重癥患者鎮(zhèn)靜評估工具及實施策略的研究進展

白聯(lián)締，張偉英，周 瑩，張月瑜

（同濟大學附屬東方醫(yī)院，上海 200135）

鎮(zhèn)靜治療是重癥監(jiān)護治療的重要組成部分，是指應用藥物手段減輕或解除患者的疼痛、焦慮及躁動。通過鎮(zhèn)靜治療可增加患者與呼吸機的同步性和舒適感，更能保護腦損傷患者的腦組織［1］。鎮(zhèn)靜劑會抑制人體代謝、降低血液動力學反應、減少氧氣消耗和減少自主神經亢進。因此，適當鎮(zhèn)靜對促進患者呼吸支持和保證患者安全是非常重要的。2018 年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會適度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛指南特別強調要進行適度鎮(zhèn)靜［2］。如鎮(zhèn)靜過深，可能會導致患者喪失中樞調節(jié)功能，加重多器官功能障礙，甚至出現(xiàn)循環(huán)、呼吸抑制而導致死亡［3］。有研究顯示，深度鎮(zhèn)靜患者的死亡率為21.1%，其急性腦功能障礙（譫妄和昏迷）的發(fā)生率為68.4%［4］。如鎮(zhèn)靜過淺或鎮(zhèn)靜不足，則達不到理想的鎮(zhèn)靜效果，患者會出現(xiàn)煩躁、牽拉導管等不配合治療的情況［5］。適度鎮(zhèn)靜可提高患者人工氣道的耐受性，減少人機對抗，促進機體多器官功能的恢復［6-7］。醫(yī)護人員在實施鎮(zhèn)靜前應全面評估并掌握適度鎮(zhèn)靜原則，預防鎮(zhèn)靜藥物引起的不良反應，避免“過度鎮(zhèn)靜”或“鎮(zhèn)靜不足”給患者帶來的不良后果。2018 年中國成人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南中指出，深度鎮(zhèn)靜的患者須每日實施中斷鎮(zhèn)靜，而無須深度鎮(zhèn)靜的患者更須隨時調整鎮(zhèn)靜深度［8］。每日中斷鎮(zhèn)靜可降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率［9］。ICU 護士作為鎮(zhèn)靜治療的直接評估、監(jiān)測者，準確地使用鎮(zhèn)靜評估工具、有效評估患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)、及時調整鎮(zhèn)靜藥物是鎮(zhèn)靜治療的關鍵。目前，如何評估鎮(zhèn)靜程度尚缺乏相關循證依據，且各評估工具的使用方法及適用人群并不一致。選擇簡單、可信、直接、準確的鎮(zhèn)靜評估工具，對于提高重癥患者的鎮(zhèn)靜效果十分必要。本文將從重癥患者鎮(zhèn)靜評估相關工具、基于鎮(zhèn)靜評估的鎮(zhèn)靜實施策略2 方面闡述目前重癥患者鎮(zhèn)靜評估相關的研究進展。

1 重癥患者鎮(zhèn)靜評估相關工具

1.1 主觀性評估工具

1.1.1 Ramsay 鎮(zhèn)靜量表Ramsay 鎮(zhèn)靜量表（Ramsay Sedation Scale，RSS）是最早的鎮(zhèn)靜評分量表，于 1974 年由Ramsay 提出，用于定量評估ICU 患者的鎮(zhèn)靜、反應性和嗜睡程度，是臨床應用較為廣泛的主觀性鎮(zhèn)靜評估量表［10］。該量表操作簡單，共分為 6 級，包括反應清醒狀態(tài)和睡眠狀態(tài)。其中，2~5 級是較為滿意的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，1 級鎮(zhèn)靜過淺，6 級鎮(zhèn)靜過度，3～4 級是最佳鎮(zhèn)靜狀態(tài)。RSS 是根據患者的運動反應進行分級的，不適用于接受神經肌肉阻滯的患者［11］。RSS 缺乏區(qū)分不同層次的具體描述，不能明確區(qū)分鎮(zhèn)靜程度的級別，不能有效地評估過度鎮(zhèn)靜、躁動和癱瘓患者，故限制了其臨床應用。

1.1.2 鎮(zhèn)靜-興奮量表鎮(zhèn)靜-興奮量表（Sedation-Agitation Scle，SAS) 是根據患者的意識和躁動程度進行評分的［12］。量表包含 7 個條目，從“無反應”到“危險性躁動”依次計為1～7 分，分值越高表示患者的躁動程度越大。此量表適用于ICU 機械通氣患者的鎮(zhèn)靜評估，尤其是手術麻醉藥停止后蘇醒期患者的躁動狀態(tài)評估，一般認為＞5 分為蘇醒期躁動，＜3 分為殘余鎮(zhèn)靜，2 分或1 分為深度鎮(zhèn)靜。與RSS 相比，SAS 對患者的狀態(tài)分得更細致，克服了煩躁、興奮等患者意識障礙分級不清楚的缺點，更能全面、客觀地評估患者的意識和躁動程度。Ryder 等［13］認為此量表不適用于神經系統(tǒng)損傷、偏癱的患者。此量表優(yōu)點是分級更細致，可準確判斷的躁動和鎮(zhèn)靜狀態(tài)，缺點是語言評估內容少，主要是通過觀察患者的行為反應判斷鎮(zhèn)靜深度，具有一定局限性。

1.1.3 躁動-鎮(zhèn)靜量表躁動-鎮(zhèn)靜量表（Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS）是 2002 年由 Sessler 等［14］首次提出，主要用來評估神經外科、心臟監(jiān)護病房患者的意識和躁動行為程度。該量表共分為10 級，按照“昏迷、重度鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜、輕度鎮(zhèn)靜、昏昏欲睡、清醒平靜、不安焦慮、躁動焦慮、非常躁動、有攻擊性”依次記為 -5～+4 分。該量表需進行3 個評估階段：首先觀察患者的狀態(tài)是鎮(zhèn)靜（0 分）、焦慮還是躁動狀態(tài)（1～4 分）；然后評估患者的反應情況，如無反應，呼叫患者名字，與評估者對視（-4～-3 分）；最后判斷患者對刺激的反應（-5～-4 分）?？偡?5～-3 分為深度鎮(zhèn)靜。此量表根據患者的運動反應能力進行分級，將語言與身體刺激區(qū)分開，細化了鎮(zhèn)靜程度，減少了評估的偏差，可以準確評估患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，也適用于12 個月以下和發(fā)育遲緩的患兒［15］。RASS 已被廣泛應用于各醫(yī)院重癥患者的鎮(zhèn)靜評估中。瑞典所有的ICU 都使用鎮(zhèn)靜評估量表，其中 88%使用 RASS［16］；61.4%的西班牙 ICU 患者進行鎮(zhèn)靜評估，最常用的量表也是 RASS［17］。但該量表是依靠患者對聲音和視覺刺激的反應進行評估的，如果患者本身存在視覺和聽力障礙等神經系統(tǒng)疾病，則會影響結果的準確性［18］。對敗血癥、呼吸窘迫、神經系統(tǒng)功能障礙以及沒有使用鎮(zhèn)靜劑的患者，RASS 不能準確評估其鎮(zhèn)靜程度［19-20］。但是當不能準確判斷患者意識時，RASS 是一個很有價值的預測鎮(zhèn)靜風險的工具［21］。在有關 RSS 和RASS、SAS 3 個量表的比較評價研究中，RSS 與其他2 個量表都有較高的相關性，具有良好的信效度，RASS 優(yōu)于 RSS 量表的內部一致性水平［22-23］。

1.1.4 重癥監(jiān)護環(huán)境優(yōu)化量表重癥監(jiān)護環(huán)境優(yōu)化量表（Adaptation To Intensive Care Environment Scale,ATICE ）是于2003 年編制的，包括意識和耐受2 個分量表，共 5 個維度［24］。意識分量表包括清醒狀態(tài)、理解能力2 個維度；耐受分量表包括鎮(zhèn)靜狀態(tài)、人機順應性和臉部放松狀態(tài)3 個維度。除了理解能力和人機順應性維度的條目計1 分外，其他維度從0 開始計分，最高分為5 分。此量表結合了鎮(zhèn)靜后清醒狀態(tài)和鎮(zhèn)靜中呼吸機耐受情況的評估，針對使用呼吸機的患者信度較高，但對于鎮(zhèn)靜中語言、視覺等刺激的評估尚不足。

1.1.5 自主活動評價量表自主活動評價量表（Motor Activity Assessment Scale, MAAS）是由 SAS 演化而來的，主要評估患者對刺激行為（疼痛）的反應［25］。量表包括7 項指標：無反應、僅惡性刺激有反應、觸摸或叫姓名有反應、安靜配合、躁動但能配合、躁動和危險躁動，依次計為1～7 分，但是4 和5 分判斷時容易混淆。此量表主要適用于清醒患者，監(jiān)測患者的覺醒興奮水平和行為情況，但是容易受到情緒精神壓力的影響，與譫妄、精神障礙患者容易混淆［26］。目前此量表臨床應用少，可能是因為評估項目多、評估較繁瑣而限制了其臨床應用。

1.1.6 舒適評估量表舒適評估量表早期用于評估機械通氣患兒的舒適度或應激情況，是兒科監(jiān)護室應用最廣泛的鎮(zhèn)靜評估方法［27］。該量表包括6 項行為指標：反應是否機敏、平靜或是躁動、呼吸情況、軀體活動情況、肌肉緊張度、面部表情和2 項生理指標（血壓和心率）。每個指標賦值 1～5 分，根據總分共分為 3 級，其中8～16 分為深度鎮(zhèn)靜，17～26 分為輕度鎮(zhèn)靜，27～40 分為鎮(zhèn)靜不足。該量表可用于臨床兒童急性疼痛及鎮(zhèn)靜狀態(tài)的評估。劉佐嘉等［28］將舒適評估量表與其他幾種量表比較后發(fā)現(xiàn)，舒適評估量表操作較為簡單，對鎮(zhèn)靜不足、鎮(zhèn)靜過深的評估均具有較高的準確性，但更多應用于兒童。Saelim 等［29］使用舒適評估量表評估的鎮(zhèn)靜方案后，有效縮短了兒童的機械通氣持續(xù)時間。因評分項目繁瑣、耗時較長，且不適用于癱瘓、植物狀態(tài)和深度鎮(zhèn)靜的患者，故限制了其在臨床中的應用。

1.1.7 護士鎮(zhèn)靜交流評分量表護士鎮(zhèn)靜交流評分表（Nursing Instrument for the Communication of Sedation，NICS）是基于RASS 改良的，經信效度檢驗，是有效、可靠的鎮(zhèn)靜評估他評量表，適用于ICU 持續(xù)鎮(zhèn)靜患者的鎮(zhèn)靜深度評估［30］。NICS 評分共分為 7 級，分值為-3 分～+3 分；0 分是患者處于非常安靜、合作狀態(tài)；-1 分和1 分是接近最好，可以觀察和等待；-2 分和2 分是患者過度鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)靜不足，需嚴密觀察，此狀態(tài)不構成威脅；-3 分和3 分需要立即關注，是不安全的，屬于嚴重躁動或無反應。劉靜等［31］對NICS 進行信效度檢驗后發(fā)現(xiàn)，NICS 與 RSS、SAS、RASS 評分相關性較高，信效度較高，評估過程耗時短，能有效地連續(xù)監(jiān)測患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。此方法評估直接、簡單，更易于溝通，對于多元文化的ICU 患者更容易區(qū)分鎮(zhèn)靜和躁動狀態(tài)，是一種受護士歡迎的評分方法。目前臨床采用NICS 對重癥患者進行鎮(zhèn)靜評估研究報道較少，可能與醫(yī)護人員對此評價量表不熟悉有關。

1.1.8 其他工具除了上述量表外，還有舒適行為量表 （Comfort Behavior Scale,CBS）［32］、鎮(zhèn) 靜 行 為 量 表(State Behavior Scale,SBS)［33］等應用于小于 18 歲的患者，因評估耗時長、年齡限制等原因臨床應用較少。

1.2 客觀性評估工具

1.2.1 腦電雙頻指數 （bispectral index，BIS）BIS 是通過分析腦電信號的頻率、波幅后轉化成數值，是一個量化指標，最早用于監(jiān)測患者的鎮(zhèn)靜深度［34］。BIS 可以實時監(jiān)測患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，直觀反映出患者的大腦意識水平。根據數值及時發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)靜變化從而調整用藥，是重癥監(jiān)護室最常用的一種鎮(zhèn)靜客觀評估工具。BIS 范圍為 0～100，0 表示無腦電活動，100 表示清醒狀態(tài)，65～85 為睡眠狀態(tài)，40～65 為全麻狀態(tài)，＜40 為大腦皮層處于抑制狀態(tài)。BIS 分值越大，表示患者越清醒態(tài)。通過BIS 監(jiān)測可以有效鑒別輕、中、重度鎮(zhèn)靜的敏感性和特異性。BIS 操作簡單、方便快速，評估具有時效性，但是BIS 值易受到儀器設備和病情的影響，如心臟起搏器、內鏡等。BIS 只反應鎮(zhèn)靜過程或恢復期鎮(zhèn)靜深度，不能區(qū)分是自然睡眠還是藥物誘導的睡眠狀態(tài)，在深睡眠時容易誤判為鎮(zhèn)靜過度［35］?？陀^工具的值是自動的、連續(xù)的，主觀量表需要人為干預，是間斷性的。在需要深度鎮(zhèn)靜的患者中，主觀量表有其局限性，故而可結合BIS 進行評估。有研究顯示，患者在院內轉運時，BIS 是監(jiān)測鎮(zhèn)靜水平不足的敏感方法［36］。BIS 與 RASS、RSS 均具有相關性，在主觀評估工具不可行時，BIS 可作為評估鎮(zhèn)靜的輔助性和替代性方法，特別是對于易發(fā)生鎮(zhèn)靜或過度鎮(zhèn)靜的高危患者［37］。

1.2.2 中潛聽覺誘發(fā)電位中潛聽覺誘發(fā)電位（midlatency auditory evoked potentials，MLAEPs）是通過頭顱皮膚電極評估聽覺波形，經過耳機反復嘀嗒聲刺激聽覺來判斷鎮(zhèn)靜程度的［38］。MLAEPs 的數值直接反應了鎮(zhèn)靜深度，60～100 為清醒，40～60 為輕度鎮(zhèn)靜，30～40為輕度麻醉，15～30 為深度麻醉，＜15 為重度麻醉。MLAEPs 可以持續(xù)監(jiān)測，也可以間斷監(jiān)測，信號不容易干擾心電圖及BIS 設備，可同時使用監(jiān)護設備，但是起搏器、降溫毯會影響其信號發(fā)出。MLAEPs 可持續(xù)監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度，及時發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)靜深度變化，有利于及時調整用藥；但是不適用于聽覺有障礙的患者和植物人。

1.3 主觀性、客觀性評估工具比較分析對于選擇何種鎮(zhèn)靜監(jiān)測手段、采用何種評估工具評估鎮(zhèn)靜效果，目前仍沒有統(tǒng)一的標準。2019 年中國鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療指南指出，RASS 和 SAS 是常用的、可靠的鎮(zhèn)靜評估工具［39］。1 項全球鎮(zhèn)靜調查顯示，使用最多的鎮(zhèn)靜評估工具是RASS 和 SAS，其次是重癥監(jiān)護環(huán)境優(yōu)化量表［40］。主觀評估工具易受評估者的主觀感受影響，在鎮(zhèn)靜較淺時主觀評價重復性更好； 在鎮(zhèn)靜較深或給予肌肉松弛劑后不能觀察患者動作時，客觀指標有助于判斷患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。歐曉峰等［41］分期探討 BIS 與 SAS 評分的可靠性與可行性，結果顯示，在鎮(zhèn)靜誘導期 SAS 評分優(yōu)于BIS，鎮(zhèn)靜維持期及蘇醒期BIS 優(yōu)于SAS 評分。

2 基于鎮(zhèn)靜評估的鎮(zhèn)靜實施策略

2.1 早期目標導向鎮(zhèn)靜早期目標導向鎮(zhèn)靜（early goal-directed sedation，EGDS）是 由 Shehabi 等［42］于2013 年首次提出的以淺鎮(zhèn)靜為目標導向的一種程序化鎮(zhèn)靜策略。EGDS 主要內容為ICU 患者在機械通氣開始 48 h 內盡早實施，以RASS 評分始終維持在-2～1 分的淺鎮(zhèn)靜為目標。此鎮(zhèn)靜方案目標明確、操作簡單易行，不需要每日中斷鎮(zhèn)靜藥物，是臨床應用較多的方案，在老年、兒童研究領域都有報道，主要涉及腸道功能、睡眠、認知功能等。多項研究顯示，EGDS 可通過動態(tài)評估鎮(zhèn)靜程度，及時調節(jié)藥物劑量，獲得了較好的鎮(zhèn)靜效果，降低了氣管切開率和誤吸發(fā)生率［43-47］。1 項國外研究報道顯示，早期目標導向鎮(zhèn)靜是可行的、安全的，可實現(xiàn)早期輕度鎮(zhèn)靜，減少鎮(zhèn)靜藥物的使用，降低身體約束率，減少意外拔管和譫妄發(fā)生率［47］。早期目標導向鎮(zhèn)靜只要制訂好操作流程、做好培訓教育，不僅不會增加工作量，更能提高鎮(zhèn)靜治療的安全性，管理者可根據患者及醫(yī)院相關情況制訂個性化目標，從而制訂最適合患者的鎮(zhèn)靜管理方法。

2.2 集束化鎮(zhèn)靜策略集束化鎮(zhèn)靜策略包含每日喚醒和呼吸協(xié)調同步（the awakening and breathing coordination, ABC）、譫妄監(jiān)測評估 （delirium monitoring/management，D）和早期活動（early mobility，E）［48］。集束化鎮(zhèn)靜策略的主要流程： 每日早晨遞減鎮(zhèn)靜藥物劑量直至停止所有鎮(zhèn)靜藥物，然后觀察、喚醒患者，并進行溝通，采用RASS 評估患者鎮(zhèn)靜的效果，同期觀察其各項生命體征、鎮(zhèn)靜藥物劑量并記錄，最后由醫(yī)師調整鎮(zhèn)靜藥物劑量。王有連等［49］采用集束化鎮(zhèn)靜策略減少了重癥患者機械通氣時間和住院時間，降低了呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率。但是集束化鎮(zhèn)靜策略需要康復治療、呼吸治療醫(yī)師和護士的團隊合作，因此會加重工作負荷。

2.3 程序化鎮(zhèn)靜程序化鎮(zhèn)靜 （procedural sedation and analgesia, PSA) 是護理人員每日與醫(yī)師共同討論，采用RSS 進行鎮(zhèn)靜評估，根據鎮(zhèn)靜目標設計程序化鎮(zhèn)靜流程圖，然后按照流程圖進行護理及評估，并記錄于鎮(zhèn)靜記錄單，病情變化時及時進行評估和調整［50］。陶然等［51］設計程序化給藥流程圖，使ICU 患者鎮(zhèn)靜程度合適，縮短了住院時間。程序化流程可根據各科室實際情況進行調整，可以更個體化地服務患者，減少護士的工作量，提高患者鎮(zhèn)靜的準確度。目前我國程序化鎮(zhèn)靜還沒有實現(xiàn)標準化，需大樣本研究后以制訂更規(guī)范、更適合大部分ICU 患者的程序化鎮(zhèn)靜方案。由護士主導的程序化鎮(zhèn)靜流程方案更注重人文關懷，重視患者的舒適性，鎮(zhèn)靜效果準確［52-53］。程序化鎮(zhèn)靜可以使醫(yī)師安全有效地實施鎮(zhèn)靜，緩解患者的焦慮，但是需要對醫(yī)護人員做好培訓。日本的1 項多中心前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，程序化鎮(zhèn)靜的安全度很高［54］。

3 小結

目前臨床上沒有一種評估工具能夠完全適應所有患者，重癥患者鎮(zhèn)靜的個體化評估，需要嚴格掌握各評估工具的適用范圍、評估時間、評估頻率等。護理人員在臨床評估時應注意揚長避短，合理利用多種方法進行綜合評估，盡量減少主觀和客觀因素造成的誤差，進而采用基于鎮(zhèn)靜評估的鎮(zhèn)靜實施策略，為患者提供個性化的鎮(zhèn)靜護理。如何取得最佳的鎮(zhèn)靜效果、設計適合我國臨床實際的鎮(zhèn)靜評估工具、實現(xiàn)優(yōu)質的個體化鎮(zhèn)靜護理是接下來重癥護理的研究重點。