個案管理聯合規律隨訪在慢性心力衰竭易損期患者院外管理中的應用

廣東省茂名市中醫院（525000）張培瓊

心力衰竭是一組復雜臨床綜合征，是因心臟功能和結構異常變化，致使心室舒張或收縮功能障礙所致，具有多種病因，患者發病后以液體潴留（外周水腫、體循環淤血、肺淤血）、疲乏、呼吸困難等為主要表現[1]。有研究表明，該病癥與惡性腫瘤具有相似的5年生存率，處于易損期的心力衰竭指的是在出院后2～3個月內，急性心力衰竭為再入院或死亡的高發時期[2]。在住院的過程中，心力衰竭患者的治療方案相對完善，但在醫院后缺乏相關個體化治療方案和規律隨訪體系。在臨床醫療護理中，檔案管理是十分重要的系統之一，它能確保患者醫療照護計劃的持續性[3]。因此本文即分析了在院外管理慢性心力衰竭易損期患者中規律隨訪聯合個案管理的應用效果，現闡述如下。

1 資料與方法

1.1 資料 于2019年1月～2019年12月，選取慢性心力衰竭患者60例，根據其就診單雙號分組，單號30例為控制組，雙號30例為試驗組。統計患者資料：試驗組年齡值為40～80（67.2±5.1）歲；男女比例為17∶13；NYHA心功能分級：Ⅲ級17例、Ⅳ級13例；合并慢性疾病：1種6例、2種10例、3種及以上14例。控制組年齡值為40～80（68.5±5.3）歲；男女比例為18∶12；NYHA心功能分級：Ⅲ級18例、Ⅳ級12例；合并慢性疾病：1種7例、2種12例、3種及以上11例。兩組基礎資料比較差異不顯著（P＞0.05），可以進行比較。納入標準[4]：均符合慢性心力衰竭的相關診斷標準；左心室射血分數＜60%；紐約心臟病協會心功能（NYHA）分級Ⅲ～Ⅳ級；均知曉本次試驗并簽訂知情同意書。

附表 兩組對象自我管理評分觀察對比（±s,分）

附表 兩組對象自我管理評分觀察對比（±s,分）

組別 n 癥狀管理 心理社會管理 飲食管理 藥物管理試驗組 30 21.3±2.8 14.2±2.6 10.4±1.5 17.6±3.8控制組 30 15.6±3.6 10.1±3.4 7.7±2.5 13.9±2.5 t 4.3104 3.5124 2.8569 4.2011 P 0.000 0.004 0.025 0.001

1.2 方法 控制組應用常規院內、院外管理，包括住院護理和出院宣教，即出院1周、1個月行電話隨訪，叮囑門診隨訪，出院3個月提供面對面專訪，以對相關資料進行收集。基于此試驗組應用規律隨訪聯合個案管理，具體為：①建立團隊：有患者及其家庭成員、臨床藥師、責任醫師、營養師、個案專科護士等共同組建心內科個案管理小組。通過循證護理由設計者根據隨訪相關知識和個案管理內容對組內成員集中培訓，促使每位成員對治療和護理的目標加以明確，提升個案管理認知水平。②住院護理管理：首先對患者建立檔案管理，由個案管理成員對患者基礎資料進行收集，了解飲食結構、生活方式、常用藥物、基礎疾病、臨床癥狀等信息。同時根據患者實際情況提供針對性、個性化健康指導；將自我監測心力衰竭的方法，利用通俗易懂的宣傳冊告知患者。③制定專訪計劃：由個案管理專科護士根據患者個人檔案中的相關信息，提供出院后的隨訪和健康指導。主要內容為：電話隨訪于出院后1周對患者實施，面對面專訪于出院后2周、1個月、2個月、3個月時進行，對患者自我管理情況予以詳細了解，主要包括發生心血管不良事件情況、心理社會、癥狀、飲食、藥物等管理，與患者及其家屬之間利用手機移動平臺和電話隨時保持聯系，并幫助其及時解決存在的問題。最后結合患者的實際檢查結果對藥物治療進行及時調整，同時由營養師根據患者的營養狀況介入治療，隨訪3個月。

1.3 觀察指標 比較兩組對象干預前后心率水平、心理評分（通過Zung制定的抑郁/焦慮自評量表[5]進行評估，各項分值越低越好）等變化、自我管理評分（通過心力衰竭自我管理量表[6]評估，包括癥狀、心理和社會、飲食、藥物等管理，共4個維度20個條目，分值越高越好）及總滿意率（對患者發放自制問卷做出調查和評估，分為不滿意、滿意、一般等）。

1.4 統計學分析 利用SPSS22.0軟件對研究數據進行統計。以[n(%)]描述百分比資料，行卡方檢驗；以（均數±標準差）描述計量資料，行t檢驗。當P＜0.05時，說明存在較高的檢驗價值。

2 結果

2.1 兩組心率水平變化對比 兩組對象干預后發現試驗組心率（69.2±10.3）次/min明顯優于控制組（84.6±18.8）次/min，有統計學價值（P＜0.05）。

2.2 兩組心理評分變化對比 兩組對象干預后，試驗組的SDS評分（34.5±2.2）、SAS評分（35.2±2.1）均明顯優于控制組的（45.8±2.6）、（44.6±2.3），差異顯著（P＜0.05）。

2.3 兩組自我管理評分觀察對比 兩組對象各維度自我管理評分對比發現試驗組均明顯優于控制組，有統計學價值（P＜0.05）。見附表。

2.4 兩組對象總滿意率觀察對比 兩組對象對比發現試驗組總滿意率96.67%（29/30）均明顯優于控制組80.0%（24/30），有統計學價值（P＜0.05）。

3 討論

對于易損期慢性心力衰竭患者而言，其管理的重點在于對高危人群進行有效識別，以便于積極干預和密切隨訪。自我管理注重利用規范的定期隨訪、心理疏導、健康教育、營養指導、運動康復指導、用藥指導等，對患者自我管理能力加以培養，以降低其再入院率，改善患者自我管理行為。個案管理指的是根據患者病歷檔案提供精細化管理，具有一對一的特征，可早期干預高危因素和高危人群，可提升患者自我管理能力，培養相關習慣，從而提升其依從性。通過對易損期慢性心力衰竭患者實施規律隨訪和個案管理，則可明顯提升患者的自我管理水平，有利于改善患者病情，提升其生存質量。此外，此種管理模式還能遵循指南對患者提供合理的藥物治療，可幫助患者有效控制心率水平，并有效消除各種負性情緒，以促使患者對管理工作達到較高的滿意率，進而改善其預后轉歸。本文的研究中，兩組對象干預后心率水平、SDS、SAS等評分、各維度自我管理評分、總滿意率對比發現試驗組均明顯優于控制組，有統計學價值（P＜0.05）。這表明在院外管理慢性心力衰竭易損期患者中規律隨訪聯合個案管理的療效十分理想。可見，在院外管理慢性心力衰竭易損期患者中規律隨訪聯合個案管理的應用具有顯著優勢和價值。

綜上所述，在院外管理慢性心力衰竭易損期患者中規律隨訪聯合個案管理的應用效果顯著，即可改善患者心率和負性心理，且可提升患者自我管理能力，患者普遍滿意度較高，值得推廣研究。