質子重離子醫院護理管理實踐與思考

萬宏偉

（上海市質子重離子醫院，上海 201321）

據全球統計數據顯示,2018年中國新發腫瘤380.4萬例，占全球腫瘤新發病例的21.0%；當年中國的腫瘤死亡病例229.6萬例，占全球腫瘤死亡病例的23.9%。中國腫瘤的發病率及病死率均已位列全球首位［1］。質子重離子治療是目前國際上先進的腫瘤放射治療技術,該放療技術的優勢在于：治療時可使放射能量最大限度地避開腫瘤靶區周圍的正常組織，并在腫瘤靶區內實現最大劑量釋放，形成“Bragg峰”，從而對腫瘤形成最強的殺傷力，同時，可避免放療對腫瘤周圍正常組織的影響，有助于減輕患者的不良反應，改善其生活質量［2］。上海市質子重離子醫院是我國第一所兼有質子和重離子技術的放療中心［3］，自2015年開業至2019年底，已完成2 400余例患者的治療。開業5年來，醫院在護理人才培養、提升患者安全與滿意度及創新護理服務模式等方面不斷探索，現將相關護理管理實踐經驗總結報道如下，以期為同行提供參考。

1 醫院診療及護理概況

1.1 醫院概況醫院自開業以來，始終堅持 “國際化管理、市場化運營”，將“患者安全”放在醫院管理首位［4］。2017年9月，經嚴格評審，醫院順利通過了JCI（第6版）國際認證，成為目前全球唯一一家通過JCI認證的質子重離子中心。醫院設核定床位220張，實際開放床位114張，目前設有頭頸科、胸部腫瘤科、腹盆腔一科和腹盆腔二科4個放射治療科，收治腫瘤種類主要為鼻咽癌、顱內顱底腫瘤、肺癌、食管癌、前列腺癌、肝癌、胰腺癌等實體腫瘤。目前，質子放療的范圍已涉及幾乎所有光子放療涵蓋的實體腫瘤［5］。

1.2 診療及護理特點相較于常規綜合醫院及腫瘤醫院，我院在診療及護理方面存在一定特殊性。①醫院診療流程系統、嚴謹，每例患者均接受多學科診療團隊（multi-disciplinary team，MDT）評估及管理。②患者均進行住院治療，且住院時長一般為1個月左右，每日放療時間約半小時。故患者在院期間有較多可自由支配的時間。③收治對象均為腫瘤患者，除具有普通腫瘤患者的一些共性的疾病及心理特征外，治療方式的選擇也決定了我院多數患者對生活質量有較高要求，對人文關懷和疾病康復有更高的需求。

2 質子重離子醫院護理管理實踐

2.1明確護理特色定位我院護理部目前共有護士64名。多名護士經認證培訓考核獲得了相關資質，包括公共營養師（3名）、心理護理師（2名）及情緒管理師（1名）。同時，本院內部培養營養專科護士13名、正念冥想護士6名、運動康復護士5名。針對醫院診療及護理特點，護理人員在門診MDT團隊、患者住院期間及出院后分別承擔了不同的角色和工作。

2.1.1參與多學科團隊診療根據我院診療流程，每例患者在入院前都需進行MDT管理。MDT團隊由放療醫師、物理師、治療技師和護理人員共同組成，團隊成員根據患者情況討論各項診療細節，并協助為其制訂治療方案。在MDT診療期間，護士需提前了解患者的基本情況及特點，為每例患者制訂護理方案，同時協助醫師對患者進行院前注意事項的健康教育，內容包括質子重離子定位線的保護、皮膚的保護、體質量的維持及針對部分需膀胱準備患者的健康教育等。

2.1.2 突出住院專科護理特色基于我院腫瘤患者住院時間長、對生活質量要求高等特點，護理部將重視人文服務及患者住院體驗作為住院護理工作的重點；同時，結合腫瘤患者的共性特點及醫院治療特色，對患者實施相應的腫瘤康復護理（包括體質量管理、心理疏導及運動康復等），以提高其生活質量，促進患者回歸社會。

2.1.3 開展腫瘤患者個案管理針對患者的長期管理及隨訪需求，我院每個科室專設1個科研護士崗位。科研護士通過與醫院HIS系統對接的科研病史平臺以及電話隨訪等形式進行常規數據收集，協助醫師對患者的健康數據進行管理和隨訪。具體工作包括入院前患者疑問解答、信息數據收集和出院后健康隨訪等。

2.2 注重護士能力建設

2.2.1 提升文化勝任力“打造世界先進的質子重離子臨床治療研發中心，面向全世界，造福腫瘤患者”為我院建院之初就提出的愿景。這樣的國際化愿景決定了我們所面對的患者具有更突出的文化多樣性，也要求護理人員不僅需具備文化敏感性，更要有文化勝任力。文化勝任力是有效應對多元文化情境的能力，良好的文化勝任力可在提高患者參與度的同時，改善患者的安全結局［6］。我院就診患者除來自全國各省市及香港、臺灣等地區外，還來自不同國家。不同的文化背景會對患者的疾病及就醫認知產生一定影響［7］。如何塑造具有文化勝任力的護理團隊成為建院之初護理團隊建設的首要挑戰。

為提高護士的文化勝任力，在醫院開業之初護理部便組織開展了基于對文化的認知、情感和交際行為3個維度的相關培訓和管理，并通過多種渠道拓展護士的跨文化護理能力，具體措施包括3個方面。①開設各種培訓。培訓內容從英語到多元文化，從理論到實踐，旨在不斷提升護士的文化意識、文化知識和相關護理技能。②鼓勵護士“走出去”。組織推薦護士到其他省市及香港、臺灣等地，以及日本、德國、新加坡等國進行學習深造，并深入感受不同地域的護理文化差異。③組織有國外工作經歷的護理人員分享經歷與感受等。

2.2.2 加強人文關懷能力醫院護理管理始終秉承人文關懷的理念，努力打造“有溫度”的護理。①從細節入手，形成人文氛圍。如對患者沒有床號的稱呼，只有叔叔阿姨、爺爺奶奶等親切問候。②把護士的時間充分留給患者，真誠幫助患者解決問題。③除常規護理外，每周定期開展“圍繞患者全身心健康”的護理，如營養科普、心理疏導、手工作業及運動康復等。相關護理措施也得到了患者們無法用數據衡量的認可和感謝。如有患者說道：“（這些護士）一個個都是我女兒的年紀，卻在像媽媽一樣照顧著我。”

2.2.3 夯實專科護理能力質子重離子技術相較于普通放射治療而言，不良反應更低；且由于其精準治療的特性，在專科護理方面，對不同部位腫瘤的護理重點也有所不同。如：為體現治療模具所保證的精準性，患者需進行體質量管理，即治療期間不能過胖或過瘦；同時需進行定位線的保護；胸部腫瘤患者還需控制呼吸；部分腹腔及盆腔腫瘤患者需進行膀胱容量管理等。因此，對護士臨床及專業能力的培養措施主要包括：①注重疾病治療理論和處理機制的培訓考核，尤其是各項處理措施背后的原因和疾病深層機制；②定期開展病例討論，并鼓勵護士表達自我見解，提出不同建議；③鼓勵護士的想法創新和服務創新，并建立相應績效激勵機制等。

2.3 推進人文護理服務創新 隨著診療技術的發展，腫瘤患者的生存率不斷提高、生存時間得到延長，腫瘤治療的目標也不再簡單停留于如何使患者生存，而更多關注于如何提升腫瘤患者的生理功能狀態和生命質量，即腫瘤康復［8-9］。基于腫瘤康復理念，我院重點以營養康復、心理康復及運動康復3個方面為落腳點，深入推進人文服務模式創新，成立了營養加油站、心理驛站及養生坊等專項護理服務，每周制訂護理服務活動計劃并列出活動表。患者可根據自己的需求或在護士引導下自行選擇護理服務內容。

2.3.1 營養康復營養不良是腫瘤患者常見的并發癥。有研究顯示，10%～83%的腫瘤患者都會經歷不同程度的體質量下降［10］。營養不良不僅會降低腫瘤患者的生活質量，也是影響其預后的一個重要因素。為了確保質子重離子治療的精準定位，大部分患者在接受治療時需使用與其體型相適的模具。因此，患者需要在1個月治療期間保持體質量穩定，否則會導致模具過緊或過松，進而影響治療的精準性。所以，保持良好的營養狀態對接受質子重離子治療的腫瘤患者尤為重要。為了使患者接受科學的營養管理，我院主要從以下幾方面著手。①規范營養管理流程。依據《中國腫瘤營養治療指南》（2015）中的腫瘤放療患者營養支持指南和營養管理流程指南，并結合國外相關營養指南，進一步規范患者的營養管理，制訂統一的營養風險篩查、營養評估、營養教育和營養干預規范流程。②培養營養專科護士。在營養專家的指導下，開設營養專科系列課程，內容包括營養基礎課、腫瘤患者營養機制、營養篩查評估、制訂膳食計劃等。③開展營養科普。通過外請專家授課、制作系列營養科普視頻、微信公眾號推送等［11-12］形式宣傳營養科普知識。科普內容主要包括膳食營養模型體驗 （患者自己選取自認為健康合理的每日食物搭配，由營養專科護士給予評判指導）、營養不良的危害、營養誤區、腫瘤患者營養指導等。

2.3.2 心理康復在腫瘤的診斷、治療及康復過程中，患者需面對疾病帶來的生理、心理、家庭及社會等多方面的壓力，往往會有自我否定、煩躁、恐懼等表現，出現焦慮、抑郁、痛苦等負性情緒［13］。同時，由于質子重離子治療時患者均獨處于治療室進行封閉式治療，因此治療過程中容易出現過激的心理反應。為緩解患者的心理壓力、促進其心理健康，我院采取了一系列措施。①通過培養正念冥想護士，開設每周2次、每次20～30 min的正念冥想課程，在微信公眾號分享正念知識和正念音頻等措施，促進患者通過正念冥想緩解負性情緒。②由具有相關心理咨詢資質的護士組織患者開展團體心理輔導，并定期邀請專業心理咨詢師來院督導。③由具有相關資質的護士在二級心理咨詢師的督導下，通過沙盤游戲、繪畫治療等針對患者開展個體心理康復指導。

2.3.3 運動康復運動是腫瘤康復中必不可少的一環。我院針對患者特點，設計了大運動和精細運動相結合的運動方式，讓患者在輕柔的運動中獲得身體康復，助力其回歸社會。①組織患者進行每周3次的八段錦養生操活動，并邀請中醫醫院專家針對中醫養生理論與技術實踐進行專業培訓。②護士根據患者不同的疾病和治療情況，開設針對性的專業理論知識健康講堂，并針對相關患者進行功能鍛煉指導，主要包括頭頸部功能鍛煉、乳腺癌術后功能康復、全身性呼吸體操等。③通過日常手工（如趣味陶泥、魅力衍紙、手工編織）及主題節日活動（如端午/中秋/萬圣節DIY、月餅烘焙、春節護患聯歡會）等，維持患者精細運動的發展，并培養其興趣、促進人際交流，幫助其改善情緒，提高心理健康水平，促進其回歸社會。

3 對質子重離子醫院護理管理的思考

3.1 重視護理人才培養人才培養一向是行業管理的重要內容。質子重離子醫院臨床工作相較其他醫院側重點不同，如何讓年輕護士在護理工作中獲得自身專業和綜合素質的持續成長是我們一直重視的問題。下一步工作中還將繼續深化激勵機制促進護理人員專業上的思辨能力和創新能力，并努力搭建平臺，促進一專多能護士的培養，進一步提高我院護理人員的綜合素質。

3.2 人文護理服務質量的持續改進與監管經過幾年的實踐探索，我院在人文護理服務方面已形成了一些特色，但如何進一步將人文護理措施落到實處、如何提升患者的滿意度仍需要深入思考。因此，除建立人文護理服務的規章制度、加強護理人員人文管理規范外，還需重視以下幾方面：通過各種舉措形成護理群體的人文關懷意識和人文關懷氛圍，以鞏固維護人文護理質量的基石；充分調動護理人員的積極性和創新性，深入體現人文護理的核心，推進人文服務質量持續改進。

3.3 借助科研及科普推進護理服務與實踐在幾年的臨床實踐中，我們已在改善腫瘤放療患者的營養、心理康復等方面做出了積極努力，但如何將相關經驗和結果與更多同行分享，并發現和探索更多有助于患者身心康復的措施和效果，同時讓更多患者了解質子重離子治療等，都需要科研及科普的支撐。唯有將臨床問題與科研相結合，并將循證結果用于實踐、指導臨床服務，才能保證臨床管理的科學性和可持續性。我們也將依托復旦大學附屬醫院的優勢，充分利用各種資源，從臨床問題出發，在穩抓臨床質量的基礎上，借助科研及科普的力量，進一步提升護理質量、推進人文服務模式創新。

3.4 努力打造質子重離子護理標準質子重離子技術在我國還處在新興階段，質子重離子護理模式也尚未標準化及推廣。我們也將結合實際、放眼國際，進一步完善和深化質子重離子護理標準并加以推廣，為同行提供借鑒參考，并造福更多腫瘤患者。