115例老年胃間質瘤病人內鏡治療有效性及安全性分析

趙燕 徐桂芳 李伏超 鄒曉平

胃腸道間質瘤是一種常見的消化道間葉組織源性腫瘤，并且在老年人中的發病率更高[1]。胃間質瘤具有一定惡變潛能[2]，手術切除是唯一的根治方法。隨著人類平均年齡的增長，生存質量的需求增加，越來越多的老年胃間質瘤病人有手術需求。以往一般采用開腹手術或腹腔鏡手術的方式，對老年病人的耐受性要求高，術后對生活質量影響大。內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD) 及其衍生技術的發展，使得在內鏡下完整切除消化道黏膜下病變成為可能[3-4]，相對較小的胃間質瘤(最大直徑≤3 cm)逐漸開始在內鏡下治療。現就我院老年胃間質瘤病人內鏡下治療的情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年9月至2017年8月115例在我院消化內鏡中心診斷為胃間質瘤而住院進行手術治療的老年病人。入選標準：(1)年齡≥60歲；(2)經超聲內鏡或影像學檢查，無轉移的局限性胃間質瘤；(3)腫瘤最大直徑≤3 cm；(4)行內鏡下手術治療；(5)術后病理明確為胃間質瘤。排除標準:(1)行開腹手術或腹腔鏡手術；(2)存在惡性腫瘤或多器官功能衰竭者。記錄所有病人的臨床病歷資料、圍手術期資料、病理資料、長期隨訪資料等相關內容。通過觀察瘤體完整切除率、并發癥發生率和復發率3個指標來判斷臨床效果。總共納入115例經內鏡切除的胃間質瘤病人，其中男51例，女64 例，年齡60～83 歲，平均(66.6±5.1) 歲。

1.2 相關判斷標準 (1)出血：新鮮出血> 200 mL；(2)急性感染：體溫超過38℃伴有WBC升高；(3)穿孔：直接在內鏡下觀察到胃腸道以外的腸系膜組織(不包括行內鏡下全層切除時造成的主動穿孔)；(4)氣腹：肝濁音界消失，腹部X片或CT掃描檢測到空氣；(5)術后進食時間：手術當天至開放流質的時間；(6)術后住院時間：手術當天至出院的時間。

1.3 手術方法 本研究中應用的內鏡技術包括：ESD、內鏡黏膜切除術( endoscopic mucosal resection,EMR)、內鏡黏膜下挖除術(endoscopic submucosal excavation, ESE)、黏膜下隧道腫瘤切除術(submucosal tunneling endoscopic resection, STER)和內鏡下全層切除術(endoscopic full-thickness resection, EFR)。手術均在氣管插管、全身麻醉下進行，所有內鏡操作均由熟練的消化內鏡醫師按照標準內鏡治療方案進行[5-6]。將含有腎上腺素(1∶10,000)和靛藍胭脂紅染料的0.9%鹽溶液注入黏膜下層后，使用一次性高頻黏膜切開刀(KD-650L,KD-610L,Olympus Optical)將胃間質瘤與周圍的胃組織完全分離。使用鈦夾閉合切口以防止出血和穿孔。胃間質瘤的內鏡下完整切除標準：腫瘤切除后在內鏡下不可見任何殘留腫瘤。

1.4 病理檢查 手術標本用10%福爾馬林固定，采用標準的手術病理標本處理方案進行病理評估。R0切除指瘤體完整切除且切緣陰性，顯微鏡下未見殘留的胃間質瘤細胞；R1切除指顯微鏡下可見切除邊緣處腫瘤細胞存在。免疫組織化學分析:CD117、CD34、Dog-1、S-100和SMA。根據美國國立衛生研究院(NIH)標準，按照腫瘤最大直徑大小和每50高倍鏡視野下核分裂數評估腫瘤危險度[7]。

1.5 術后處理 術后監測生命體征，半臥位，常規給予止血、抑酸、抗感染及營養支持治療，注意觀察病人有無發熱、腹痛、黑便。禁食24 h，若無并發癥，術后第2天可逐步開放飲食。根據術后病理危險程度分級，中、高危病人建議行伊馬替尼輔助治療。

1.6 隨訪 病人需在術后1、3、6、12個月復查胃鏡，以后每年復查胃鏡或腹部CT檢查，觀察有無復發、轉移。

2 結果

納入的115例病例中，瘤體位于賁門7例(6.1%)，胃底71例(61.7%)，胃體33例(28.7%)，胃竇4例(3.5%)。腫瘤大小0.4～3.0 cm，平均(1.56±0.68)cm。56例(48.7%)接受ESE治療，33例(29.7%)接受EFR治療，20例(17.4%)接受ESD治療，5例(4.3%)接受STER治療，1例(0.9%)接受EMR治療。術后病理根據NIH危險度分級：89例(77.4%)為極低危，16例(13.9%)為低危，8例(7.0%)為中危，2例(1.7%)為高危。R0切除率為95.7%(110/115), R1切除率為4.3%(5/115)，無瘤體破裂。5例R1切除的病例中，3例為極低危，1例為低危，1例為中危。圍手術期并發癥發生率為7.8%，無術中出血發生，其中發生術中穿孔3例(2.6%)，均在術中予鈦夾夾閉，封閉創面保守治療成功；術后出血2例(1.7%)，均內鏡下治療成功止血；感染3例(2.6%)，經抗感染治療后好轉；氣腹1例(0.9%)，經穿刺排氣后好轉。術后進食時間為1～6 d，平均(1.96±1.13)d，術后住院時間為2～15 d，平均(4.69±1.70)d。有10例(8.7%)被發現具有中、高危風險，因病人不能耐受藥物不良反應和高昂的費用，僅3例接受了伊馬替尼輔助治療3～12個月。隨訪12～83個月，平均(39±18)個月，均無病變復發轉移。

3 討論

胃間質瘤在老年人中常見，具有潛在惡性風險，危險程度與腫瘤大小和核分裂相相關。對于直徑>2 cm的胃間質瘤應手術切除[8]，部分研究認為即使直徑<1 cm的胃間質瘤仍有惡變風險[9]，筆者認為一旦診斷為局限期胃間質瘤，應首選手術治療。老年人存在高齡、基礎疾病多、用藥復雜等問題，采用開腹手術、腹腔鏡手術風險高[10-11]，術后功能恢復慢，影響生活質量。內鏡下治療與手術治療相比，其損傷小且對胃腸道功能的影響可忽略不計[12-13]。這對于老年病人及耐受性差的病人尤其有吸引力。本研究采用內鏡下切除胃間質瘤的手術方式包括ESD、EMR、ESE、EFR、STER，以ESE和EFR為主。115例病變均成功進行了完整的內鏡下切除，說明老年病人內鏡下治療胃間質瘤是有效的。

本組老年病人內鏡下治療胃間質瘤的圍手術期并發癥發生率為7.8%，低于外科手術并發癥的發生率[14]。內鏡下治療可以直觀地觀察和確定胃間質瘤的位置、大小，與周圍組織的關系，將損傷和并發癥降至最低。即使在穿孔較小的情況下，也可以很容易地看到穿孔的傷口，并用鈦夾進行創面封閉。本研究中的3例術中穿孔均發生在ESD操作中，術中予鈦夾夾閉創面修復。ESD術中穿孔多由于反復電凝止血導致局部黏膜缺血造成，也與病灶未能充分抬舉有關。通過及時準確止血、多次黏膜下注射等方式可預防穿孔。對于位置較深的胃間質瘤可選用EFR技術，在術中主動穿孔將腫瘤完整切除，并在內鏡下有效縫合穿孔，在腫瘤切除后做好鏡下創面止血。本研究中的2例發生術后遲發性出血，均在內鏡下治療成功止血，3例出現感染，經抗感染治療后好轉。在隨訪期間未見胃間質瘤復發、轉移及死亡。內鏡下治療對胃的損害最小，同時最大程度地保留了胃的結構和功能的完整性，因此，術后進食時間恢復及術后住院時間縮短，可以有效地提高老年病人術后的生活質量，與目前的國內外研究結論是相符的[13-14]。由此可見，在老年病人中采用內鏡治療胃間質瘤是有效及安全的。

本研究中胃間質瘤完整切除率為95.7%，術后病理結果顯示有5例在標本邊緣見腫瘤組織。根據美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)胃腸間質瘤指南[8]，術后鏡下切緣陽性者并無再次手術切除指征。這5例病人，包括1例中危病人在隨訪中均未見復發轉移。為提高內鏡下的胃間質瘤的完整切除率，所有胃間質瘤病人需做好嚴格的術前評估，選擇適合的手術方法[12]，降低復發可能性，減少長期隨訪給老年病人帶來更多的心理壓力。

具有臨床高風險的老年病人的管理仍然是一項具有挑戰性的任務。對于病理分級為中、高危的病人，術后給予伊馬替尼可降低胃腸道間質瘤的復發和轉移風險[15]。在本研究中，因為老年病人對伊馬替尼不良反應耐受性差以及經濟原因，術后僅3例中、高危病人使用伊馬替尼治療。隨訪期間無論是否接受術后伊馬替尼治療，均未出現局部或遠處復發。這個結果與之前的報告不一致。這種差異可能與隨訪時間短、樣本量小有關。所有這類問題將進一步研究。

綜上所述，內鏡治療能完整地切除胃間質瘤，具有微創、術后恢復快、生存質量高等優勢，值得在老年病人中推廣應用。但本研究結果還需要通過大樣本量的多中心、前瞻性比較研究進行驗證，以確立內鏡治療在老年胃間質瘤病人治療中的作用。