杏仁對2型糖尿病患者血糖和心血管危險因素的影響

鄭州市第七人民醫院（450000）李真真 趙正焱

河南省鶴壁煤業有限公司總醫院（458000）趙施竹

2型糖尿病（type 2 diabetes，T2D）是嚴重危害全球人類健康的代謝性疾病，2015年國際糖尿病聯合會（International Diabetes Federation，IDF）估計，T2D患者預計到2040年將翻一番[1]。根據文獻報告，1980～2013年中國成年人糖尿病患病率為6.3%（95%CI：4.6%～8.0%），城市患病率高于農村地區，男性糖尿病患病率略高于女性。1980～2013年，我國成年人糖尿病患病率呈非線性增長。2000年之前的患病率為3.5%（95%CI：2.0%～4.9%），每年增長約0.17%；2000年后的患病率為8.0%（95%CI：6.0%～10.1%），每年增長約0.72%[2]。老年人、男性、城市居民、生活在經濟發達地區的人群、超重和肥胖人群的糖尿病患病率更高。此外，年輕人的糖尿病患病率不斷增加，20～39歲人群的糖尿病患病率由2008年的3.2%增至2013年的5.9%[3]。多個常見疾病，如高甘油三酯血癥、非酒精性脂肪肝、心血管疾病，均與中國人群的糖尿病風險增加相關。一項對印度中部瓦爾達（中部）農村印度青少年的橫截面研究發現，14%的受試者的空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）值受損[4]。治療糖尿病及其并發癥的成本給國家和人民帶來了巨大的經濟負擔。眾所周知，有一些因素在控制糖尿病前期的發病和T2D的進展方面起著一定的作用。由于胰島素抵抗和T2D有遺傳傾向，因此必須改變生活方式，以幫助延緩糖尿病前期的發病，并且有助于更好地管理疾病。營養是健康生活方式的一個重要方面。最近對亞洲人群飲食的營養攝入量進行的一項調查顯示，單不飽和脂肪酸（monounsaturated fatty acid，MUFA）、多不飽和脂肪酸（polyunsaturated fatty acid，PUFA）以及纖維的攝入量較低，而飽和脂肪、反式脂肪酸和碳水化合物的攝入量較高[5]。飲食模式的必要變化應該是將營養食品納入中國文化，并能夠輕松融入日常飲食中。杏仁符合營養食品的需求，它不僅在中國文化上受到信賴，而且因其營養價值較高而易于接受，而且經過臨床證明，它具有必要的健康益處，有助于管理血糖及其疾病表現，這些疾病表現已知會影響心血管和代謝健康[5][6]。因此，本研究旨在觀察T2D患者每天食用杏仁24周對血糖和心血管疾病危險因素的影響。

附表1 兩組的基線變量對比

附表2 兩組干預前后變量變化

1 資料和方法

1.1 研究對象 研究對象為2017年1月～12月河南省鄭州市第七人民醫院內分泌、老年病科確診的T2D患者。入選標準：①年齡25～70歲；②不限性別；③穩定劑量的二甲雙胍用量至少3個月；④糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c) ＜9%；⑤低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-c)≥2.59mmol/L。排除標準：①胰島素治療；②吡咯列酮應用；③β受體阻斷劑或激素應用；④糖尿病病程＞10年；⑤高尿酸水平≥476.00umol/L；⑥急性感染性疾病；⑦腎功能衰竭。對患者進行已知的食物過敏、脂質改變藥物或已知影響血糖或脂質參數的相關因素的篩查。所有患者知情同意，研究得到醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 研究設計 干預前和干預后患者均進行自由生活，入組前對所有患者進行3周的控制飲食和運動指導后，入組后24周內給予杏仁補充膳食。控制飲食和運動指導的3周期間，所有受試者都根據中國飲食指南制定適合個人糖尿病狀況的標準飲食。控制飲食的飲食成分如下：碳水化合物60%，蛋白質15%，脂肪25%。建議受試者在一周內至少步行5天，每次45分鐘，并要求在其在此期間保持相同的身體活動水平。患者分為觀察組和對照組，每組30例，兩組患者的各變量差異無統計學意義，有可比性（附表1）。

1.3 膳食及依從性 在為期24周的治療期間，觀察組患者給予含杏仁膳食，能量占總能量的20%。杏仁飲食的組成成分如下：碳水化合物55%；蛋白質17%；脂肪28%。對照組膳食除不含杏仁外，其他與觀察組相似。

通過依從性情況調查表進行調查，每兩周與受試者通電話，并與受試者同住的配偶或家庭成員進行訪談檢查，確保遵守研究協議。此外，要求受試者在醫院就診時歸還空杏仁包。協議遵守情況100%。

1.4 觀察指標 每個受試者均采用右臂測量血壓。檢測空腹血糖（FBG）和糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c)，總膽固醇（total cholesterol，TC)，甘油三酯（triglycerides，TG），LDL-C，高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)；計算體重指數（BMI）和腰圍-身高比（waist-to-height ratio，WHtR)。測定脂蛋白（a）、高敏C反應蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)。通過用SphygmoCor檢查儀（澳大利亞Atcor Medica）測量頸-股脈沖波速度，對動脈僵硬指數進行非侵入性評估。在入組第一天、控制飲食和運動指導的3周最后一天和杏仁干預期的最后一天進行評估。

1.5 統計學方法 數據記錄在預先設計的案例報告表單上，并在Excel電子表格上進行管理。定量變量以平均值±標準差表示，應用配對t檢驗比較干預前、后的差異。計數變量以頻數和（%）表示，差異比較采用卡方檢驗。使用STATA11.0統計軟件進行數據分析。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究人群 共60例患者完成試驗。其中男性35例，女性25例，平均年齡（45.8±9.3）歲，平均體重（63.6±12.1）kg，腰圍（90.4±9.2）cm，BMI為（28.7±4.5）kg/m2。

2.2 人體測量和血壓 兩組患者的體重和BMI差異無統計學意義，而腰圍(P=0.03)和WHtR(P=0.05)差異有統計學意義（附表2）。血壓在干預前、后兩組間比較差異無統計學意義。

2.3 血糖 兩組患者的FBG水平無顯著變化（附表2），但是，觀察組患者的HbA1c(P=0.04)呈現顯著性改善（附表2）。

2.4 血脂參數 觀察組TC(P=0.002)、TG(P=0.004)、LDL-C(P=0.01)、hs-CRP(P=0.01)顯著改善（附表2），HDL-C無顯著變化，Lp(a)有降低趨勢，但未達到顯著性差異（附表2）。脈波速度稍有改善，但差異無統計學意義(P=0.06)。

3 討論

這項研究表明，每天攝入杏仁占總能量攝入的20%有助于改善T2D的患者的人體測量指標、血糖和脂質參數。有研究表明，在飲食中加入全杏仁可增加蛋白質攝入量、總膳食纖維、MUFA、PUFA、維生素E和鉀，在不增加總能量攝入的情況下可以提高飲食質量[7]。其他杏仁補充膳食研究的證據表明，杏仁可能對受試者的多個心血管代謝健康參數產生很大的影響。在目前的研究中也觀察到了這些多重健康益處。杏仁補充后腰圍和WHtR顯著減少（附表2），并觀察到受試者血糖和脂質參數的改善。

除了可以改善人體測量指標外，這項研究還表明，與對照飲食水平相比，杏仁補充后受試者的HbA1c水平呈現顯著下降。這項研究得出的HbA1c結果與其他堅果干預研究中獲得的結果相似[5][8]，甚至更好。研究發現較高HbA1C與更大的腰圍和更高的血清甘油三酯相關[3][6]。本研究顯示觀察組的HbA1C、腰圍和血清甘油三酯同時顯著下降（附表2），從而提供了支持這種聯系的有力證據。臨床證明，HbA1C水平的任何降低都可大大降低糖尿病并發癥的風險[8]。雖然本研究沒有記錄糖尿病并發癥的發病率，但其他研究已經證明每日攝入一定量杏仁的益處是可以降低并發癥風險。杏仁對餐后葡萄糖調節的好處在許多研究中已經得到一致的結果[5][6]。然而，長期消費帶來益處的研究結果好壞參半。盡管有報告一名58歲臺灣的T2D受試者在4周內每天服用60克杏仁，其禁食葡萄糖顯著減少，但目前的研究未能證明在禁食葡萄糖水平上存在顯著差異。

在一些杏仁攝入量的混合堅果研究中，也觀察到了用于禁食血糖水平的類似結果。盡管報告HbA1c、胰島素抵抗、胰島素敏感性或胰島素水平有顯著改善，但這些研究未能顯示FBG的變化。這些結果表明，長期進行血糖控制，杏仁的作用可能通過在胰島素層面發揮關鍵作用，而不是減少葡萄糖吸收或增加清除。

禁食血脂水平，特別是低密度脂酸-C和TC水平之間的關系，與CHD的風險在文獻中已經很明確。特別是，LDL-C下降1%，CHD風險下降1%～2%。目前的研究結果表明，與對照飲食的攝入量相比，研究對象杏仁補充后TC、LDL-C水平顯著下降。在使用類似杏仁攝入量進行的多項研究中，已觀察到類似結果[6][9]。這也可能表明杏仁的首選作用機制，主要作用于低密度脂蛋白一族。除了改善脂質水平外，受試者在hs-CRP水平方面也明顯改善。亞洲男性的hs-CRP水平較高與較高的空腹胰島素水平相關。本研究中缺乏胰島素方面的檢測，因此難以得出這方面的相關證據，但hs-CRP的顯著減少確實可以說明部分問題。

目前的研究有一些明顯的局限性，特別是缺乏胰島素檢測，其次是相對較短的觀察時間；然而，后者的影響很小，因為在這項研究中獲得的結果與類似的研究相當。然而，不能完全排除在控制和干預飲食中宏量營養素成分的細微差異的影響。可以理解，與對照飲食相比，任何此類調查飲食中宏量營養素成分會略有不同。此外，使用為期3周的運動和膳食指導作為研究前期工作，從而提高了所得結果的可信度。杏仁在胰島素層面中的作用顯然仍然難以捉摸，需要進一步探索。