老年人慢性疼痛健康教育研究進展

李夏卉，李繼平，楊 帆

（1.四川大學華西護理學院，四川 成都 610000；2.成都大學護理學院，四川 成都 610106；3.四川大學華西第二醫院，四川 成都 610000）

國際疼痛研究協會(International Association for the Study of Pain, IASP) 認為疼痛是不愉快的軀體感覺和情緒體驗結合的產物，與現存或潛在的組織損傷有關；并進一步將慢性疼痛定義為超過組織病理學預期愈合時間，持續超過 3 個月的疼痛［1］。慢性疼痛作為老年常見疾病之一，嚴重影響老年人的生活質量。疼痛健康教育被認為是疼痛管理的一部分。《“健康中國2030”規劃綱要》中提到，要加強健康教育，建立健康知識和技能核心信息發布制度，加大健康科學知識宣傳力度［2］。本文通過對老年慢性疼痛及慢性疼痛健康教育相關研究進展進行綜述，旨在為我國開展老年人慢性疼痛健康教育、提高慢性疼痛管理效果提供理論依據。

1 老年人慢性疼痛患病現狀

國家統計局數據顯示，截止2018 年底，中國65 歲及以上老年人口超過1.6 億，占總人口的比例已從2010 年的 8.87%增長至 11.9%［3］。疼痛隨年齡增長而增加［4-5］，80%～85%的 65 歲以上老年人患有與疼痛有關的疾病［6］，社區患有慢性疼痛的老年人約為 44.2%～56.5%［7］。伴隨老年人口急劇增長，老年慢性疼痛成為影響社區老人健康和生活質量的主要問題。慢性疼痛為家庭和社會帶來沉重的負擔。愛爾蘭每年為慢性疼痛患者支出的直接和間接成本為 5 665 歐元/人［8］；英國每年支出約6 900 萬英鎊［9］；美國慢性疼痛相關的支出約為5 600～6 350 億美元/年，該項支出已超過了心臟病、癌癥和糖尿病的相關支出［10］。國內暫缺乏大樣本慢性疼痛疾病負擔的研究報道。但我國老年人口數量龐大，如何有效干預和管理老年人的慢性疼痛、提升老年人群的生活質量，是面臨的極大挑戰。

2 疼痛教育不足對老年人慢性疼痛管理的影響

疼痛教育是通過影響患者對其病情的經驗和知識，讓患者學習如何應對疼痛的一種方法［11］。疼痛教育對患者的情緒、應對能力等均有改善作用［12］，從而對患者的疼痛自我管理和后期康復治療帶來積極影響［13］。國內外老年人疼痛教育不足，專門針對老年人群疼痛教育的實證研究報道非常有限。一方面與醫療機構及醫護人員對慢性疼痛缺乏足夠的重視有關［14］，另一方面與老年人面對慢性疼痛的態度有關。有研究顯示，老年疼痛患者普遍持有“斯多葛主義”的態度，認為疼痛不可避免，寧愿忍受疼痛或用自己的方法處理疼痛，也不愿意尋求醫療解決方案［15］。疼痛教育不足對國內外老年人的慢性疼痛管理帶來了障礙［16-17］。國外調查顯示，老年人不愿意報告疼痛，部分老年人不愿服用止痛藥或服用低于處方劑量的止痛藥，導致疼痛治療不足［15,18］；據估計，社區慢性疼痛老年患者中約有50%未接受任何治療［19］。國內研究顯示了相似的結果，45.9%的高齡老人認為疼痛應該忍耐而不需要就醫［20］；27.1%的老年慢性疼痛患者未做任何處理［21］，僅有37.1%的老年患者遵醫囑用藥［22］。而對疼痛及治療的知識不足、對用藥的錯誤信念會影響疼痛治療的結局［23］；不能緩解的疼痛給患者的身心健康帶來一系列負面影響，如生活質量和日常活動能力的降低、抑郁、睡眠障礙、逃避社交、體力活動減少甚至失能或殘疾［24-27］。因此，國內多位學者均認為應加強疼痛相關的健康教育［21,28-29］。如何通過健康教育使老年患者樹立正確的疼痛認知和信念，從而改善疼痛治療結局和疼痛管理效能，是疼痛管理領域的重要課題。

3 老年人慢性疼痛健康教育的研究現狀

3.1 疼痛教育的內容目前慢性疼痛教育的內容尚不統一，主要包含積極的疼痛認知 （如認知行為療法）、疼痛管理知識（如疼痛用藥知識、松弛治療、活動與運動等）以及疼痛神經生物學教育。其中，量性和質性研究均證實，認知行為療法可以使慢性疼痛患者改變不良認知，提高自我效能并改善其情緒及疼痛感受，進而改善患者的生理功能［30-31］。而疼痛管理知識作為傳統的健康教育內容，在大多數研究中都顯示出了較好的干預效果，如增加疼痛管理知識可改善疼痛相關的情緒障礙［31］；但也有研究提出，尚不能認為常規的疼痛管理教育可以降低疼痛程度、改善疼痛相關失能、降低疼痛災難化水平，不建議將其作為獨立的疼痛干預手段，而應作為輔助手段與其他干預方式共同使用［32］。疼痛神經科學教育（pain neuroscience education，PNE）是近年來的研究熱點，PNE 的核心內容是描述疼痛神經生理學以及神經系統的疼痛過程。多項研究均證實，疼痛神經科學教育可以降低患者的疼痛程度和疼痛災難化水平，減少失能、焦慮，以及疼痛導致的周圍神經敏感和中樞敏化［32-35］。有個案研究也顯示，PNE 可以降低患者大腦皮質中疼痛網絡的活躍性，甚至對疼痛的中樞調節也有影響［34］。

3.2 疼痛教育的形式專門針對老年人群的疼痛研究報道較少，在混合年齡組的相關研究中，慢性疼痛教育的實施者以心理治療師、康復治療師和護士為主，教育實施機構主要包括研究機構和社區［11］。也有部分研究將藥劑師作為疼痛教育的實施者，針對疼痛藥物的使用對患者進行教育，發現藥劑師提供的教育干預可以有效減少疼痛用藥的不良事件，并能提高患者的滿意度［36］。這提示疼痛教育應提倡多學科合作。疼痛教育的形式主要包含一對一課程、自學、團體教育等形式。如Nicholas 等［37］在研究中采用了一對一宣教加自學的疼痛教育形式，首先由心理治療師和康復治療師對老年人進行8 次（每次2 h）授課，內容主要包含基于認知行為治療模式的疼痛管理技能，之后發放相應的疼痛管理指導手冊供患者自學，并在課程結束后的2 周內提供答疑服務。Haas 等［38］則選擇了團體教育的方法，首先在小組中培養2 例患者代表作為小組領導，小組領導在團隊中發揮榜樣的作用，鼓勵參與者增強其學習的信心；在小組學習過程中，每周安排2 h 有關疼痛基本知識及疼痛自我管理的課程，共學習6 周，并在半年內定期隨訪。以上兩種教育形式在研究中均取得了較好的效果，尤其是團隊教育形式較符合老年人的認知行為特點，值得在國內的研究中借鑒。

3.3 疼痛教育的評價指標疼痛教育的評價指標主要包括疼痛程度、認知、心理功能、生理功能，但由于專門針對老年人的疼痛教育報道有限，更多的證據主要來自混合年齡組的研究。①疼痛程度。有研究顯示，疼痛教育能使患者的疼痛程度降低［13,31］。但系統評價傾向于認為單獨的疼痛教育不能緩解疼痛，疼痛教育應與其他疼痛管理方法相結合使用［11］。評估疼痛程度多使用疼痛數字評分量表 (Numerical Rating Scale，NRS)或疼痛視覺模擬評分量表（Visual Analogue Scale,VAS）［11,32-33］。但有國內研究顯示，疼痛口述評分法(Verbal Rating Scale,VRS)在評估老年人的疼痛時，更容易被老年人所理解［39］，這值得在將來的研究中加以關注。②認知。疼痛認知和態度的改善在慢性疼痛管理中至關重要。有研究表明，疼痛教育可以提高患者疼痛神經生理學問卷 （Revised Neurophysiology of Pain Questionnaire, rNPQ）得分［40］，增加患者的疼痛生物學知識，并能改善患者對疼痛的不良認知［33］。也有質性研究表明，PNE 能促進患者對疼痛的概念重構［41］。③心理功能。疼痛教育對患者心理功能也有改善作用，常用的評價工具包括疼痛災難化評分量表 （Pain Catastrophising Scale,PCS）、恐懼-回避信念問卷（Fear-avoidance Beliefs Questionnaire, FABQ）、疼痛警覺性與意識問卷（Pain Vigilance and Awareness Questionnaire, PVAQ）、患者健康問卷（Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9）等［11,32-33］。④生理功能。目前的研究較為關注疼痛患者的殘疾和正常生理指標。常用的評價工具包括羅蘭·莫里斯殘疾問題 (Roland Morris Disability Questionnaire, RMDQ)、Oswestry 功能障礙指數(Oswestry Disability Index, ODI)、疼痛殘疾指數（Pain Disability Index, PDI）、健康調查簡表(the MOS Item Short From Health Survey, SF-36)等［11,32-33］。1 項系統評價認為，除了 PNE 以外，尚不能認為單獨的疼痛教育能改善殘疾和生理功能［32］。但是將疼痛教育與物理治療結合，則能有效改善患者的殘疾情況，甚至能產生遠期的持續影響［11］。

4 老年人慢性疼痛健康教育的展望

4.1 探索PNE 的本土化及應用老年人疼痛教育的內容主要以疼痛管理知識為主，也有部分研究涉及積極疼痛認知的疼痛教育內容［37］。專門針對老年疼痛患者的PNE 研究暫未見報道，其原因可能是因為PNE對研究對象的認知和理解能力有一定要求，而老年人往往存在知識水平較低、認知水平有限等問題。有研究指出，年齡每增加10 歲，患者接受PNE 后的疼痛神經生理學修訂問卷得分變化平均少0.5 分，說明高齡老人對接受和理解PNE 存在一定障礙［40］。在將來的研究中，有必要通過對PNE 的內容進行適應性修訂［42］，開展用老年人能夠理解的方式對PNE 進行本土化的實證研究。

4.2 拓展老年慢性疼痛患者的健康教育形式從目前的研究中可以看出，疼痛教育的形式較為傳統和單一，在下一步研究中有必要探索基于網絡平臺、電話、郵件等的多元疼痛教育形式。如 Ruehlman 等［43］通過建立線上教育平臺，對混合年齡組的慢性疼痛患者進行健康教育，其線上教育內容由慢性疼痛專家、心理學專家和慢性疼痛患者代表共同構建，該平臺上有一系列互動活動可供患者進行在線和離線練習，并納入了線上形成性評估體系，以便參與者及時反饋教學效果及遇到的問題。網絡平臺教育形式對我國在“互聯網+”的時代背景下探索老年人疼痛教育有一定的借鑒意義。有調查顯示，2014 年中國60 歲以上網民規模占比2.4%，相比2013 年底增加了0.5 個百分點，老年網民的增長超過了網民總體的增長速度［44］。互聯網將持續向高齡群體滲透，而健康信息是老年人最為關注的網絡信息［45］。因此，如何搭建適合老年慢性疼痛患者學習及自我疼痛管理的網絡平臺，值得在將來的研究中進一步探索。

4.3 豐富老年慢性疼痛患者健康教育的評價指標目前疼痛教育的評價指標主要包括疼痛程度、認知、心理功能、生理功能等。評估以上指標主要依靠各類評估量表，目前相關評估量表主要來自國外量表的漢化版本，部分問題的描述與中文表達習慣有一定差異，部分老年人難以準確理解調查量表中某些問題的含義并作出適宜的回答，可能會出現評估結果誤差較大的情況。這提示國內研究人員應慎重遴選適合老年人群的評估量表進行疼痛教育干預效果的評價，并進一步探索適用于本土且簡單易懂的相關評估工具。同時，慢性疼痛為家庭和社會帶來沉重負擔［8-10］，但目前疼痛教育研究中暫未見疾病負擔相關指標的評價。衛生資源的有限性決定了慢性病防控不能單以防控效果作為決策依據，必須遵循衛生經濟學原則［46］。因此，有必要在將來的研究中，將常用的衛生經濟學評價方法，如成本效果分析、成本效益分析和成本效用分析等納入疼痛教育研究。

5 小結

國內外關于老年人慢性疼痛健康教育的研究非常有限，存在進一步探索的空間，例如將PNE 本土化并應用于老年慢性疼痛患者、拓展老年慢性疼痛患者的健康教育形式、用多元評價指標評價老年人的疼痛教育效果等，從而為促進老年慢性疼痛患者認識轉變、提高患者自我管理能力提供實證依據，對提高慢性疼痛管理效能起到推動作用。