水計劃執行的依從性、排尿日記持續7 d記錄執行率、恢復自主排尿病人比例均有提高，泌尿系統并發癥發生率降低[20]。目前，延續性護理在國內尚處于起始階段，還未形成規范的護理模式，延續性護理的開展也因多種原因受到限制。隨著大數據時代的來臨，一些延續性護理信息平臺陸續涌現，旨在為康復期病人及慢性疾病病人提供實時在線的健康管理[21]。因此，聯合醫院、社區、家庭三方面力量，基于信息化管理理念的延續性護理將成為未來的熱點方向。

3.2.3 間歇導尿技術

間歇導尿指不將導尿管留置于膀胱內，僅在需要時插入膀胱，排空后即拔除，它可幫助病人間歇性擴張膀胱，排出過多殘余尿，同時降低病人泌尿系感染及并發癥的發生率[22]。間歇導尿技術已被國際尿控協會(Internation Continence Society,ICS)推薦為協助神經源性膀胱病人排空膀胱的金標準[23]。間歇導尿可分為無菌技術、無接觸式技術和清潔技術。神經源性膀胱護理實踐版指南(2017版)[24]提出，在醫院推薦采用無菌或消毒/無接觸技術進行間歇導尿，在家庭和社區推薦采用清潔/無接觸技術進行間歇導尿。此外，間歇導尿開展的時間應綜合考慮疾病原因、臨床表現以及間歇導尿的目的來決定，病情基本穩定后盡早開始[24]。歐洲泌尿外科護理學會認為，間歇導尿的頻次應根據膀胱容量、充盈期逼尿肌壓、輸尿管反流和腎功能損害風險的評估進行調整[25]。同時，應對病人及家屬加強間歇導尿技術的宣教及指導，使其掌握并長期堅持[24]。

3.2.4 脊髓損傷病人的心理護理

從健康到突然致殘，脊髓損傷病人的心理問題突出。焦慮、抑郁、創傷后應激障礙已成為脊髓損傷后最常見的病理性心理結局[26]。針對病人的階段性心理應激變化，采用個體化分階段護理模式，對病人及時進行個體化的心理疏導，能夠幫助病人降低抑郁情緒[27]。病人的心理疏導通常需要醫護人員及家屬的共同干預。有研究顯示，聯合醫護及家屬的團體心理護理干預能有效緩解病人焦慮、抑郁的心理情緒[28]。基于后現代心理治療的敘事護理得到了越來越多研究者的關注。有研究表明，敘事治療對脊髓損傷病人的軀體化、抑郁、焦慮、敵對、恐懼、強迫癥狀、人際關系敏感、偏執和精神病性9個方面均有明顯改善[29]。

3.3 研究前沿分析

3.3.1 照顧者

部分脊髓損傷病人因生活不能自理，常需要照顧者協助。據報道，82.18%的社區脊髓損傷病人的照顧者是女性，且以配偶和父母為主[30]。脊髓損傷病人照顧者的照顧負擔主要表現為生理、心理及社會負擔,還存在角色改變、經濟壓力、照顧技能和知識不足以及消極應對等問題[31-32]。照顧負擔和心理壓力直接影響著病人的護理質量及照顧者的身心健康。因此，國內外學者都在積極探尋減輕照顧者負擔的干預方法，其中應用較多的有心理教育干預模式及家庭跟進照料模式、參與行動研究干預模式及家庭交互式教育模式[31]。同時，發展脊髓損傷病人家庭照顧者社會支持服務體系，提供照顧培訓、個人咨詢、支持小組、喘息護理等服務或為照顧者提供學習和交流的平臺[31]。

3.3.2 抑郁

國內1項調查顯示,脊髓損傷病人抑郁的發病率高達93.27%，遠高于正常人群，嚴重影響了病人的生活質量和康復效果[33]。消極心理會降低機體抵抗力，減弱病人免疫功能，影響其預后質量和康復效果。常見的心理干預措施包括認知行為療法、正念訓練、問題解決療法等[34]。此外，支持性治療、放松療法、治療性溝通對改善病人抑郁癥狀也有效果[35-36]。

3.3.3 急診

脊髓損傷多由突發意外導致，在入院后的急救護理當中，稍有不慎即會造成病人癱瘓，甚至發生死亡。脊髓損傷急救處理的關鍵就在于有效固定和安全搬運，為病人安置頸托以保護頸部，使用脊柱板固定搬運和正確的搬運方法[37]。急診分級護理模式是指根據臨床檢查和損傷程度對其病情進行分級處理，以此合理分配護理任務和醫療資源[38]。有研究表明，急診分級護理模式能夠有效提高護理效果[39]。近年來，前瞻性護理得到了越來越廣泛的應用，其綜合、全面地對存在的問題進行分析，并尋找危險因子，針對現存問題及危險因子制定干預措施，用護理方法阻止可預見的不良事件的發生[40]。有研究顯示，前瞻性急診護理的實施能有效縮短脊髓損傷病人的搶救時間，提高搶救成功率，減少不良情緒的發生[41]。

3.3.4 綜合護理

神經源性腸道功能障礙是指脊髓損傷后的排便功能障礙、腸道功能紊亂，從而引發一系列癥狀,如便秘、腹脹、大便失禁等。運用包括飲食干預、運動干預、心理干預、腸道管理、排便管理、腹部按摩、居家護理及配合多方面訓練的綜合護理干預，能夠有效改善干預組病人的生存質量、生理功能、心理功能及環境功能[42]。

4 小結

應用CiteSpace 5.7.R1軟件對脊髓損傷護理相關文獻進行可視化分析，得知脊髓損傷護理研究的熱點主要集中在神經源性膀胱的護理、間歇導尿護理、病人的心理護理、病人出院后的延續性護理，未來的趨勢集中于對脊髓損傷病人的照顧者、抑郁、急診、綜合護理方面的研究。國內脊髓損傷護理領域形成了以劉靜、謝粟梅為核心的較大的作者合作群。僅廣東省工傷康復醫院脊髓損傷康復科、中山大學孫逸仙紀念醫院康復醫學科和中山大學護理學院之間有較頻繁的合作。目前，國內脊髓損傷護理研究領域的作者及機構合作不密切，尚未建立大規模的合作網，今后應不斷加強作者及機構間的合作，通過一系列科學、有效的護理措施，改善病人的康復效果，提高病人生活質量。